Datum. Abdominelle Hernien. C. Wurst. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

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Sylvia Krämer
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1 Datum Abdominelle Hernien C. Wurst Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

2 Definition 1 Hernie: Bruch, Hervortreten von Eingeweiden aus der Bauchhöhle in eine abnorme Ausstülpung des parietalen Bauchfells.(Pschyrembel) Eingeweidebruch mit Verlagerung von Eingeweiden u. Organteilen bei Ausstülpung des parietalen Bauchfells durch eine angeborene oder erworbene Bauchwandlücke. Ihr von oberflächlicheren Gewebsschichten bedeckter Bruchsack enthält zumeist seröse Flüssigkeit (»Bruchwasser«). (Roche)

3 Definition 2 Reponibel Irreponibel(Bruchsack bzw. Inhalt verwachsen) Incarceriert(Einklemmung des Bruchinhaltes mit Abschnüren der Blutversorgung = Ischämie!)

4 Hernien Formen Inguinalhernie (direkt, indirekt, femoral; angeboren/erworben) Nabelhernie Epigastrische Hernie/Rektusdiastase Bauchwand- bzw. innere Hernien (Richter = Teileinkemmung des Darmes, Littré = Meckeldivertikel, Spieghel = Linea arcuata) Zwerchfellhernien/Axiale Hiatushernie Narbenhernien

5 Einteilung nach Lage zur Bauchwand Innere Hernien TreitzscheHernie Zwerchfellhernie ParazökaleHernie im Foramen Winslowii postop. Hernien (Mesoschlitz, Beckenboden, Peritoneum)

6 Einteilung nach Lage zur Bauchwand Äußere Hernien Leistenhernie Schenkelhernie Nabelhernie ParaumbilikaleHernie Narbenhernie EpigastrischeHernie

7 Leistenhernien Direkte(mediale) Indirekte(laterale) Leisten-, Skrotal- und Femoralhernie Angeborene oder erworbene Hernie Klassifikation nach Nyhus

8 Leistenanatomie Oben Unterrand M. obliquus int./transversus Unten Leistenband Ventral Externusaponeurose Dorsal Fascia transversalis

9 Leistenanatomie und Nervenverläufe

10 Inhalt des Leistenkanals Mann: Samenstrang (Funiculus spermaticus)ductus deferens Vasa deferentia,vasa testicularia,plexus pampiniformis,m. cremaster,r. genitalis des N. genitofemoralis Frau: Lig.teres uteri

11 Dorsale Ansicht Plica umbilicalis med. (A. umbilicalis) Os pubis medial Plica umbilicalis lat. Vasa epigastrica inf.) lateral Leistenband Ductus deferens Vasa testikularis

12 Angeboren oder erworben Nabelhernie

13 Zwerchfellhernien

14 Narbenhernien

15 Spieghel Hernie: Seltene Hernien 1

16 Lumbale Hernien: Seltene Hernien 2

17 Seltene Hernien 3 Ischiatische Hernien:

18 Obturatorhernien: Seltene Hernien 3

19 Sonderformen Gleithernie: Richterhernie(inkomplett): Littréhernie:

20 Bruchsackinhalt Inhalt Netz Dünndarm Dickdarm Appendix Adnexe Häufigkeit 44% 36% 2% 3% 1%

21 Lokalisationsverteilung Lokalisation Häufigkeit Anteil Männer Anteil Frauen Leisten- 90% 80% 20% hernien Schenkel- 8% 20% 80% hernien Sonstige 2% 50% 50%

22 Inzidenz Eines der häufigsten chirurgischen Krankheitsbilder Inzidenz: -ca. 0,5 1 % der Gesamtbevölkerung ( 2%, 0,3%), -davon entfallen etwa ¾ aller Hernien auf die Leistenhernien.

23 Sozioökonomischer Faktor Operationspflichtige Leistenhernien pro Jahr: in Deutschland in den USA in Frankreich Bsp.: 1987 entstanden in den USA durch die Leistenhernien Chirurgie Kosten von ~ 28 Milliarden Dollar ( = 3% der Gesundheitsausgaben)

24 Pathogenese Offener Processus vaginalis Intrabdomineller Druck Bauchtrauma Lebensalter Erworbene Wandschwächen Sphinkterdruck

25 Offener Processus vaginalis Hodendeszensus Der Hoden wandert von intrabdominal in den Hodensack In 80-95% bei Neugeborenen noch offen Mit einem Jahr 30% noch offen (aber nur 1-2% bekommen einen Leistenbruch!?) Kein monkausaler Zusammenhang!!

26 Inttraabdomineller Druck - Adipositas (Fettleibigkeit) - Bronchialerkrankungen ( Asthma,COPD, Fibrose) - Obstipation ( Darmverstopfung) - Ascites ( Bauchwasser) - Dickdarmstenosen/Tumore - Prostatahyperplasie/Tumor - Sport/Körperliche Belastung - Schwangerschaft?

27 Bauchtrauma Bei kleineren, schnell heilenden Verletzungen eher keine Hernienbildung Größere Verletzungen- Zerreißungen Nekrosen Blutergüsse

28 Lebensalter Erhöhung Bauchinnendruck Gewebebelastung bis zu 10 N/mm² Intraabdomineller Druck beim Gesunden durchschnittlich 100 cm H2O(29 beim Tetraplegiker!) Abnahme der Gewebefestigkeit Störung des Kollagenstoffwechsels Verlangsamte Synthese (bei chemischer Hemmung im Tierversuch- 50% entwickelten Hernien!)

29 Sphinkter(Theorie) Hypothese: dynamischer (muskulärer Verschluss des inneren Leistenrings) D.h. bei Erschlaffung der Bauchdecken ist der Kanal offen. Bei Zug durch Muskulus transversus - Verschluss des inneren Leistenrings Erworbene Wandschwäche z.b. nach Operationen

30 Anamnese Von der Lokalisation abhängig Allgemein: Oft nur geringe Beschwerden Schmerzen beim Anspannen der Bauchmuskulatur (Heben) Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit Peritoneale Reizung Stuhlgangsunregelmäßigkeiten Dauer

31 Diagnostik Inspektion Palpation (immer beide Seiten, Am stehenden Patienten) Sonographie (Röntgen,CT)

32 Klinische Untersuchung Lokalisation Größe des Bruchsackes Größe der Bruchpforte Reponibel? Schmerzhaft? Darmgeräusche?

33 Sonographie

34 Röntgen

35 Computertomographie

36 Tücken!

37 Komplikationen Inkarzeration Darmwandbruch (RICHTER-Hernie): Einklemmung eines Teiles der Darmwand bei erhaltener Darmpassage lokale Darmwandnekrose / Darmgangrän (am häufigsten bei Femoralhernien) Netzeinklemmung Koteinklemmung (zunehmende Füllung der zuführenden Darmschlinge mit Kot Abklemmung der abführenden Schlinge am Bruchhals ) Reposition en bloc Bruchentzündung Irreponibilität (Hernia accreta): durch Verwachsungen oder bei gekammerten Hernien LITTRE-Hernie (Einklemmung des MECKEL-Divertikels)

38 Incarcerierte Hernie

39 Konservative Therapie 1 Reposition Gefahr: Reposition en bloc Einklemmung/ Incaceration Bei länger als 6 Stunden Einklemmung ist die OP absolut indiziert.

40 Cave: Reposition en bloc Bruchsack wird ohne Beseitigung der Einklemmung mit der Bruchpforte verlagert Bruchgeschwulst ist von außen nicht mehr zu sehen, der Bruchhals mit der Einklemmung bleibt aber bestehen!

41 Konservative Therapie 2 Gefahren:Hodenatrophie Hygiene?

42 Operative Verfahren Offen chirurgisch Mit körpereigenem Gewebe Mit künstlichem Netz Endoskopisch - Immer mit Netz

43 Konservative Techniken Versorgung mit körpereigenem Gewebe: Einfache Naht Doppelnde Naht Bei Leistenhernien verschiedene Formen der Verstärkung der Hinterwand das Leistenkanals Versorgung mittels Netzimplantation

44 Reparationen mit Netzimplantation Onlay Inlay Sublay

45 Konservative Leistenhernienversorgung OP nach Bassini: - Raffung der Fascia transversalis - Fixierung von Mm. trans. abd. + obl. int. an das Leistenband

46 Konservative Leistenhernienversorgung OP nach Shouldice: - Doppelung der Fascia transversalis - Fixierung von Mm. trans. abd. + obl. int. an das Leistenband

47 Konservative Leistenhernienversorgung OP nach Lichtenstein: - Rekonstruktion der Hinterwand durch Kunststoffnetz

48 Konservative Leistenhernienversorgung Perfix-Plug nach Rutkow

49 Komplikationen intraoperativ Verletzung Ductus deferens> Rekonstruktion Verletzung von Nachbarorganen (Darm, Blase) Blutung (epigastrische Gefäße, Corona mortis) Verletzung inguinaler Nerven > Ligatur+Resektion

50 Komplikationen postoperativ Hämatome Serome (v.a. nach Netzimplantation) Hodenschwellung, Hodenatrophie Ilioinguinalis-Syndrom, R. genitalis-syndrom Infektionen Rezidive Shouldice0,5-5,5% Bassini4-15% Lichtenstein< 1%

51 Netzspezifische Komplikationen Fehlende Erfahrung der biologischen Langzeitsauswirkungen des Netzes Entzündliche Begleitreaktion der Samenstrangstrukturen, z.b. D. deferens Netzinfektionen/Serom Netzschrumpfung? Netzmigration Induktion einer Fistel (Darm, Blase)

52 Endoskopische verfahren Minimalinvasive Vefahren TEP (total extraperitoneale Patchplastik) TAPP (transabdominelle, praeperitoneale Patchplastik)

53 TEP 1 Kamera 2 Darm 3 Peritoneum 4 OS pubis 5 Arbeitstrokar 6 Hernie

54 TEP

55 TAPP

56 Lernziele I Definition der Hernie Welche Hernien gibt es (die häufigsten) Aufbau des Leistenkanals Inhalt des Leistenkanals Mögliche Ursachen Klinik Untersuchungstechniken

57 Lernziele II Operative Versorgung Offen: rekonstruktiv - Netzimplantation Endoskopisch Hauptprinzip der Leistenhernienversorgung Mögliche Komplikationen Intraoperativ postoperativ

58 Lernziele III Konservative Versorgung Komplikationen Häufigkeit der Leistenhernien in Deutschland

59 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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