Herniensonografie. Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher Hausärztetage

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Dorothea Hummel
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1 Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher Hausärztetage Herniensonografie Warum ist diese in den Händen der Chirurgen im LUKS Wolhusen? Dr. med. B. Herrmann OÄ Chirurgie FMH und Sportmedizin SGSM Wolhusen,

2 Hernienanatomie Aufbau einer Hernie: Bruchpforte Bruchsack (Peritoneum) Bruchinhalt 3

3 Formen der Hernien 1. Bauchwandhernie: Umbilikalhernie Epigastrische Hernie Raritäten 2. Inguinalhernie: Indirekt/lateral Direkt/medial Femoralhernie 3. Intraabdominale Hernien: Hiatushernie Innere Hernie 4. Postoperative Hernien: Narbenhernie Trokarhernie Parastomale Hernie 4

4 Anatomie der Bauchwand 5

5 Bauchwand im Ultraschall Oberflächlich gelegen Linearer Schallkopf Cutis Subcutis Faszie Muskulatur präperitoneales Fettgewebe Peritoneum Darm 6

6 Bauchwandhernien Epigastrische Hernie Umbilikalhernie Raritäten: Spieghel - Hernie Hernia lumbalis Hernia obturatoria Hernia ischiadica Hernia perinealis 7

7 Raritäten 8

8 Epigastrische Hernie meistens schmale Bruchpforten gute Bedingungen zum Schallen nicht reponibel Inhalt: meistens präperitoneales Fettgewebe 9

9 Umbilikalhernie Variable Bruchpforte meistens mit Anteilen des Omentum majus/dünndarm mit unterschiedlichen operativen Verfahren meistens auch nicht vollständig reponibel und somit gut sonografisch darstellbar 10

10 Umbilikalhernie auch bei der Sonografie benötigen wir die 2. Ebene (Längsschnitt) Besseres Vorstellungsvermögen bzgl. dem Durchmesser 11

11 Intermittierend inkarzerierte oder Inkarzerierte Umbilikalhernien häufig zeigt sich eine Flüssigkeitsansammlung im Bruchsack sonografisch glatt begrenzt ggf. Doppler auf das Gewebe legen und Durchblutung testen 12

Operationsverfahren offen - laparoskopisch warum Präferenz offen Netz liegt im präperitonealen Raum kleiner Schnitt (kleine Hände) kleines Netz

12 Operationsverfahren offen - laparoskopisch warum Präferenz offen Netz liegt im präperitonealen Raum kleiner Schnitt (kleine Hände) kleines Netz meist keine Fixation nötig wie bei TEPP Cave: Netzrandbruch -> Hernie durch Schwangerschaft, Familienplanung nicht abgeschlossen -> grosse Gefahr 13

13 Inguinalhernie 1. Indirekte oder laterale Inguinalhernie 2. Direkte oder mediale Inguinalhernie 3. Femoralhernie 14

14 Anatomie des Leistenkanals von innen nach aussen: Peritoenum Anulus inguinalis profunda Fascia transversalis M. obliquus internus abdominis M. obliquus externus abdominis/ Aponeurose Anulus inguinalis superficialis Subcutis Cutis 15

15 Indirekte oder laterale Inguinalhernie Leitstruktur: A./V. femoralis A./V. epigastrica inferior Samenstrangstrukturen/Ligamentum teres uteri Symphyse 16

16 Direkte oder mediale Inguinalhernie medial der epigastrischen Gefässe gelegen je mehr Erfahrung desto mehr kann man präoperativ bereits den Hernientyp festlegen Vorteil: Auswahl des Operationsverfahren 17

17 Femoralhernie nicht sichtbar im Leistenkanal muss explizit gesucht werden Vorteil bei den endoskopischen Verfahren oft inkarzeriert und sehr schmerzhaft schwierige Diagnose klinisch und sonografisch Leitstruktur: V. femoralis medial der Vene Gewebeplus Cave: pathologische Lymphknoten

18 Schallkopfpositionierung 1. Ebene: entlang/parallel des Leistenkanals 2. Ebene: 90 gedreht Aufsuchen der Leitstrukturen 19

19 Leistenkanal mit klar abgrenzbaren Samenstrang

21 Indirekte Inguinalhernie Bruchpforte = Aufweitung des Anulus inguinalis profundus 22

22 Woher weiss man welche Inguinalhernie vorliegt Aufsuchen der epigastrischen Gefässe -> lateral = indirekt -> medial = direkt 23

24 Inguinaler Schall bei schlanken/normalen Personen lohnt sich immer ein Blick auf die Hüfte gut einsehbar Gelenkserguss/Bursitiden schnell sichtbar Arthrose gut erkennbar 25

25 Rarität Idee? Grosse Inguinoscrotalhernie mit Harnblase im Leistenkanal deutlich chronisch verdickte Blasenwand 26

27 Operative Versorgung der Inguinalhernie offen (Lichtenstein, Shouldice) endoskopisch (TEPP/TAPP) Probleme: - grosse mediale Hernie - Voroperationen - Frauen - präoperativ nicht eindeutige Situation 28

28 Im Vergleich Netztechniken Inguinalhernienrepair nach Lichtenstein Inguinalhernienrepair mittels TEPP (Totale Extraperitoneale Präperitoneale Plastik) Voll-/Teilnarkose sogar Lokalanästhesie KEIN Blasenkatheter bessere Kontrolle der Hämostase grosser Schnitt Netzfixation langstreckig nötig (mehr Fadenmaterial) höhere Rate an Nervenirritationen Nur in Vollnarkose Blasenkatheter für die Operation Komplikationsrate insgesamt geringer aber mit schwerwiegenderen Komplikationen (Blasenruptur, Blutung, Darmverletzung) 3 kleine Schnitte nur bei grossen medialen Hernien Netzfixation geringere Rate der Nervenirritationen

29 Leitstrukturen: Epigastrische Gefässe Samenstrang/Lig. teres uteri Peritonealer Rand/Bruchsack 30

30 Problemzonen der Hernienversorgung inguinal: Triangle of Pain Triangle of Doom 31

31 Intraoperativer Befund bei TEPP 32

33 Wichtigster Unterschied zur TAPP TransAbdominale Präperitoneale Plastik in der Schweiz wurde TEPP entwickelt -> Präferenz vorhanden Eigene Meinung: keine Naht des Peritoneums nötig somit weniger Fremdmaterial Abzuwarten: Komplikationen der Darmverletzung bei TEPP geringer?

34 Patient mit Harnblase im Leistenkanal Welches Operationsverfahren würden Sie wählen? offen Netzverstärkt

35 Warum ist die Herniensonografie in den Händen der Chirurgen im LUKS Wolhusen? Die Chirurgen bewegen sich ständig in diesen anatomischen Räumen. Die Chirurgen sind gewohnt von 3D auf 2D umzuschalten. Die Chirurgen können eine bessere Auswahl der richtigen Operationstechnik machen. Die Chirurgen können den Patienten den Befund zeigen und somit die Operation besser erklären. Die Chirurgen machen es sehr gerne zumindest vereinzelt.

36 Take Home Massage Epigastrische Hernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds. Umbilikalhernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds., Nabel Inguinalhernien: Leitstrukturen: A./V. epigastrica inferior, Samenstrangstrukturen Die Bauchwandhernien sind sehr einfach zum Schallen Die Inguinalhernien sind schwieriger zum Schallen und benötigen einige Übung Die kleinen Narbenhernien sind ebenfalls einfach zum Schallen, manchmal schwierig DD Narbe Die grossen Narbenhernien sind einfach zum Schallen benötigen aber immer ein CT zur genauen Operationsplanung Operationsindikation: SCHMERZEN

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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