Sankt Marien-Hospital Buer. Update Hernienchirurgie 2005 F.P. Müller

Transkript

1 F.P. Müller

2 Autor Geschichtlicher Überblick Jahr Technik der Leistenhernienversorgung E Bassini 1889 Naht der dreifachen Schicht G Lotheissen 1898 Lig. Cooperi (Schenkelhernie) F Shouldice 1943 Fasziendopplung GL Cheatle 1920 präperitonealer peritonealer Zugang J Rives 1965 Mersilene-Netz R Stoppa 1968 Polyesternetz R Ger 1979 laparoskopische Herniotomie (Naht) IL Lichtenstein 1984 tension free repair S Bogojavalensky 1989 laparoskopische Herniotomie (Netz) I Rutkow 1993 plug repair

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5 Hernie Patient Operationsmethode Qualitätssicherung tssicherung Ökonomie

6 Einteilung nach Schumpelick Klassifikation der Leistenhernie Einteilung nach Nyhus I = <1,5 cm I = indirekte Hernie mit anatomisch normalem II = 1,5-3,0 cm inneren Leistenring III = > 3,0 cm II = indirekte Hernie mit dilatiertem inneren Leistenring L = lateral/indirekt III = Hernie mit Hinterwanddefekt M = medial/direkt a = direkte Hernie mit Hinterwanddefekt Mc = kombiniert b = große e indirekte Hernie mit Hinterwanddefekt F = femoral c = Femoralhernie d = kombinierte Hernien IV = Rezidivhernie direkt(a), indirekt(b), femoral(c), kombiniert(d)

7 Hochleistungs- sportler älterer Mensch kurz Krankenhausaufenthalt egal zweite Operation Geld wichtig Schmerzen ++ wichtig ++ Rekonvaleszenz (wichtig)( Rutkow IM (1995): Beyound the scalpel. The importance of socioeconomic issues in surgical outcomes: what is the relevant end point? Eur J Surg 161: 545

8 Bassini Shouldice Lichtenstein Rutkow Laparoskopie Verfahren und Techniken Offene Nahtverfahren (Tissue-to-Tissue Repair) Offene Netztechnik (Mesh Repair) TAPP-Technik TEP-Technik

9 TAPP Transabdominale Präperitoneale Technik: TAPP Die laparoskopische Versorgung der Leistenhernie durch einen transabdominellen Zugang

10 TEP Totale Extraperitoneale Technik: Die laparoskopische Versorgung der Leistenhernie durch einen extraperitonealen Zugang TEP

11 Leistenhernienversorgung 2000 in den USA ( Hernien) 39% 11% 32% 8% Tissue to Tissue ohter Techniques Laparosopic Perfix Plug Lichtenstein 10% Leistenhernienversorgung 2000 in Nordrhein ( Hernien) 27% 19% Tissue to Tissue Laparosopic 10% ohter Techniques Lichtenstein 44%

12 Leistenhernienversorgung 2000 in den Belgien 12% 10% 5% 8% 65% Tissue to Tissue ohter Techniques Laparosopic Perfix Plug Lichtenstein Leistenhernienversorgung 2000 in Japan 68% 12% 15% 5% Tissue to Tissue ohter Techniques Laparosopic Perfix Plug

13 Shouldice Lichtenstein Rutkow Laparoskopie Rezidivrate* 0,1-6 % Nachbeobachtungs zeit > 20 Jahre > 10 Jahre 2-7 Jahre 2-7 Jahre *: Amid 1997, MRC Trial Group 1999, Felix 1999, Liem 1996, Stoker 1994, Ridings 2000, Bittner 1998, Brooks 1994, Arlt 1997, Lichtenstein 1993, Hay 1995, Wantz 1989, Rutkow 1995, Kald 1997, Benclavid 1995, Horeyseck 1996, Panos 1992

14 Operieren ohne Komplikationen: Der 0 %-Club Rezidivfrei: Lichtenstein 1989, Ferzli 1993 (TEP), Amid 1995 (Lichtenstein), Zieren 1997 (Plug and Patch) ohne Hämatome: Amid 1995 (Lichtenstein) ohne Infekte: Leibl 1995 (TAPP), Rutkow 1995 (Plug), Amid 1995 (Lichtenstein) ohne Schmerzen: Rutkow 1995 (Plug)

15 Einflußfaktoren faktoren auf die Rezidivhernienentstehung Endogen exogen sonstige Alter OP-Technik elektive Op BMI Nahtmaterial Notfall-Op Begleiterkrankungen Chirurg intraabdomineller Druck Kollagenstoffwechsel- Medikation Wundinfektion Störung Wundkontamination Beatmungspflichtigkeit Nikotinabusus

16 % Qualitätssicherung tssicherung Nordrhein-Westfalen Rezidivoperationen Meshanteil

17 Anteil an Rezidivoperationen

18 Evidence-based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations* Grade of Level of Type of Trial Recommendation Evidence 1a SR (with homogeneity) of RCTs A 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval) 1c All or none 2a SR (with homogeneity) of cohort studies 2b Individual cohort study (including low quality RCTs; B e.g., <80% follow-up) 2c "Outcomes" Research 3a SR (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual Case-Control Study C 4 Case-series (and poor quality cohort and casecontrol studies) D 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" *Centre for Evidence-Based Medicine, 18 September 1998 (Chris Ball, Dave Sackett, Bob Phillips, Brian Haynes, and Sharon Straus)

19 Reparationstechniken im metaanalytischen Vergleich randomisierte Studien Operationstechnik Studien Patienten Daten Insgesamt individuell publiziert n n n n offen Netz vs Naht "Lichtenstein" vs Shouldice "Lichtenstein" vs Naht (andere) Plug +Netz vs Naht (andere) lap. Netz vs Naht TAPP vs Naht TEP vs Naht lap. Netz vs offen Netz TAPP vs offen Netz TEP vs offen Netz verschiedene lap. Netz vs offen Netz TAPP vs Naht vs offen Netz TAPP vs TEP vs Naht insgesamt EU Hernia Trialist Collaboration, Ann Surg (2002)

20 offen Netz vs Naht lap. Netz vs Naht Reparationstechniken im metaanalytischen Vergleich Rezidivraten: Netz vs Naht mit Netz ohne Netz p Patienten Rezidive* Patienten Rezidive* n n n n "Lichtenstein" vs Naht < 0,0001 Plug + Netz vs Naht (andere) < 0,05 präp. Netz vs Naht < 0,05 TAPP vs Naht < 0,01 TEP vs Naht > 0,05 insgesamt < ,0 % 4,9 % *6 Tage bis 6 Jahre EU Hernia Trialist Collaboration, Ann Surg (2002)

21 Reparationstechniken im metaanalytischen Vergleich Cumulative risk of recurrence (%) kumulatives Rezidivrisiko (individuelle Daten): Netz vs Naht EU Hernia Trialist Collaboration, Ann Surg (2002) Mesh Year Non mesh

22 Reparationstechniken im metaanalytischen Vergleich Rezidivraten: lap. mit Netz vs offen mit Netz Operationstechnik laparoskopisch offen p Patienten Rezidive Patienten Rezidive n n n n lap. Netz vs offen Netz TAPP vs offen Netz ,9 TEP vs offen Netz ,18 insgesamt ,4 2,2 % 1,7 % *6 Tage bis 6 Jahre EU Hernia Trialist Collaboration, Ann Surg (2002)

23 Ann. Surg. 2002/235:3 EU-Hernia Trialist Collaboration n=58; Pat ; Studien Pat. Nachbeob. Rezidiv TAPP Wo. - 5 J. 2,2% TEP Tg. - 3 J. 2,5% Konvent. m. Netz Mon. - 3 J. 1,7% Konvent. o. Netz Mon. - 3 J. 4,6% hohe Schwankungsbreite (bis 46%)

24 Ärztekammer Nordrhein Qualitätssicherung Auswertung (CAMIC, SALT, AMIC): Pat. Nachbeob. Rezidiv TAPP 2766 > 3 Jahre TEP 1123 > 3 Jahre 7,70%

25 Rezidivrate 2nd international Hernia Congress 2003 London June Chronischer Leistenschmerz

26 EU-Hernia Trialist Collaboration n=58; Pat ; Studien Pat. Nachbeob. Schmerzen TAPP Wo. - 5 J. 11,7% TEP Tg. - 3 J. 14,0% Konvent. m. Netz Mon. - 3 J. 14,9% Konvent. o. Netz Mon. - 3 J. 11,5% Ann. Surg. 2002/235:3

27 Tension free inguinal hernia repair: TEP vs. Mesh-plug vs. Lichtenstein: a prospektive randomized trial Bringman S., Ramel S., Heikkinen T.J., Englund T., Westmann B., Anderberg B. Ann Surg, 237, 2003: Randomisierte Studie, 299 Patienten, Follow-up 19,8 Monate (98%) Rezidivrate: n=2 bei laparoskopischen und n=2 bei offenen Verfahren Komplikationsrate 39% lap. vs. 34% konv. Laparoskopisch operierte Pat. haben am Operationstag weniger Schmerzen und nehmen früher normale alltägl. Aktivitäten auf. Conclusion: Das laparoskopische Verfahren ist dem offenen bei der Versorgung von Hernien mit Meshaugmentation im Bereich der postoperativen Schmerzen und der Rehabilitation überlegen

28 Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia Neumayer L., Giobie-Hurder A., Jonasson O., Fitzgibbons R. Jr., Dunlop D., Gibbs J., Reda D., Henderson W. N Engl J Med 350, 2004: Randomisierte Studie, 2164 Patienten, 17,9 (lap.) resp. 17,/% (konv.) bds. Hernien, 8,9 (lap.) vs. 9.7% (konv.) Rezidive - OP-Methode: Lichtenstein (994) vs. TAPP, TEP (989), Konversionsrate: 9,8% (97) - Follow-up 2 Jahre (85%, 1696 Patienten) - Rezidivrate: 10.1 bei laparoskopischen und 4,9 bei offenen Verfahren - Komplikationsrate 39% lap. vs. 34% konv. - Laparoskopisch operierte Pat. haben am Operationstag weniger Schmerzen und nehmen 1 Tag früher normale alltägl. Aktivitäten auf. - Bei Operationen von Rezidivhernien zeigte sich kein Unterschied in bd. Gruppen Conclusion: Das offene Verfahren mit Meshaugmentation ist dem laparoskopischen bei der Versorgung von primären Hernien vorzuziehen

29 Inguinal hernioplasty: the gold standard of hernia repair Forte A., D`Urso A., Palumbo P., lo Storto G., Gallinaro l.s., Bezzi M., Beltrami V. Hernia 2003, 7: Trabucco versus Rutkow versus Lichtenstein techniques in the treatment of groin hernia. A controlled randomized clinical trial Testini M, Miniello S, Piccinni G, Di Venere B, Lissidini G, Greco L, Bonomo GM. Minerva Chir. 2002, 57(3):371-6 Open tension-free mesh repair for adult inguinal hernia: eight years of experience in a community hospital Yamamoto S, Maeda T, Uchida Y, Yabe S, Nakano M, Sakano S, Yamamoto M. Asian J Surg Apr;25(2):121-5 Randomized trial comparing the Prolene Hernia System, mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair Nienhuijs SW, van Ort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C Br J Surg, 2005 Jan; 92(1):33-8 Conclusion: klinische Ergebnisse der anterioren Reparationsverfahren nach Rutkow und nach Lichtenstein unterscheiden sich nicht signifikant - Trend mit geringeren postoperativen Schmerzen beim Rutkow-Verfahren.

30 Schmerzen (VAS) Reparationstechniken im Vergleich postoperative Schmerzen und Beeinträchtigungen* p < 0, Treppensteigen (VAS) p < 0, Tage nach Operation *prospektive randomisierte Studie: Charité 1998 (n = 240) Shouldice TAPP Plug Shouldice TAPP Plug

31 Schlussfolgerung Differenziertes Konzept der Hernienchirurgie Hernienklassifikation Komorbidität Patientenwunsch Indikation für Shouldice beim Typ I nach Schumpelick Trend: Offen m. Netz insbesondere unter Berücksichtigung von Ökonomie und ambulanter Chirurgie

32 Nabelbruch Leistenbruch Wirtschaftlichkeit Einnahmen ( EBM ) (OP-Zeit) 30 Min Min 60 Min Ausgaben Zeit... Zeit... 5,28 / Min... Zeit... Zeit...

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