Ruhr-Universität Bochum PD Dr. K.-H. Bauer Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Dortmund Abt. Chirurgische Klinik

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1 Ruhr-Universität Bochum PD Dr. K.-H. Bauer Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Dortmund Abt. Chirurgische Klinik Fertilitätsuntersuchungen nach endoskopisch eingebrachten Polypropylenenetzen zur Leistenhernienversorgung (TEP-BLV) Inaugural Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr - Universität Bochum vorgelegt von Björn Oliver Schmitz aus Dortmund 2009

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. K.-H. Bauer Koreferent: Prof. Dr. med. W. Uhl Tag der mündlichen Prüfung:

3 für meine Eltern

4 - 1 - Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Anatomie der Leistenregion Klassifikation und Pathogenese der Leistenhernie Klassifikation Pathogenese Geschichtlicher Hintergrund der Leistenhernienchirurgie Aktueller Stand der Leistenhernienchirurgie Operationsverfahren Offen-chirurgische Nahtverfahren Offen-chirurgische spannungsfreie Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage Minimal-invasive Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage Kunststoffnetze Meshes Zielsetzung der Studie Patienten und Methoden Studiendesign Patientenkollektiv, Ein- und Ausschlußkriterien Operationsmethode Perioperatives Management Operation Hernienklassifikation Verwendete Netze und Eigenschaften Methodik der Untersuchung/Untersuchungsparameter Anamnese und Patientenuntersuchung Hodenvolumen Strömungsgeschwindigkeit der A. testikularis Ejakulat: Volumen und Spermienanzahl/ml Blutplasmakonzentration der Sexualhormone Statistik Ergebnisse Deskriptive Statistik Patientenkollektiv Alter, Krankenhausverweildauer und Hernienklassifikation Komplikationen Hodenvolumen Retrospektive Gruppe Prospektive Gruppe Strömungsgeschwindigkeit der A. testikularis Retrospektive Gruppe Prospektive Gruppe Ejakulat: Volumen und Spermienanzahl/ml Retrospektive Gruppe Prospektive Gruppe Blutplasmakonzentration der Sexualhormone Retrospektive Gruppe Prospektive Gruppe Analytische Statistik... 62

5 3.2.1 Hodenvolumen Strömungsgeschwindigkeit der A. testikularis Ejakulat: Volumen und Spermienanzahl/ml Blutplasmakonzentration der Sexualhormone Diskussion Patientenkollektiv Patientenalter und Hernientyp Krankenhausverweildauer Hodenvolumen und -durchblutung Ejakulat: Volumen und Spermienanzahl/ml Blutplasmakonzentration der Sexualhormone Operationsmethoden und Meshes Endoskopische und offene Netzverfahren Komplikationen Rezidive und Präparationstechnik bei der TEP Zusammenfassung Literaturverzeichnis

6 - 3 - Abkürzungsverzeichnis A. Arteria Abb. Abbildung ASA American Society of Anesthesiologists BLV Bruchlückenverschluß bds. beidseits bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise ca. circa CDRH Center for devices and radiological health DRG diagnosis related groups FDA Food and Drug Administration FSH Follikel-Stimulierendes Hormon Ggf. gegebenenfalls GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon i.b. im Bereich LH Luteinisierendes Hormon m / s Meter / Sekunde min Minuten M. Musculus N. Nervus n. Chr. nach Christus o.g. oben genannt OP Operation R. Ramus S. Seite SGB Sozialgesetzbuch sog. sogenannt STA Standardabweichung TEP Total Extraperitoneale Patch Plastik TAPP Transabdominale Präperitoneale Patch Plastik u.a. unter anderem US United States V. Vena

7 - 4 - v. Chr. vor Christus vgl. vergleiche WHO World Health Organization z.b. zum Beispiel z.t. zum Teil z. Zt. zurzeit

8 5 1 Einleitung 1.1 Anatomie der Leistenregion Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) liegt in der Regio inguinalis und wird durch Strukturen der Bauchwand begrenzt. Sein Inhalt besteht aus dem Funiculus spermaticus beim Mann bzw. dem Lig. teres uteri bei der Frau. Er ist ungefähr 4-6 cm lang und durchsetzt oberhalb des Lig. inguinale die vordere Bauchwand schräg von dorsal-lateralkranial nach ventral-medial-kaudal. Mit dem inneren Leistenring (Anulus inguinalis profundus) beginnt er intraabdominell und setzt sich nach außen über den äußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) fort. Hauptbegrenzungen sind im Wesentlichen folgende vier Strukturen: -ventral: die breite Aponeurose des M. obliquus externus abdominis, bestehend aus einem lateralen und einem medialen Schenkel, dem Crus laterale und Crus mediale. -dorsal: die Fascia transversalis. -cranial: der M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis. -caudal: das Leistenband. Bei der operativen Versorgung der Leistenhernie ist insbesondere die Region um den Anulus inguinalis profundus von Bedeutung, so dass aufgrund der Wichtigkeit hier die spezifischen anatomischen Strukturen näher beschrieben werden: Der Funiculus spermaticus mit dem Ductus deferens (bei der Frau mit dem Lig. teres uteri), den Vasa testicularia, dem N. ilioinguinalis und dem Ramus genitalis des N. genitofemoralis tritt zunächst durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal und gelangt durch den äußeren Leistenring nach außen. Am inneren Leistenring bildet die Fascia transversalis, eine Bindegewebsschicht von unterschiedlicher Ausbreitungsdicke, zusammen mit den Fasern des M. transversus abdominis bzw. dem M. obliquus internus abdominis eine halb-offene, schlingenartige Verdichtung, die sog. Henle-Schlinge. Als Fascia spermatica interna setzt sich die Transversalfascie auf den Funiculus spermaticus fort. Im Weiteren bildet sie die dorsal aufliegende Schicht des M. transversus abdominis und setzt sich als abdominelle Oberfläche des gesamten Bauchraums weiter fort (Fascia pelvis parietalis, Fascia superior diaphragmatis pelvis, Fascia iliopsoas). Dieser Fascia spermatica interna liegen die M.cremaster-Fasern auf, deren Ausläufer den Hoden umgreifen. Vom paarig angelegten Nebenhoden (dem Hoden auf dem oberen Pol aufsitzend) zieht der ca cm lange Samenleiter (Ductus deferens) durch den Leistenkanal in das kleine Becken und mündet in die Urethra.

9 6 Die Gefäßversorgung des Hodens erfolgt über die A. und V. testikularis (vgl. Abb. 1). Eine schematische Übersicht über den Inhalt und den Aufbau des Leistenkanals zeigt Abb. 1. Abbildung 1: Schematische Darstellung des Leistenkanals und seines Inhalts [110]. Der im Samenstrang verlaufenden N. ilioinguinalis innerviert sensibel beim Mann das Skrotum und die Peniswurzel und bei der Frau die Schamlippen. Motorische Anteile ziehen zur Bauchmuskulatur. Der ebenfalls durch den Leistenkanal ziehende R. genitalis (aus dem N. genitofemoralis) innerviert sensibel die Skrotalhaut bzw. die Schamlippen und die Innenseite des Oberschenkels. Motorisch wird der M. cremaster versorgt [74, 75, 76, 82, 91, 108, 121]. Eine schematische Darstellung der Innervation in der Leistengegend zeigt Abb. 2.

10 7 Abbildung 2: Nerven der Leistenregion und Umgebung mit dazugehörigen Innervationsgebieten [76]. Nerv (Kleinbuchstabe) mit Innervationsgebiet (Zahl). a = N. iliohypogastricus innerviert Gebiet 3 und 4 b = N. ilioinguinalis innerviert Gebiet 4 teilw. 6 c = N. cutaneus femoris lat. innerviert Gebiet 8 d = N. genitofemoralis innerviert Gebiet 5 teilw. 6 e = N. femoralis innerviert Gebiet 7 f = N. obturatorius innerviert Gebiet 9 Während einer endoskopischen Leistenbruchoperation sind im präperitonealem Raum insbesondere zwei Regionen von Bedeutung: Das "Schmerzdreieck" (Triangel of pain [6]) wird kranial vom Tractus iliopubicus begrenzt und liegt lateral der Vasa testicularia. Es enthält die beiden Äste des N. genitofemoralis, den N. cutaneus femoris lateralis und den N. femoralis. Eine Verletzung dieser Nerven kann zu Gefühlsstörungen, Dysästhesien, und Schmerzsymptomen führen. Das "Dreieck der Verdammnis" (Triangel of Doom [140]) wird medial vom Ductus deferens und lateral von der A. testicularis begrenzt. In der Mitte des Dreiecks verlaufen A. und V. iliaca externa. Eine Verletzung dieser Gefäße kann zu Blutungen führen, die oft nur schwer zu stillen sind. Ebenso problematisch ist eine Verletzung der Corona mortis in diesem Bereich. Als Corona mortis wird eine kräftig ausgebildete Anastomose zwischen dem R. obturatorius des R. pubicus (der A. epigastrica inferior) und dem R. pubicus der A. obturatoria bezeichnet, da Verletzungen dieses Gefäßsystems früher oft tödlich verliefen (vgl. Abb. 2 und Abb. 3).

11 8 Abbildung 3: Anatomie des Leistenkanals aus endoskopischer Sicht [82, 89]. 1.Vasa epistrica 8. Fascia transversalis 15. Ductus deferens 2. Henle-Schleife 9. Tractus iliopubicus 16.M.rectus abdominis 3. Plica umbilicalis med 10. N. cutaneus femoralis lat. a. Hernia supravesicalis 4. Corona mortis 11. Vasa testicularia b. Hernia medialis 5. Lig. Cooperi 12. N. femoralis c. Hernia lateralis 6. R. obturatorius 13. N. genitofemoralis blau: Triangle of Doom 7. N. obturatorius 14. Vasa iliaca rot: Triangle of Pain

12 9 Abbildung 4: Darstellung des Triangel of doom" [140] (A) und "Triangle of pain" [6] (B) modifiziert nach [6]. Eine Verletzung dieser Strukturen kann zu schweren Blutungen bzw. Schmerzsyndromen führen. 1.2 Klassifikation und Pathogenese der Leistenhernie Klassifikation Als Hernie definiert man die Ausstülpung des parietalen Bauchfells (Bruchsack) durch eine Lücke im Bereich der Bauchwand oder des Beckens. Durch diese vorgegebene muskuloaponeurotische Lücke tritt der Bruchsack mit Bruchinhalt aus. Prinzipiell kann der Bruchsack nahezu alle Baucheingeweide enthalten, am häufigsten jedoch Omentum majus oder Dünndarm [9] (vgl. Abb.5). Tritt diese Hernie im Bereich des Beckens auf, so spricht man von einer Leistenhernie.

13 10 Abbildung 5: Bauchwandhernie, bestehend aus Bruchsack und Bruchinhalt (Dünndarm). Wegweisend zur Diagnosestellung kommt neben der Inspektion insbesondere die Palpation zum Einsatz. Häufig ist die Vorwölbung zu sehen oder erscheint im Pressversuch. Ansonsten ist die Hernie meist eindeutig zu tasten oder es ist beim Husten ein deutlicher Anprall zu spüren, so dass von einer Hernie ausgegangen werden kann. Die Sonographie hat sich ebenfalls als hilfreiches Verfahren etabliert, insbesondere bei nicht eindeutigem Befund oder zur weiteren Differentialdiagnostik. Hernien der Leistenregion werden unterschiedlich klassifiziert, oft ist jedoch die definitive Einteilung erst intraoperativ möglich [67, 89, 95, 111, 128]. In der Literatur lassen sich viele unterschiedliche Klassifikationen der Leistenhernie finden. Zweck vieler Klassifikationen ist meist die Beurteilung der Hinterwand.

14 11 Die Klassifikation von Nyhus [95] ist gebräuchlich (vgl. Tabelle 1) und unterscheidet vier Typen von Leistenhernien und berücksichtigt dabei die Größe der Bruchpforte und den Zustand der Leistenkanalhinterwand (Fascia transversalis). Tabelle 1. Klassifikation von Leistenhernien nach Nyhus Hernienklassifikation Anatomisches Korrelat I II III -IIIA -IIIB -IIIC IV indirekt, normaler innerer Leistenring indirekt, erweiterter innerer Leistenring Geschwächte Hinterwand -direkt -indirekt -Femoralhernie Rezidivhernie Eine noch detailliertere Klassifikation beschreibt Schumpelick [128] (vgl. Tabelle 2). Eine Kombination aus Bruchpfortenlokalisation (L = lateral = indirekt; M = medial = direkt; ML = kombiniert) und der Bruchpfortengröße wird als Maß für die Schwäche der Hinterwand des Leistenkanals (I = < 1,5 cm; II = 1,5-3 cm; III = > 3 cm) beschrieben. Tabelle 2. Klassifikation von Leistenhernien nach Schumpelick Lokalisation der Bruchpforte L M F C oder ML indirekt direkt femoral kombiniert Größe der Bruchpforte I II III < 1,5 cm 1,5-3 cm > 3 cm

15 12 Da bei unserem Standardvorgehen, der TEP, die Größen oder die Lokalisation der Bruchpforten keine Rolle für die Netzplatzierung spielen (es werden immer alle potentiellen Bruchpforten mitabgedeckt), hat sich die Einteilung des Hernientyps orientierend nach Lage zu den epigastrischen Gefäßen in unserer Klinik bewährt (vgl. Tabelle 3). Leistenhernien, die oberhalb des Leistenbandes durch die Bauchwand austreten, können als indirekte Leistenhernien lateral, oder als direkte Hernien medial der epigastrischen Gefäße auftreten. Als Kombinationshernie haben sie einen medialen und lateralen Anteil. Die Sonderform der Skrotalhernie ist eine große -meist fixierte- indirekte Hernie mit Bruchsackinhalt im Skrotum. Tritt die Hernie unterhalb des Leistenbandes aus, spricht man von einer Femoralhernie. Diese liegt medial der Vena femoralis im Schenkelkanal (vgl. Abb. 6). Tabelle 3. Klassifikation der Leistenhernien nach anatomischen Gesichtspunkten Hernie Lage der Bruchpforte zu den epigastrischen Gefäßen indirekt direkt kombiniert femoral laterale Bruchpforte mediale Bruchpforte laterale und mediale Bruchpforte unterhalb des Leistenbandes gelegene Bruchpforte

16 13 Abbildung 6: Schematische Darstellung eines Leistenbruchs mit Bruchinhalt [71]. Unterteilen lässt sich der Leistenbruch, orientierend zu den epigastrischen Gefäßen, in indirekt oder direkt Pathogenese Die Bauchwand bildet ein System aus flacher Muskulatur, Aponeurosen und Faszien. Hierdurch ist sie in der Lage, neben der Stabilisation der Intestinalorgane auch optimale Beweglichkeit zu gewährleisten. Die Leistenregion als Teil der Bauchwand bietet jedoch zwei anatomische Schwachstellen, die sogenannten muskulo-aponeurotischen Lücken. Zum einen liegt eine dieser Schwachstellen am muskelfreien Hesselbach Dreieck, welches medial der Vasa epigastrica und kranial des Leistenbandes liegt. Diese Region wird lediglich von der Fascia transversalis bedeckt und stabilisiert, so dass hier die direkten Hernien durchtreten. Zum anderen zählt hierzu der Durchtrittspunkt der indirekten Hernien am inneren Leistenring, durch den beim Mann der Samenstrang und bei der Frau das Lig. teres uteri ziehen (vgl. Abb. 1 und 2). Der gesunde Mensch besitzt drei bekannte Schutzmechanismen, die der Entwicklung einer Leistenhernie entgegenwirken:

17 14 1) die feste, stabile Fascia transversalis am muskelfreien Hesselbach schem Dreieck 2) die Spinkterfunktion und Strukturfestigkeit der Transversalfaszie und des M. transversus/m. obliquus internus abdominis am inneren Leistenring 3) der anatomisch schräge Verlauf des Leistenkanals [1, 128]. In der Pathogenense sind diese Schutzmechanismen häufig durch ein multifaktorielles Geschehen verändert. So wird eine Bindegewebsschwäche kombiniert mit einer Störung des Kollagenstoffwechsels diskutiert. Es gibt Hinweise darauf, dass bei Patienten mit einer Leistenhernie die Kollagensynthese in der Muskulatur und in Faszien verlangsamt ist. Der Quotient zwischen dem stabilen Kollagen I und dem instabilen Kollagen III ist bei vielen Patienten vermindert [11, 25, 44, 67]. Angeborene oder erworbene Krankheitsbilder, bei denen eine Kollagenstoffwechselstörung vorliegt, wie das Marfan Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom, sind prädisponierend für eine Leistenhernie [44]. Ebenfalls zeigt sich das Auftreten der Leistenhernie mit steigendem Lebensalter, wofür im Wesentlichen die fortschreitende Erschlaffung des Bindegewebes [25, 44] und der zunehmende chronisch erhöhte intraabdominelle Druck [1, 130] verantwortlich gemacht werden. So ändern sich altersbedingt der Kollagenstoffwechsel und der Bauchfettanteil. Hinzu kommen chronische Druckerhöhungen durch Adipositas, Schwangerschaft, Hustenreiz bei chronischen Bronchitiden, Prostatahyperplasie oder Aszites. Oft zeigen sich sog. symptomatische Leistenhernien infolge von Obstipationen, bedingt durch Dickdarmstenosen aufgrund von gut- oder bösartigen Erkrankungen [11,18, 67, 99, 113, 146, 149]. Die Spinkterinsuffizienz des inneren Leistenrings gilt ebenso als wichtiger begünstigender Faktor bei der Entwicklung einer Leistenhernie [85, 86, 151]. So wird der innere Leistenring verstärkt durch die sog. Henle-Schleife, die im Wesentlichen aus der Fascia transversalis und den Fasern des M. transversus abdominis bzw. M. obliquus internus abdominis besteht. Beim Anspannen der Bauchmuskeln verschließt diese durch Zug nach kranio-lateral den inneren Leistenring und rotiert ihn in eine sagitale Stellung [73, 76, 86, 130]. Hierdurch ist die Öffnung nahezu verschlossen.

18 15 Bei Insuffizienz oder Lähmung dieses Mechanismus nach z.b. einem operativen Eingriff, kann der dynamisch-muskuläre Verschluß gestört sein, welches wiederum die Leistenhernie begünstigt [85, 86, 151]. In diesem Zusammenhang fördern ebenso auch anatomische Varianten das Entstehen einer Leistenhernie. Beim schmalen, steilen Becken wird die Fläche des Hesselbach-Dreiecks durch den geänderten Ansatzwinkel des M. obliquus internus und M. obliquus transversus vergrößert. Zudem bewirkt eine zu steile Zugrichtung am Schlingenapparat des inneren Leistenrings eine zunehmende Insuffizienz [73, 142]. Konträr wird in der Literatur die Bedeutung des präperitonealen Fetts diskutiert. Während einige Autoren die Auffassung vertreten, das Fett irritiere das Schichtgefüge an den muskulo-aponeurotischen Lücken und dehne sie damit ( lipo-aponeurotische Herniengenese ) [76], sehen anderen einen positiven Einfluss im Sinne einer Schutz- Plombe [25, 128].

19 Geschichtlicher Hintergrund der Leistenhernienchirurgie Leistenhernien werden erstmals im ägyptischen Papyrus (1555 v. Chr.) erwähnt. Hier finden sich detaillierte Hinweise auf bandagierende Behandlungen. Seit Jahrhunderten beschäftigen sich Ärzte und Gelehrte mit der Entstehung und Behandlung der Leistenhernie. Schon früh fanden sich zahlreiche zeitgenössische Gemälde und Statuen mit dargestellten Hernien (vgl. Abb. 7). Abbildung 7: Terrakottaplastik aus dem alten Griechenland mit deutlich sichtbarem rechtsseitigem Leistenbruch [150]. Das Wort Hernie leitet sich vom griechischem hernios = die Knospe ab. Hippokrates ( v. Chr.) und Praxagoras von Kos (400 v. Chr) definierten Leistenhernien als Brüche der Scham und Nabelgegend [128]. Die Grundprinzipien der konservativen Therapie mit Reposition des Bruchsacks und Zurückhalten mittels Bruchband waren bereits hier bekannt. Celsus (25 v. Chr. Bis 40 n. Chr.) nahm eine Ruptur des Bauchfells ursächlich an und empfahl das Bruchbandtragen, Diäten, heiße Wickeln und Aderlässe.

20 17 Erst die weiterführenden anatomischen Kenntnisse der Leistenregion machten gezielte und kausal orientierte Therapien möglich. Auf Galen ( n. Chr.) gehen die ersten anatomischen Untersuchungen die er am Affen durchführte zurück. Guy de Chauliac (1363) war der Erstbeschreiber einer Schenkelhernie. Im 16. Jahrhundert konnte zunächst durch Caspar Stromayer (vgl. Abb.8) später durch Heister (1724) die Klassifikation der direkten und indirekten Leistenhernie erfolgen. Die Ursache der Hernie und das differenzierte anatomische Verständnis brachten Cooper (1814) und Hesselbach (1816) mit der Beschreibung des Lig. Pubicum superius, der Fascia transversalis, dem Tractus ileopubicus, dem inneren Leistenring und besonders des Hesselbaschen Dreiecks voran. Trotz hinreichender Kenntnis, dass die konservative Bruchtherapie mittels Bruchband keine dauerhafte Heilung brachte, existierte nahezu keine standardisierte operative Therapie der Leistenhernie. Zum einen fehlte den Gelehrten das Wissen des genauen Pathomechanismus der Leistenhernie, zum anderen erschwerten Sektionsverbote von Seiten der Kirche [107] den Forschungsdrang der Ärzte. Lediglich Barbiere zogen durchs Land und versuchten durch die unterschiedlichsten Methoden Narbenplatten an der Vorderwand zu induzieren. Dies reichte vom Gebrauch von Glüheisen bis zu Injektionen von Eisenpfeilspänen [128]. Später übten sich nun sog. Bruchschneider in der operativen Kunst und versuchten einen Bruchlückenverschluss durch Nähte aus Gold, Zinn, Silber, Bronze oder Eisen. Beim sog. Goldenen Stich wurde der Leistenbruch reponiert und der Bruchsack am äußeren Leistenring mittels Golddraht umstochen. Dabei wurde er um den Samenstrang geschlungen und eine simultane Ablatio testis durchgeführt. Hohe Komplikationsraten mit Darmperforationen oder gangrän, Nachblutungen und Sepsis ließen nahezu jeden zweiten Patienten sterben [107, 117, 142].

21 18 Abbildung 8: Der Chirurg Caspar Stromayr (ca ) bei der Operation eines Leistenbruchs [20]. Mitte des 19. Jahrhunderts mit dem Wissen um Asepsis, Antisepsis und der Entwicklung der Narkose begann auch die Entstehung der eigentlichen Leistenhernienchirurgie und ermöglichte kontrollierbares Operieren. War früheren Operationen gemeinsam, dass lediglich der Bruchsack abgetragen wurde, so begannen Marcy (1871), Steele (1874) und Czerny (1877) mit den Versuchen, die Bruchpforten zu verschließen bzw. einzuengen. So führte Czerny nach Bruchsackfreilegung und Reposition des Inhaltes eine sog. Miedernaht durch. Allerdings führte dies nur zu einer Einengung des äußeren Leistenrings [29], und ging mit hohen Rezidivraten einher war Lucas-Championnière der erste, der die Exterus-Aponeurose zum inneren Leistenring hin spaltete und damit die Fascia transversalis darstellte. Die Präparation des Transversalisdefekts war nun möglich und bildete die Grundlage des heutigen modernen Bruchlückenverschlusses mit Verstärkung der Hinterwand [117]. Die Einengung des inneren Leistenrings und die Verstärkung der Hinterwand zeichneten sich als überlegenes Prinzip ab konnte Bassini mit einer Rezidivrate von nur 2,9 %

22 nach 6 Jahren ( Follow up - Rate von 95%) diese Überlegenheit der dreifachen Naht (aus M. obliquus internus, M. transversalis und der Fascia transversalis) beweisen [8]. 19 In den Folgejahren modifizierten weitere Chirurgen dieses neue Standardverfahren (Halsted, Ferguson, Hackenbruch, Lotheissen, Kirschner) kam es vor allem durch Shouldice, Mc Vay (1942) und Anson (1946) zur Weiterentwicklung des Bassini-Konzeptes. Die Fascia transversalis bildete Ihrer Ansicht nach die first line of defense, so dass Shouldice ein Verfahren entwickelte, bei dem durch fortlaufende, zweifache Nahtreihe die Faszie gedoppelt- und zudem die Internusund Transversusmuskulatur ebenfalls fortlaufend am Leistenband befestigt wurde [12]. Vgl. Kapitel Die Idee, die Bruchlücke mit künstlichen Materialien zu verschließen war nicht neu. So experimentierte bereits 1831 Belams mit Schwimmblasen von Fischen. Neben der Verwendung von tierischem Material (Perioststreifen der Symphyse von Rehen, Fascia lata-streifen) durch Trendelenburg, beschrieb Witzel 1889 die Benutzung von Silberdrahtnetzen [175]. Auch wurden Stoff- und Drahtnetze im Krieg durch Ogilvie und Preston verwendet. Allerdings blieben überlegende Erfolge aus [128]. Erst nach dem 2. Weltkrieg fanden polymere Kunststoffe Verwendung verwendete Usher erstmalig ein Polypropylene-Netz zum Narbenhernienverschluss [154]. In den nachfolgenden Jahren fanden die Netze vielseitig und in verschiedenen Formen Anwendung. Stoppa beschrieb 1989 die Versorgung der Leistenhernien durch ein Riesennetz, welches präperitoneal mittels Unterbauchschnitt eingebracht wurde [144]. Lichtenstein prägte die Tension free-reparation durch Implantation des Netzes unter die Externus-Aponeurose (1986) [4, 5]. Rutkow verwendete 1989 ebenfalls ein Netz als Art Plombe, das einem Regenschirm ähnelte [116]. Vgl. Kapitel Der erste, der eine indirekte Leistenhernie minimal-invasiv (in diesem Fall laparoskopisch) versorgte, war der Gynäkologe Bogojavlensky 1989 [17]. Trotz intensiver Bemühungen konnte jedoch zunächst kein spannungsfreier Verschluß erreicht werden. Die Methode des endoskopischen Bruchlückenverschlusses mittels Kunststoffpatch wurde von Arregui (1991), Corbitt (1991) und Schulz (1990) weiterentwickelt. Daraus entstand die TAPP ( transabdominelle präperitoneale Patch-Plastik ), in der nach Inzision des Peritoneums von abdominell das Netz präperitoneal platziert und mittels Naht fixiert wurde. Anschließend erfolgte der Wiederverschluss des Peritoneums [6].

23 20 Alternativ entwickelten Dulucq, Bergin (1991) und Mc Kernan, Laws (1992) den total extraperitonealen Bruchlückenverschluss ( total extraperitoneale Patch-Plastik -TEP). Die Risiken der transabdominellen Methode (Darmverletzungen, etc.) konnten hiermit minimiert werden [33, 56]. 1.4 Aktueller Stand der Leistenhernienchirurgie Nach der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung ggmbh betrug die Anzahl der gemeldeten Datensätze im Rahmen der Qualitätssicherung für die Leistenhernie im Jahre Dabei wurden drei Operationsmethoden zum Bruchlückenverschluss unterschieden. Sie verteilten sich zu 43% auf offene Verfahren ohne Netz, zu 28 % auf offene Verfahren mit Netz und zu 29 % auf endoskopische Techniken [19]. Im angloamerikanischen Ausland werden allerdings schon bis zu 90% der Leistenhernien mittels Netzeinlage versorgt. Größtenteils nach Lichtenstein oder Rutkow [93, 115]. Es lässt sich vermuten, dass weltweit ca. 1,5 Millionen Kunststoffnetze pro Jahr implantiert werden [115]. Mit mindestens Hernienoperationen pro Jahr ist nach Lammers et al (2001) in Deutschland zu rechnen. Die hohe Inzidenz der Leistenhernien (bei Männern um die 2%) macht die Leistenhernienoperation zu einem des häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffs überhaupt. Mit % am chirurgischen Krankengut macht sie den größten Anteil aus [138]. Im Zeitalter der DRG besteht großes Interesse an einem kostendeckenden Operationsverfahren, so dass nach wie vor immer nach neueren und besseren Operationsmethoden bzw. Modifikationen gesucht wird. Die moderne Hernienchirurgie muss sich an vergleichbaren Faktoren zur Überprüfung von Erfolg und Effizienz messen lassen. Bewährte Evaluationskriterien sind: -Rezidivrate -postoperative Schmerzen -Komplikationsrate -Dauer des Krankenhausaufenthalts -Kosten -Zeit bis zur Wiederaufnahme von Arbeit und Freizeitaktivität -operativer Schwierigkeitsgrad -Fremdkörpergefühl

24 21 In der Literatur existieren unzählige Studien zu (meist einseitig propagierten) Operationsmethoden, die ihre Vor- und Nachteile explizit darstellen. Dabei werden die Diskussionen über die favorisierte Operationsmethode meist sehr emotional geführt [30, 45, 56, 49, 89, 125, 127, 133, 134]. Einigkeit besteht größtenteils darin, dass die spannungsfreien Verfahren ( tension free ) mit Netzimplantation, ob minimal-invasiv (TEP, TAPP) oder offen-chirurgisch (Lichtenstein/Rutkow), den offenen direkten Nahttechniken überlegen sind [22, 35, 57, 89, 165]. Der Grundgedanke des videoassistierten Bruchlückenverschlusses ist, die guten Ergebnisse der spannungsfreien Netzimplantation mit den Vorteilen der minimal invasiven Chirurgie zu vereinen (Reduktion des Zugangtraumas, schnelle Aktivitätsaufnahme, Reduktion des postoperativen Schmerzes). In zahlreichen Studien werden die Vorteile solcher Verfahren herausgestellt: -geringer postoperativer Schmerz -schnelle Wiedereingliederung in das Alltagsleben/ in den Sport -geringe Dauer der Arbeitsunfähigkeit -niedrige Rezidivrate -geringe Komplikationsrate [30, 14, 22, 38, 40, 42, 49, 53, 56, 60, 62, 69, 70, 80, 81, 84, 87, 88, 118, 123, 143, 163] Allerdings zeigen im Gegenzug andere Autoren auch Nachteile auf: -höhere Kosten -notwendige Vollnarkose -lange und schwierige Lernkurve -Implantation von Fremdmaterial mit unkalkulierbaren Folgen [27, 55, 66, 68, 92, 96, 123, 126, 129, 135, 141, 159, 164].

25 Operationsverfahren National und international werden heutzutage nach wie vor eine Vielzahl von unterschiedlichen Operationsmethoden zur Versorgung einer Leistenhernie angewendet: Die verschiedenen Verfahren lassen sich in drei Gruppen unterscheiden: 1. -Offen-chirurgische Nahtverfahren (Bassini, McVay, Shouldice) 2. -Offen-chirurgische spannungsfreie Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage (Lichtenstein, Stoppa, Rutkow) 3. -Minimal-invasive spannungsfreie Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage (TAPP, TEP) Offen-chirurgische Nahtverfahren Bassini (1889) Als Eduardo Bassini ( ) seine neue Methode der Leistenhernienreparation veröffentlichte, galt dies als Meilenstein in der Behandlung der Leistenhernie. Als Grundidee stand die Verstärkung der Hinterwand und gleichzeitige Raffung des inneren Leistenrings im Mittelpunkt. Dazu vernähte Bassini mittels Einzelknopfnähten die dreifache Schicht bestehend aus dem M. obliquus internus, dem M. transversus abdominis und der Fascia transversalis und fixierte sie am Unterrand des Leistenbandes (vgl. Abb. 9). Abbildung 9: Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Bassini [128]. Naht des M. obliquus internus, M. transversus abdominis und der Fascia transversalis.

26 23 Mc Vay (1949) Mc Vay (und Anson) modifizierten die Bassini-Methode folgendermaßen: Die Hinterwand des Leistenkanals wurde wiederum durch die dreifache Schicht stabilisiert. Der Unterschied bestand darin, dass hier die Befestigung ans Ligamentum Cooperi erfolgte. Meist wurde eine Entlastungsinzision aufgrund großer Spannung notwendig. Shouldice (1949) In der von ihm entwickelten Operationsmethode wurde die Hinterwand mittels Dopplung der Fascia transversalis stabilisiert. Nach Längsinzision der Faszie erfolgte die Dopplung und fortlaufende Naht. Ebenfalls mittels zweifacher fortlaufender Nahtreihe fixierte er den M. obliquus internus und M. transversus abdominis am Leistenband (vgl. Abb. 10). Abbildung 10: Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Shouldice [128] mit Doppelung der Transversalfaszie.

27 Offen-chirurgische spannungsfreie Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage Ein grundsätzlich anderes Behandlungsprinzip bietet der spannungsfreie Verschluss der Bruchpforten mit einem Kunststoffnetz, welches die Hinterwand des Leistenkanals (als Ursprung der Hernie) dauerhaft verstärkt. Während bei den direkten Nahtverfahren Spannung auf das ortsständige Gewebe ausgeübt wird und dadurch häufig (10-15%) zu Rezidiven führt, so ermöglicht die Reparation mittels Kunsstoffnetz eine komplett spannungsfreie Versorgung mit deutlicher Reduktion der Rezidivrate (0,5-5%) [22, 35, 57, 89, 165]. Lichtenstein (1989) Mit dem Einsatz von Kunststoffnetzen entwickelte Lichtenstein die Technik des spannungsfreien Bruchlückenverschlusses über den anterioren Zugang. Hierzu wurde das geschlitzte Netz im Onlay-Prinzip zwischen Externusaponeurose und Internusmuskulatur platziert. Kranial erfolgte die Fixation an der Internusaponeurose und kaudal am Leistenband. Der innere Leistenring wurde nun durch die beiden Schenkel des geschlitzten Netzes rekonstruiert. Somit war der spannungsfreie Bruchlückenverschluss erreicht (vgl. Abb. 11). Abbildung 11: Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Lichtenstein [128]. Platzierung des Netzes zwischen Externusaponeurose und Internusmuskulatur.

28 25 Stoppa (1989) Stoppa entwickelte eine Methode zur Versorgung von großen, komplizierten Leisten- oder Rezidivleistenhernien. Das Grundprinzip dieser Versorgung bestand in der ausgedehnten Bauchwandverstärkung durch eine großflächige präperitoneale Netzimplantation. Über einen Unterbauchschnitt wurde ein mindestens 30 x 30 cm großes Kunststoffnetz in den präperitonealen Bereich zwischen Peritoneum und Transversalisfaszie spannungsfrei eingebracht. Der gesamte vordere Unterbauch wurde bedeckt, so dass auf eine Fixation verzichtet werden konnte. Rutkow (1989) Rutkow verschloss die Bruchlücke (ob direkt, oder indirekt) durch Einbringen einer kegelförmigen Netzplombe hinter die Transversalisfaszie. Dieser Plug wurde in die Bruchlücke eingeführt und fixiert. Ein zweites flaches Netz, der Onlay-Patch (ähnlich dem Lichtenstein-Prinzip), wurde über den Plug gelegt und fixiert (vgl. Abb. 12). Abbildung 12: Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Rutkow mit kegelförmiger Netzplombe Minimal-invasive Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage TAPP (transabdominelle präperitoneale Patch Plastik) Im Zuge der abdominellen Laparoskopie wurde 1990 die TAPP-Technik entwickelt. Dabei wurde laparoskopisch das Peritoneum über der Leistenregion bogenförmig eröffnet und dahinter befindliche Strukturen mit der Leistenhernie entsprechend präpariert. Das Kunststoffnetz wurde in den präperitonealen Raum eingebracht, um die Bruchpforten zu

29 verschließen. In der Regel erfolgte die Fixation des Netzes mittels Naht oder Klammern. Im Anschluss wurde das Peritoneum wieder verschlossen (vgl. Abbildung 13). 26 Abbildung 13: Reparationsprinzip der Leistenhernien mittels TAPP [34]. Nach Laparoskopie wird das Peritoneum eröffnet, nach Herniereposition das Netz eingebracht und das Peritoneum wieder verschlossen. TEP (total extraperitoneale Patch-Plastik) In dieser ebenfalls Anfang der 90er Jahre entwickelten Methode wurde der intraabdominelle Zugang vermieden. Hierzu wurde der präperitoneale Raum für die Präparation und Netzeinlage genutzt (vgl. Abbildung 14). Durch den intraabdominellen Anpressdruck des Netzes an die Bauchdecke war eine zusätzliche Fixierung nicht notwendig. Im Laufe der Jahre kam es zu Modifikationen dieser Technik mit unterschiedlichen Netzgrößen und Platzierungstechniken.

30 27 Abbildung 14: Reparationsprinzip der Leistenhernie mittels TEP [21]. Eingebrachte Kamera und Arbeitstrokar im präperitonealen Raum. Unterscheiden lassen sich heutzutage verschiedene Varianten der Netzplatzierung. Standardisiert wird von uns die sog. Double mesh-technik verwendet. Dabei wird auf das geschlitzte und um den Samenstrang geschlungene Basis-Mesh (vgl. Abb. 15) ein zweites kleineres Mesh zur komletten Abdeckung eingebracht. Hierzu sei an dieser Stelle auf den ausführlichen Methodenteil dieser Arbeit verwiesen (siehe Kapitel 2.3). Abbildung 15: Bild bei der Leistenhernienversorgung in TEP-Methode in sog. Double mesh-technik. Der Samenstrang wird mit dem Basis-Mesh umschlungen.

31 Kunststoffnetze Meshes Für die spannungsfreien Operationen in der Hernienchirurgie werden Kunststoffnetze genutzt. Es existieren zurzeit etwa 100 verschiedene Netze, die idealerweise über folgende Eigenschaften verfügen sollten: -stabil und reißfest, gleichzeitig jedoch auch elastisch und verformbar -nicht allergen -nicht karzinogen -resistent gegenüber Körperflüssigkeit -klinisch inert und damit biokompatibel [9, 68]. Die Klassifikation der Netze erfolgt heutzutage nach: -dem verwendeten Material -dem Flächengewicht -der Porengröße -der Filamentstruktur [9, 68, 168]. In der Leistenhernienchirurgie sind Netze aus unterschiedlichsten Materialien im Einsatz. Diese sind teilweise resorbierbar oder nichtresorbierbar. Vollständig resorbierbare Netze spielen (zumindest in der Leistenhernienchirurgie) momentan keine Rolle. Die eingesetzten Materialien reichen vom nichtresorbierbaren Polypropylene bis zum teilweise resorbierbaren Polyglactin 910. Auch finden titan-beschichtete Netze -kombiniert aus Polypropylene und Polyglactin 910-, sowie kollagene Netze Verwendung [9, 67, 66, 167, 168, 169]. In neuerer Zeit unterscheiden einige Autoren die verschiedenen Netze orientierend an ihrem Flächengewicht. So lassen sich Netze ab einem Flächengewicht von etwa 85g/m² als Heavy-weight- und Netze unter 50 g/m² als Low-weight-Meshes bezeichnen. Bei Netzen mit einer Porengröße unter 100 µm handelt es sich um kleinporige, ab einer Porengrößen über 300 µm um großporige Netze [89, 131]. Auch unterscheiden sich die Netze hinsichtlich ihrer Filamentstruktur und Produktionsweise. Sie können in mono- und multifilamentäre, gewirkte oder geflochtene Netze klassifiziert werden [9, 89, 131]. Die unterschiedliche Netzstruktur wird besonders bei der elektronenmikroskopischen Untersuchung deutlich (vgl. Abb. 16).

32 29 Abbildung 16: Verschiedene Konfigurationen der Netze aus elektronenmikroskopischer Sicht [168]. A: Heavy mesh (85 g/m²), Porengröße 130 µm-440 µm, monofilament-polypropylene. B: Light mesh (35 g/m²), mit verschiedener Porengröße 26 µm-840 µm, monofilament-polypropylene. C: Light mesh (35 g/m²), Porengröße 2140 µm, multifilament-polypropylene. D: Light mesh (18 g/m²), Porengröße 1100 µm, monofilament-polypropylene, titan-beschichtet. E: Light mesh (45 g/m²), Porengröße 1300 µm-1500 µm, monofilament-polypropylene. Studien zum Gewebsstoffwechsel nach Netzimplantation konnten zeigen, dass am Kontaktpunkt zum Fremdmaterial ein erhöhter und ständiger Gewebsumbau stattfindet. Kurzfristig steigt die Anzahl der aktivierten Makrophagen, langfristig bildet sich ein kollagenes Narbengewebe, welches in Ergänzung zum Mesh die neue stabile Wand bilden soll [9, 68, 167, 168, 169].

33 30 Vermutungen über eine Sarkom-induzierende Wirkung der Netze, konnten beim Menschen auch in Langzeitstudien nicht bestätigt werden [47, 168]. Berichte, die eingebrachten Netze könnten zu chronischen Schmerzsyndromen oder schweren Infektionen führen [43, 54, 55, 57, 65, 67, 68, 129, 131], begründet das Bestreben zur Entwicklung von biokompatiblen Netzen. Die Definition von Biokompatibilität für Langzeitimplantate basiert im Wesentlichen auf den Regulationen und biologischen Tests der US FDA und CDRH für alloplastische Materialien. Diese orientieren sich unter anderem an der Zytotoxizität, der Gentoxizität, dem karzinogenen Potential oder dem hämolytischen Charakter eines Implantates [37]. Williams ergänzt die Definition folgendermaßen: Die Biokompatibilität von Langzeitimplantaten ist abhängig von der zugedachten Implantatfunktion, mit einem erwünschtem Grad von Inkorporation im Implantatlager, ohne unerwünschte lokale oder systemische Effekte im Körper [174]. Orientierend hieran sind in letzter Zeit viele tierexperimentelle Studien durchgeführt worden. Dabei fokussierten sich die meisten Forschungen auf die konsequente Reduktion des eingebrachten Fremdmaterials (g/m²) durch resorbierbare Anteile, da dies nach Vorstellung vieler Autoren durch geringere Gewebsaktivität zu besserer Biokompatibilität und weniger Komplikationen führt [9,26, 55, 61, 64, 65, 66, 68, 129]. Durch die Verwendung verschiedener Materialzusammensetzungen sind infolgedessen immer leichtere, Netze entstanden. Allerdings konnten sich die oft propagierten theoretischen Vorteile der Gewichtsreduktion, weniger lokale Fremdkörperreaktion auszulösen, und damit bessere lokale Integrität zu erreichen, in prospektiven randomisierten Studien nicht bestätigen [23, 168]. Allerdings ändern sich durch die Gewichtsreduktion die mechanischen Eigenschaften der Netze. Folgen sind höhere Abscherungstendenzen und geringe Nahtrückhaltekräfte, wodurch in Studien eine signifikant höhere Rezidivrate (im Vergleich zu schwergewichtigen Netzen) nachgewiesen werden konnte [125, 126, 127, 129, 168, 171]. Auch ließen sich durch alleinige Verwendung gewichtsreduzierter Netze keine besseren Ergebnisse in Bezug auf postoperative Schmerzen oder chronische Schmerzsyndrome nachweisen [26, 72, 167, 168, 169]. Vieles deutet daraufhin, dass nicht die alleinige Gewichtsreduktion um 1-2 g pro Netz vorteilhaft ist, sondern vielmehr die Materialbeschaffenheit Beachtung finden sollte. Eine exemplarische Übersicht einiger modernen Netze belegt, dass das tatsächliche Implantatgewicht nicht ausschließlich vom verwendeten Material (Polypropylene,

34 teilweise resorbierbar, titanbeschichtet) oder der Netzgröße (15 x 15 cm, 12 x 8 cm, 6 x 11 cm) abhängt, sondern vielmehr von der Porengröße und Filamentstruktur (vgl. Abb. 17). 31 g/m² 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Marlex 15x15 b) Atrium 15x15 b) Vypro II 12x8 a) Bard flat mesh 15x15 b) Timesh light 15x10 d) Vicryl 12x8 c) Ultrapro 6x11 e) Bard soft mesh 15x15 b) Timesh extra light 15x10 d) Abbildung 17: Tatsächliches Implantatgewicht in g/m² unterschiedlich großer und konfigurierter Netzarten [168]. a) multifilament, teilweise resorbierbar, Polypropylene und Polyglactin 910 b) monofilament, nicht resorbierbar, Polypropylene c) komplett resorbierbar d) monofilamet, nicht resorbierbar, titan-beschichtet, Polypropylene e) monofilament, teilweise resorbierbar, Polypropylene und Polyglecapron Weyhe et al stellten in tierexperimentellen Studien fest, dass von gewichtsreduzierten multifilamentären kleinporigen Netzen im Vergleich zu monofilamentären großporigen Netzen eine deutlich stärkere Fremdkörperreaktion mit signifikant erhöhter Makrophagen- Besiedlung pro Flächeneinheit einhergeht. Die entzündliche Fremdkörperreaktion steht also weniger in direktem Zusammenhang mit der Materialmenge, sondern vielmehr mit der

35 Materialbeschaffenheit. Kleine Poren in Kombination mit der multifilamentären Verflechtung ergeben die vergrößerte Gesamtfläche des Fremdmaterials [171]. 32 Generell gesichert ist, dass kleine Porengrößen unter 10 µm die Persistenz von Bakterien (ca. 1 µm) begünstigen, da Makrophagen und Granulozyten (Durchmesser über 10 µm) diese Poren nicht passieren können [64, 65, 168, 171]. Zudem wird für multifilamentäre Netze in Langzeitstudien eine bakterielle Besiedlung in den Filament-Zwischenräumen beschrieben, die bei monofilamentären Netzen noch nicht beobachtet wurde [4, 64]. Tendenziell zeigen die monofilamentären, großporigen, gewirkten Netze aus Polypropylene eine gute Biokompatibilität. Die Materialbeschaffenheit (Polypropylene) und die Porengröße fördern dabei die Haltbarkeit, durch Einsprossen von Bindegewebe, infolgedessen die Infektionsgefahr verringert wird. Auch handelt es sich bevorzugt um gewirkte Netze, um beim intraoperativen Zurechtschneiden eine Läsion der Fasern im Netz zu vermeiden [9, 71, 167, 169]. Leider ist das Zusammenspiel aller mitwirkenden Faktoren in der Komplexität der Wundheilung nach Implantateinlage insbesondere im Facziengewebe der Leiste noch nicht ausreichend geklärt [168], so dass weitere in vitro Forschungsreihen sowie tierexperimentelle Studien zum Netzdesign in den nächsten Jahren notwendig bleiben. 1.5 Zielsetzung der Studie Der spannungsfreie Bruchlückenverschluss mittels Netzeinlage hat sich inzwischen im angloamerikanischen Raum als Standartmethode zur Leistenhernienversorgung etabliert [93, 115]. In Europa werden jedoch zum Teil noch sehr kontroverse Diskussionen über die Vor- und Nachteile dieser Reparationsmethode geführt. Insbesondere die Implantation des alloplastischen Materials sorgt für regen Diskussionsstoff. Aufgrund dieses einzubringenden Fremdkörpers wird zurzeit auf diesem Gebiet viel und intensiv geforscht. Inzwischen besteht jedoch weitestgehend Konsens darüber, dass die Techniken des spannungsfreien Bruchlückenverschlusses mit Netzeinlage mit einer niedrigen Rezidivrate, schneller Rekonvaleszenz und guter Patientenzufriedenheit einhergeht [22, 35, 80, 89, 165]. Basierend auf der Verwendung der alloplastischen Netze erhielten neben den offenen Verfahren die minimalinvasiven Techniken Einzug in die Hernienchirurgie, so dass dem Chirurg heute unterschiedliche Operationsverfahren zur Verfügung stehen.

36 33 Den Netzen wird immer wieder vorgeworfen, Auslöser chronische Schmerzsyndrome und an Hohlorganaffektionen beteiligt zu sein. Zudem zählen Netzschrumpfungen und schwere Netzinfektionen immer wieder zu den geäußerten Komplikationen [68, 43, 54, 55, 57, 65, 129]. Relativ neu sind Anschuldigungen, dass der beidseitige Einsatz der Netze beim Mann zur Infertilität führe. So sehen einige Autoren ein großes Gefahrenpotential diesbezüglich in der Verwendung von alloplastischem Material, da ihrer Meinung nach die induzierte Fremdkörper-Narbenreaktion Adhäsionen am Samenstrang auslöse. Daraus resultierende mögliche Folgen seien: -die Hodenatrophie, -die Minderung der Spermienproduktion, -und schließlich die Unfruchtbarkeit [3, 22, 28, 48, 63, 77, 101, 103, 115, 119, 137, 160]. Ungeachtet der Operationsmethode und der Erfahrung des Chirurgen besteht nach Shin et al eine Kontraindikation, beim jungen Mann eine Leistenhernie beidseits durch Netzeinlage zu versorgen [137]. Im Wesentlichen basieren die meisten Vorbehalte gegen das alloplastische Material auf Tierexperimente und Zellkulturen, so dass die Ergebnisse nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar sind. Deshalb sollte anhand unserer klinischen Untersuchung, aufgeteilt in eine retrospektive und prospektive Gruppe, die Fertilität anhand von definierten Evaluationsparametern bei bds. mittels TEP-Methode in sog. Double mesh-technik operierten Männern analysiert werden.

37 34 2 Patienten und Methoden 2.1 Studiendesign Diese Studie umfasst einen retrospektiven und einen prospektiven Untersuchungsansatz. Insgesamt wurde das männliche Patientengut der Chirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses Dortmund im Zeitraum vom bis zum untersucht. Retrospektiv untersucht wurde vom bis zum , prospektiv vom bis zum Bei allen Patienten erfolgte die operative Versorgung einer beidseitigen Leistenhernie in minimal invasiver Technik mittels videoassistiertem total-extraperitonealem Bruchlückenverschluss mit Netzeinlage, in sog. Double mesh-technik. Neben der körperlichen und apparativen Untersuchung (vgl. 2.6 Methodik der Untersuchung) gingen das Patientenalter, die Gesamtverweildauer im Krankenhaus und die postoperativen Komplikationen in die Auswertung ein. 2.2 Patientenkollektiv, Ein- und Ausschlußkriterien In der Chirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses Dortmund sind im Zeitraum von bis männliche Patienten an einem beidseitigen Leistenbruch mit Netzeinlage durch die TEP-Methode operiert worden. Die Operation wurde bei 59 Patienten (57 %) im reproduktionsfähigen Alter von 18 bis 60 Jahren [172] von demselben Operateur durchgeführt (vgl. Tab.4). Bis zum waren 38 Patienten in die retrospektive Studie eingeschlossen, involviert im prospektiven Ansatz waren somit bis zum Patienten. Ausschlusskriterium war die präoperativ oder auf Patientenwunsch intraoperativ durchgeführte Sterilisation und das entsprechend ungeeignete, nicht sicher reproduktionsfähige Alter (< 18 Jahre; > 60 Jahre). Die videoassistierte Versorgung wurde ebenfalls nicht durchgeführt bei inkarzerierten Hernien, fixierten Skrotalhernien, ausgedehnten insbesondere urologischen Voroperationen des Unterbauchs, schweren Allgemeinerkrankungen und bei vorliegender Peritonealkarzinose. Es wurden insgesamt 38 Patienten ausgeschlossen.

38 35 Tabelle 4. Ein- und Ausschlusskriterien für unsere Untersuchung Einschlußkriterien Ausschlußkriterien Geschlecht männlich weiblich Alter (Jahren) <18, >60 Hernie beidseitig einseitig, fixiert/inkarzeriert, große Skrotalhernien Sterilisation intraoperativ, präoperativ Voroperationen urologische Voroperationen, Peritoneakarzinose Operateur derselbe Chirurg 2.3 Operationsmethode In unserer Klinik hat sich der total extraperitoneale Bruchlückenverschluss mit Netzeinlage (TEP-BLV) in sog. Double mesh-technik zur Versorgung einer Leistenhernie etabliert. Hierbei erfolgt der Bruchlückenverschluß durch zwei voneinander unabhängige Netze (bei dem hier beschriebenen beidseitigem Bruchlückenverschluß werden also insgesamt 4 Netze eingebracht). Ein 15 x 15 cm großes Polypropylene-Netz wird in ein ca. 8 x 14 cm und ein ca. 7 x 14 cm großes Netz unterteilt (vgl. Abb bis Abb. 18-4). Abbildung 18-1: 15 x 15 cm großes Polypropylene Netz.

39 36 Abbildung 18-2: Dopplung und damit Vorbereiten des Netzes zur Unterteilung. Abbildung 18-3: Zurechtschneiden der beiden Hälften in ein 8 x 15 cm und ein 7 x 15 cm großes Netz. Abbildung 18-4: Zurechtschneiden der beiden Hälften in ein 8 x 14 cm und ein 7 x 14 cm großes Netz. Das 8 x 14 cm große Netz wird mittig senkrecht geschlitzt, und dient im Anschluss als Basis-Mesh (vgl. Abb. 19).

40 37 Abbildung 19: Mittige Schlitzung des 8 x 14 cm großen Netzes (Basis-Mesh). Dieses geschlitzte Netz wird dann zuerst eingebracht und um den Samenstrang gelegt. Die kaudale Hälfte des Netzes liegt dabei unter dem Samenstrang und die Schlitzöffnung zeigt nach kranial. Anschließend wird das zweite Netz auf das bereits positionierte aufgebracht und die sog. Double mesh-technik abgeschlossen [170]. Damit ist der Schlitz vollständig abgedeckt und somit das Risiko einer Schlitzhernie nahezu minimiert Perioperatives Management Die Operation erfolgt in Vollnarkose und Rückenlagerung des Patienten. Dabei ist der Oberkörper Grad gesenkt und in der sog. Trendelenburg-Position gelagert. Der rechte Arm wird abduziert, der linke adduziert gelagert. Der Operateur steht auf der linken Seite des Patienten, der Assistent am Kopfende. Der Videoturm mit Lichtquelle und Pneumogenerator wird am rechtsseitigen Fußende des Patienten aufgebaut, die instrumentierende OP-Pflegekraft steht am linksseitigen Fußende. Eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin 2. Ordnung wird als Einmalgabe verabreicht. Die Desinfektion des Operationsfeldes reicht unter Berücksichtigung einer möglichen Konversion vom mittleren Oberbauch bis knapp oberhalb beider Oberschenkel.

41 Operation Nach der Wundfelddesinfektion und dem sterilen Abdecken erfolgt die 10 mm lange querverlaufende infraumbilikale Hautincision. Nach Durchtrennung des Subcutangewebes wird das vordere Blatt der Rectusscheide präpariert und quer eröffnet. Im Anschluss wird der M. rectus abdominus im Faserverlauf zur Seite gedrängt und das hintere Rektusscheidenblatt wird dargestellt. Da kaudal der Linea arcuata kein hinteres Rectusscheidenblatt mehr vorhanden ist, ist der Zugang zum präperitonealem Raum geschaffen. Im so ereichten präperitonealem Raum gelangt man zwischen dem M. rectus abdominus und dem hinteren Blatt der Rektusscheide stumpf bis zur Symphyse. Hierzu wird der Ballondilitator (Spacemaker der Firma Tyco ) eingebracht und es erfolgt die Aufdilatation des präperitonealen Raums unter Kamerasicht (vgl. Abb. 20). Abbildung 20: Dissektion des präperitonealen Raumes mit Blick durch den Ballondilitator. Im Anschluss wird der Ballondilitator gegen den 10 mm Kameratrokar ausgetauscht. Nach Gasinsufflation (p max. 12 mmhg, Flow 0,5 l/min) wird die 0-Grad Optik eingebracht und der präperitoneale Raum kommt zur Darstellung (vgl. Abb. 21 und Abb. 22).

42 39 Abbildung 21: Platzierung der Kamera im präperitonealem Raum [128]. Abbildung 22: Sicht auf den präperitonealen Raum. Zwei 5 mm starke Arbeitstrokare werden unter Sicht im Mittelbauch rechts und links auf Höhe der Spina iliaca anterior eingebracht (vgl. Abb. 23). Bei der Positionierung der Trokare ist die Gefahr der Verletzung des Peritoneums und damit eine Läsion von Darmanteilen gegeben, und erfolgt daher immer unter Sicht. Meist wird eine Probepunktion mit einer Kanüle durchgeführt.