Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. D.K. Wilker Dienstort: Bethesda Krankenhaus Wuppertal Chirurgische Klinik

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. D.K. Wilker Dienstort: Bethesda Krankenhaus Wuppertal Chirurgische Klinik Einfluß der endoskopischen total-extraperitonealen Netzimplantation (TEP) zur Reparation der Leistenhernie beim Mann auf die Hämodynamik der Arteria testicularis Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Vorgelegt von Thomas Walter Bruno Scheidt aus Wuppertal 2002

2 Abstract Scheidt Thomas Walter Bruno Einfluß der endoskopischen total-extraperitonealen Netzimplantation (TEP) zur Reparation der Leistenhernie beim Mann auf die Hämodynamik in der Arteria testicularis. Eine Studie an 51 Patienten mit einseitiger Leistenhernie aus der Chirurgischen Klinik des Bethesda Krankenhauses in Wuppertal. Im Rahmen einer prospektiven Studie untersuchten wir bei insgesamt 51 Patienten mit einseitiger Leistenhernie die Hämodynamik in der Arteria testicularis mittels Duplex- Sonografie vor und nach der endoskopischen total-extraperitonealen Netzimplantation (TEP). Alle Patienten waren älter als 30 Jahre und wiesen keine relevanten Voroperationen, also auch keine Leistenhernienrezidive auf. Ferner maßen wir das Hodenvolumen prä-, postoperativ auf der betroffenen, sowie auf nicht betroffen Seite als Hinweis auf eine mögliche Ischämie. Nach einem Jahr führten wir eine Kontrolluntersuchung durch. Hierzu erschienen 40 Patienten (=78,4%). Das durchschnittliche Hodenvolumen betrug präoperativ auf der Hernienseite 27,4 ml und auf der nicht betroffenen Seite 27,3 ml. Postoperativ nahm das Volumen auf der betroffenen Seite um durchschnittlich 1,8 ml (6,6 Prozent) auf 29,2 ml zu, auf der nicht betroffenen Seite um 0,9 ml (3,3 Prozent) auf 28,2 ml. Während der Volumenunterschied präoperativ 0,1 ml (0,8 Prozent) zu Gunsten der betroffenen Seite betrug, stieg der Volumenunterschied postoperativ auf 1,0 ml (3,42 Prozent) zu Gunsten der betroffenen Seite an. Bei der Kontrolluntersuchung nach einem Jahr lag das Hodenvolumen auf der Hernienseite bei durchschnittlich 27,5 ml, und auf der nicht betroffenen Seite im Durchschnitt bei 27,3 ml. Im Vergleich zur präoperativen Untersuchung bedeutet dies eine Volumenzunahme von 0,1 ml auf der Hernienseite. Diese Änderung ist, besonders unter Berücksichtigung der technisch bedingten Meßungenauigkeit, statistisch nicht signifikant. 2

3 Auf der Gegenseite lag der Wert nach einem Jahr postoperativ bei exakt dem präoperativen Wert. Die maximale Flußgeschwindigkeit in der Arteria testicularis betrug präoperativ auf der betroffenen Seite 13,82 cm pro Sekunde und auf dem nicht betroffenen Seite 13,86 cm pro Sekunde. Postoperativ konnten wir auf der betroffenen Seite eine durchschnittliche Flußgeschwindigkeit von 13,83 cm pro Sekunde und auf der nicht betroffenen Seite von cm pro Sekunde messen. Dies entspricht einer Geschwindigkeitszunahme von 0,07 Prozent auf der Hernienseite, und einer Geschwindigkeitsabnahme 0,14 Prozent auf der nicht betroffenen Seite. Auch diese Parameter kontrollierten wir nach 1 Jahr. Die Flußgeschwindigkeit lag hierbei auf der Hernienseite wie auch bei der unmittelbar postoperativen Untersuchung bei 13,83 cm/s, auf der nicht-betroffenen Seite bei 13,85 cm/s, also um 0,01 cm/s unter dem präoperativen Wert. Auch diese Änderung ist statistisch nicht signifikant. Das durchschnittliche Hodenvolumen nimmt in der frühen postoperativen Phase nach Implantation eines Netzes signifikant zu, eine signifikante Änderung der Flußgeschwindigkeit in der A. testicularis im Vergleich zur Gegenseite konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Ein Jahr postoperativ stellen sich nahezu die Ausgangswerte bei allen untersuchten Parametern wieder ein. Eine Kompromittierung der Hodendurchblutung durch netzinduzierte Fremdkörperreaktion nach endoskopischer total-extraperitonealer Leistenhernienoperation, konnten wir in unserer Studie nicht feststellen. 3

4 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. D.K. Wilker Prof. Dr. med. R. Smektala Tag der mündlichen Prüfung: 09. Juli

5 Meinem Großvater Dr. Walter Wilhelm Konrad Scheidt gewidmet 5

6 INHALTSVERZEICHNIS Seite Kapitel 1 EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG Historischer Überblick Anatomische und pathophysiologische Grundlagen Epidemiologie Reparationsverfahren Offene Nahtverfahren Offene Netztechniken Laparoskopische Verfahren 28 Kapitel 2 MATERIAL UND METHODE Patientenuntersuchung Operationsmethode Methodik der Untersuchung Zeitpunkt der Untersuchung Anamnese und klinische Untersuchung Hodenvolumen Strömungsgeschwindigkeit in der A. testicularis Sonografie Farbcodierte Duplex-Sonografie Intraoperativer Befund Statistische Verarbeitung Hard- und Software 48 Kapitel 3 ERGEBNISSE Patientengut Hodenvolumen Strömungsgeschwindigkeit in der A. testicularis 60 6

7 Seite Kapitel 4 DISKUSSION Patientengut Hodenvolumen Strömungsgeschwindigkeit in der A. testicularis 73 Kapitel 5 ZUSAMMENFASSUNG 75 Kapitel 6 FAZIT 77 Kapitel 7 LITERATURVERZEICHNIS 78 Kapitel 8 DANKSAGUNG 87 Kapitel 9 LEBENSLAUF 88 7

8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS Seite Abbildung 1 : Schematische Darstellung der Anatomie der Leistenregion 19 Abbildung 2 : Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Bassini 24 Abbildung 3 : Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Shouldice 25 Abbildung 4 : Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Lichtenstein 26 Abbildung 5 : Protokollbogen 30/31 Abbildung 6 : präpariertes Polypropylen-Netz zur Reparation einer linksseitigen Leistenhernie 33 Abbildung 7 : Präparation des präperitonealen Raumes im Bereich der Symphyse 34 Abbildung 8 : Samenstrang mit Bruchsack 35 Abbildung 9 : Separation von Ductus deferens und Testiculargefäßen 35 Abbildung 10: Netzplatzierung ventral der epigastrischen Gefäße 36 Abbildung 11: Entfaltung des Netzes durch Ausrollen der Lefzen nach kaudal 36 Abbildung 12: Korrekte Lage des entfalteten Netzes 37 Abbildung 13: Gefäßversorgung des Hodens mit charakteristischem Kolateralnetz von bis zu 7 Zu- und Abflüssen aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996) 43 Abbildung 14: Dopplersonografie der Hodengefäße hochskrotal aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996) 44 Abbildung 15: Dopplersonografie der Hodengefäße transskrotal aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996) 44 Abbildung 16: Altersverteilung 49 Abbildung 17: Seitenverteilung 50 Abbildung 18: Hernientyp 50 Abbildung 19: Bruchpfortengröße 51 Abbildung 20: Typisierung der Hernien 52 8

9 Seite Abbildung 21: Präoperative Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 53 Abbildung 22: Postoperative Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 54 Abbildung 23: Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne in der 1-Jahres-Kontrolluntersuchung 55 Abbildung 24: Durchschnittliche Volumenzunahme unmittelbar postoperative im Seitenvergleich in ml und Prozent 56 Abbildung 25: Hodenvolumen prä- post- und 1-Jahr postoperativ auf der Hernienseite, sowie kontralateral 57 Abbildung 26: Hodenvolumen prä- post- und 1-Jahr postoperativ auf der Hernienseite, sowie kontralateral 57 Abbildung 27: Hodenvolumen im Seitenvergleich präoperativ und 1-Jahr postoperativ 58 Abbildung 28: Zusammenfassende grafische Darstellung der Entwicklung der Hodenvolumina 59 Abbildung 29: Präoperative Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 60 Abbildung 30: Postoperative Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 61 Abbildung 31: Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne in der 1-Jahres-Kontrolluntersuchung 62 Abbildung 32: Prä- und postoperative Strömungsgeschwindigkeit in der dist. A. testicularis auf der Hernienseite, und Strömungsgeschwindigkeit nach einem Jahr 63 Abbildung 33: Prä- und postoperative Strömungsgeschwindigkeit in der dist. A. testicularis auf der nicht-hernienseite, und Strömungsgeschwindigkeit nach einem Jahr 64 9

10 Seite Abbildung 34: Strömungsgeschwindigkeit in der dist. A. testicularis prä- und postoperativ, sowie nach einem Jahr postoperativ im Seitenvergleich 64 Abbildung 35: Gegenüberstellung der Strömungsgeschwindigkeit prä- und post-, und 1-Jahr postoperativ in der dist. A. testicularis auf der Hernien- und nicht-hernienseite 65 Abbildung 36: Strömungsgeschwindigkeit in der dist. A. testicularis im zeitlichen Verlauf 65 Abbildung 37: Zusammenfassende grafische Darstellung der Entwicklung der Strömungsgeschwindigkeit in der dist. A. testicularis 66 10

11 TABELLENVERZEICHNIS Seite Tabelle 1: Geschlechtsverteilung bei Leistenhernien in Deutschland (Angaben lt. AOK,1982) 20 Tabelle 2: Rezidivraten nach Leistenbruchoperationen (Literaturzusammenstellung) Primär- und Rezidivoperationen aus: Jähne, J.: Chirurgie der Leistenhernie, Chirurg 72, (2001) 21 Tabelle 3: Klassifikation von Inguinalhernien nach Schumpelick aus: Schumpelick, V.; Arlt, G.; Treutner, K.-H.: Hernienklassifikation. Chirurg (1994) 46 11

12 Kapitel 1 EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG Zur Versorgung der Leistenhernie, die als die häufigste chirurgische Erkrankung gilt (43), sind unterschiedliche Verfahren bekannt. Neben den konservativen Behandlungsformen, die bei klinisch relevanter Leistenhernie kaum noch Berechtigung haben (43), wird in erster Linie zwischen den offenen und den endoskopischen Reparationsverfahren unterschieden. Die Diskussion über Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren soll nicht Gegenstand dieser Arbeit sein. Im Jahre 1999 untersuchte Uzzo et al. (53) den Einfluß eines Kunststoffnetzes, welches er im Tierexperiment mittels total-extraperitonealem Zugangs endoskopisch bei Hunden zur Leistenhernienversorgung implantierte, auf die Hodendurchblutung im Vergleich zur Shouldice-Operation. Im Wesentlichen fand er keine Unterschiede prä- und postoperativ zwischen den Verfahren. Nur in einem Fall fand sich in der TEP-Gruppe eine ischämische Hodenatrophie. Dies veranlaßte uns zu der vorliegenden Untersuchung Es gibt verschiedene denkbare Schädigungsmöglichkeiten des Samenstranges und damit der Hodengefäße. Eine ist sicherlich die, mit einer möglichen Fremdkörperreaktion auf das implantierte Netz verbundene Strangulation des Samenstranges, besonders bei der Verwendung geschlitzter Netze, wenn es durch eine mögliche Schrumpfung der Netze zu einer Verengung der der Durchtrittsstelle des Samenstranges kommt (20). Die vorliegende Arbeit wurde als prospektive Studie geplant, zur Klärung der Frage nach einer Kompromittierung der Hodendurchblutung beim Menschen durch die TEP. Da die Messung der Hodentemperatur, ebenso wie die Punktion des Plexus pampiniformis zur Messung des testikulären Testosteronspiegels im klinischen Alltag zu invasiv und zu kostspielig ist, und da die Gewebeentnahme aus dem Samenstrang zur feingeweblichen Untersuchung des Durchmessers des Samenstranges an die Grenzen der 12

13 Patientencompliance stößt, beschränkten wir uns auf die sonorgrafische Messung des Hodenvolumens, und die Doppler-Sonografische Bestimmung der Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis. Diese Messungen führten wir zu definierten Zeitpunkten ipsi- und kontralateral durch. Die vorliegende Arbeit gibt neben einem historischen Abriß der Entwicklung der Hernienchirurgie und dem Überblick über die, in unserer Klinik angewandten TEP- Technik, das Vorgehen und die Ergebnisse unserer Untersuchung wieder. 13

14 1.1 Historischer Überblick Die Leistenhernie beschäftigt die Ärzte seit vielen Jahrhunderten. Sie wird erstmals bereits im Papyrus Ebers (1555 v. Chr.) erwähnt, Hippokrates ( v. Chr.) beschreibt den Leistenbruch in seinem zweiten Buch Über die allgemein herrschenden Krankheiten als Brüche der Scham- und Nabelgegend. Er nahm an, daß sie Folge von Verwundungen, direktem Stoß oder dem Abusus von Brechmitteln seien. Als Behandlung wird von Praxagoras von Kos (400 v. Chr.) das ausmelken des Bruches empfohlen und Celsus (25 v. Chr. bis 40 n Chr.) sieht als Ursache für Leistenbrüche eine Ruptur des Bauchfells durch Trauma oder Entzündung. Zur Therapie empfiehlt er neben dem Tragen von Bruchbändern den Aderlaß, Diät und heiße Wickeln. Erste anatomische Untersuchungen gehen auf Galen ( n. Chr.) zurück, die er am Affen durchführte gelingt Guy de Chauliac die erste anatomisch präzise Beschreibung der menschlichen Leiste. Er ist der Erstbeschreiber der Schenkelhernie. Mitte des 16. Jahrhunderts wird durch Vallesco de Taranta die bislang geltende These, die Leistenhernie sei einzig eine Traumafolge, verworfen. Die Leistenhernie gilt fortan als eigenständige Erkrankung der Bauchfells. Die Differenzierung zwischen direkter und indirekter Hernie gelingt erst im 16. Jahrhundert durch Caspar Stromayr, wenngleich die anatomisch korrekte Beschreibung des direkten Leistenbruches erst 1724 durch Heister erfolgt identifiziert Poupart das Leistenband, während zuvor Bidloo (1685) den schichtweisen Aufbau der Bauchdecken beschrieben hatte. Zu dieser Zeit berichtet Falloppio über gute Therapieerfolge unter der Verwendung von Klistieren, Kneten des Bruches, Baden mit hochgelagerten Beinen und abwärtsgerichtetem Kopf sowie Kopfstand des Patienten unter gleichzeitigem Schütteln der Füße. Weitere Therapieversuche mit dem Ziel, durch Narbenkontraktion einen Verschluß der Bruchpforte zu erreichen waren Tabakeinläufe, Verabreichung von Eisenpfeilspänen zur magnetischen Reposition des Bruches, sowie die Anwendung heißer und kalter Umschläge. Im 19. Jahrhundert bringen die Beschreibung des Lig. lacunare durch Gimbernati, des Lig. pubicum superius (1804) und der Fascia transversalis (1807) durch Cooper, des 14

15 Tractus ileopubicus (1814), des inneren Leistenringes (1814) und besonders die Beschreibung eines muskelfreien Dreiecks (1816) durch Hesselbach das anatomische Verständnis der Leistenregion und damit der Ursachen einer Hernie weiter voran. Die konservative Therapie hatte also immer im Vordergrund gestanden, wobei das therapeutische Konzept immer dem Ziel nachging, durch narbige Kontraktion, die Bruchpforte zu verschließen. Erst im Mittelalter hielt die chirurgische Versorgung der Leistenhernie durch die Bruchschneider Einzug. Zwar hatte bereits im 7. Jahrhunderts v. Chr. Paulus von Aegina eine Operation mit Abtragung des Bruchsackes und Verschluß der Wunde mittels X-Naht vorgeschlagen, war aber an der Akzeptanz dieser Methode, wohl auch wegen der seinerzeit noch nicht bestehenden Anästhesie, gescheitert. Seine Empfehlung zur konservativen Therapie war die Verwendung von Glüheisen, Pflastern und Bandagen. Die Bruchschneider, die als ambulante Chirurgen durch das Land zogen und einen Bruchpfortenverschluß durch Nähte aus Gold, Silber, Zinn, Bronze oder Eisen zu erzielen versuchten, oder gar Schrauben, Nägel, Nadeln oder Stäbchen aus Holz, Elfenbein oder Knochen einsetzten um somit eine Entzündungsreaktion und in der Folge eine narbige Einengung des Leistenkanals zu erzeugen, erzielten katastrophale Ergebnisse, wie eine Statistik von Danzel (1854) zeigt. Eine hohe Rate an Komplikationen, wie Infektionen, Kastrationen, Darmgangränen oder Nachblutungen, brachte eine Mortalität von 52 % bei Eröffnung des Bruchsackes, und 14 % bei Nicht-Eröffnung hervor. In der Folge war die Einstellung zur radikalen Bruchoperation sehr zurückhaltend. Erst Mitte des 19. Jahrhunderts, mit Einführung der Asepsis und Antisepsis und der Anästhesie begann die chirurgische Therapie der Leistenhernie, aus der sich das heutige Vorgehen entwickelte. Während bislang chirurgisch lediglich der Bruchsack abgetragen worden war, begannen Marcy (1871), Steele (1874) und Czerny (1877) als Erste mit Versuchen, die Bruchpforte einzuengen. Allerdings wurde dabei nur der äußere Leistenring versogt. Eine Eröffnung des Leistenkanals unterblieb, sodaß auch der innere Leistenring unangetastet blieb; die Folge war eine hohe Rezidivrate. Lucas-Championniére spaltete 1881 als Erster die Externusaponeurose und fand so den Weg zum inneren Leistenring, was die Reparation des Transversalisdefektes ermöglichte. 15

16 Als Zugang setzte sich der inguinale Zugang bei der Leistenhernie durch. Bassini verwendete 1894 erstmals den kruralen Zugang zur Schenkelhernie. Trotz aller Fortschritte lag nach einer Erhebung von Billroth (1881) in Europa und Bull (1890) in den USA, die Rezidivrate nach einem Jahr bei % und nach vier Jahren bei 100%. Während dieser Zeit war es Bassini, der durch methodische Änderungen hervorragende Ergebnisse erzielen konnte. Besonders die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanales mit Einengung des inneren Leistenringes erwies sich als überlegenes Prinzip (1890). In einer auf konsequenter Nachuntersuchung beruhenden Statistik, konnte Bassini mit einer Rezidivrate von 2,9 % nach 6 Jahren, seine Methode objektiv untermauern. In den folgenden Jahren wurden verschiedene Modifikationen des Bassini-Verfahrens entwickelt. Ferguson (1899) verzichtete, aus Angst vor Hodenatrophien, auf die Auslösung des Samenstranges und vernähte lediglich die Muskulatur darüber. Auch Brenner bezieht (1898) die Tranversalisfascie nicht mit in die Naht ein. Die Verwendung des Cooper schen Bandes zur Reparation des Leistenbruches wurde erstmals durch Ruggi (1892) beschrieben. Zur systematischen Anwendung dieser Modifikation kam es durch Lotheissen. Später wurde die Methode durch Moschcowitz (1907) und McVay (1942) weiter systematisiert. Die Verlagerung des Samenstranges nach subkutan wurde erstmals 1889 von Halssted durchgeführt und später von Hackenbruch und Kirschner weiter entwickelt. Auf Halsted geht auch die Entfernung der Cremaster-Fasern zurück (1893), die durch somit vollständigere Präparation die Rezidivrate weiter senken sollte. Durch Untersuchungen von Shouldice (1945), McVay und Anson (1946), ließ sich demonstrieren, daß die Fascia transversalis als first line of defense die wichtigste Schicht der Leistenreparation ist. Shouldice entwickelte damit ein anatomiegerechtes Verfahren, das zu hervorragenden Ergebnissen führte. Die Vorstellung durch einen spannungsfreien Verschluß der Bruchpforte die Rezidivquote zu senken, ist etwa 150 Jahre alt. So experimentierte Belams 1831 mit der Implantation von alloplastischem Material. Er verwendete Schwimmblasen von Fischen zunächst an Hunden und später am Menschen - mit Erfolg. Auch die Verwendung von körpereigenem Material wurde versucht. Trendelenburg nutzte einen Perioststreifen von der Symphyse und Rehn einen Fascia lata-streifen zur Übernähung der Bruchpforte. 16

17 Auch die Verwendung von netzartigen Geweben ist keine Neuheit. Bereits 1889 beschrieb Witzel die Implantation von Silberdraht-Netzen und 1940 publizierte Ogilvie die erfolgreiche Implantation von Stoffnetzen bei Kriegsverletzungen. Aber erst nach dem 2. Weltkrieg wurden polymere Kunststoffnetze zur medizinischen Bruchpfortenversorgung entwickelt. In Europa setzten Acquaviva und Bourret 1948 erstmals Nylon zum Bruchpfortenverschluß ein. Mersilene war ab 1954 in den USA verfügbar, Marlex wurde 1959 erstmals durch Usher eingesetzt. Dayton berichtet 1985 als Erster über resorbierbare Materialien. Heute werden diese Netze auf die unterschiedlichsten Arten implantiert. Dabei ist in erster Linie ein Unterschied zwischen den offenen Verfahren wie der OP s nach Lichtenstein, Stoppa oder Wantz, und den laparoskopischen Operationen (transabdominelle, präperitoneale Netz-Plastik (TAPP); total-extraperitoneale, präperitoneale Netz-Plastik (TEP)) zu machen. Auf die einzelnen Verfahren soll in Kapitel 1.4 näher eingegangen werden. 17

18 1.2 Anatomische und Pathophysiologische Grundlagen Die Leistenregion ist eine anatomische Schwachstelle der musculo-aponeurotischen Auskleidung des Bauchraumes. Begünstigt durch das muskelfreie Hesselbach sche Dreieck und den Durchtritt des Samenstranges bzw. des Lig. rotundum manifestieren sich Eingeweidebrüche bevorzugt in dieser Region. Beim gesunden Menschen schützen drei Mechanismen vor der Entstehung einer Leistenhernie: 1. der schräge Verlauf des Leistenkanals 2. die sphinkterartige Struktur der Internusmuskulatur am inneren Leistenring, und 3. die feste Fascia transversalis im muskelfreien Hesselbach schen Dreieck (43). Dementsprechend können angeborenen, oder erworbene Störungen dieser Mechanismen zu einer Leistenhernie führen. Die Inzidenz der Leistenhernie steigt mit dem Lebensalter. Verantwortlich wird hierfür die altersbedingte Änderung des Bauchfettes und eine Störung des Kollagenstoffwechsels gemacht (37). Die verminderte Stabilität des Bindegewebes, stellt die Voraussetzung zur Entstehung von Leistenhernien dar (6). Als Ursache für das Auftreten einer Hernie kommen dann Faktoren wie chronisch gesteigerter intraabdomineller Druck, z.b. bei Adipositas, rezidivierenden Bronchialerkrankungen (10), Obstipationen bei organischen Dickdarmstenosen (9, 39, 47), Schwangerschaft, Aszites (35) und Prostatahyperplasie in Frage (49). Auch ein direktes Bauchtrauma wird als auslösendes Moment angeschuldigt (32). Jedoch ist davon auszugehen, daß ein solches Trauma nur bei bereits vorbestehenden Bruchleiden zu einer äußeren Hernie führen kann, da anderenfalls bei einer Zerreißung der Bauchdecken die natürliche Wundheilung das Entstehen eine Hernie verhindert. Dies konnte im Tierversuch nachgewiesen werden (12). Im Bereich des inneren Leistenringes kann eine Störung des Sphinktermechanismus das Entstehen einer Leistenhernie begünstigen. Bei erschlafften Bauchdecken und geringem intaabdominellen Druck, findet sich eine relative Medianstellung des inneren Leistenringes 18

19 mit vergleichsweise steilem Verlauf des Leistenkanals. In dieser Stellung ist der innere Leistenring weiter geöffnet, als bei Anspannen der Bauchdecken, was zur Entstehung einer Hernie beiträgt. Bei Anspannen der Bauchdecken wird der innere Leistenring durch den M. transversus und die Henleschen Fasern nach kranial und lateral gezogen, was einen Verschluß des Sphinkters und einen transversaleren Verlauf des Leistenkanales bewirkt. Dies wird als dynamischer Verschluß des Leistenkanals bezeichnet (26, 27). MacGregor konnte im Experiment am Hund zeigen, daß eine Störung der Innervation des M. transversus zu einer Hernie führt (27). Ähnliche Beobachtungen machte Tobin in einer Kasuistik am Menschen (50). Die Bedeutung des präperitonealen Fettes wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Während McGregor in der oben erwähnten Studie hierin eine Prädisposition zur Hernie, durch Aufdehnung des inneren Leistenringes sieht, argumentieren andere Autoren konträr, indem sie das präperitoneale Fett als eine Plombe am inneren Leistenring verstehen. 1 : Aponeurose des M. obliquus externus 8 : Lig. pectineale (Lig. Pubicum Cooperi) 2 : M. obliquus externus 9 : oberer Schambeinast 3 : M. transversus 10 : M. pectineus 4 : Fascia transversalis 11 : Fascia pectinea 5 : Tela subserosa des Peritoneums 12 : Fascia lata 6 : Peritoneum 13 : Lig. inguinale 7 : Tractus iliopubicus 14 : Funiculus spermaticus Abb. 1 : Schematische Darstellung der Anatomie der Leistenregion: (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) 19

20 1.3 Epidemiologie Die Leistenhernie zählt zu den häufigsten chirurgischen Erkrankungen. Allein in Deutschland ist von bis primär behandlungspflichtigen Leistenhernien pro Jahr auszugehen. Dies entspricht einer Inzidenz von 0,4 % der Gesamtbevölkerung Deutschlands (43), wobei die Inzidenz mit zunehmenden Lebensalter steigt (siehe Kap. 1.2). Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, wie aus einer Studie der AOK von 1982 hervorgeht: Tabelle 1: Geschlechtsverteilung bei Leistenhernien in Deutschland (Angaben lt. AOK,1982) Jahr unkomplizierte Hernien inkarzerierte Hernien (m:w) ,0 : 1 6,3 : ,7 : 1 5,7 : ,8 : 1 7,4 : ,4 : 1 7,0 : ,0 : 1 5,6 : 1 20

21 Ein nicht unerhebliches Problem stellen die Hernienrezidive dar. In Abhängigkeit von der Operationsmethode sind Rezidive unterschiedlich häufig, wie die folgende Literaturzusammenstellung zeigt: Tabelle 2: Rezidivrate nach Leistenbruchoperationen (Literaturzusammenstellung)-Primär- und Rezidivoperationen (19) Methode Rezidivrate (%) Primärer Shouldice 0,9-5,9 Leistenbruch Bassini 2,9-23,0 Lotheissen/McVay 0,5-21,0 Lichtenstein 0,0-1,4 Stoppa 0,8-12,0 Wantz 0,0-2,0 TIPP 0,0-5,5 TAPP 0,0-10,0 TEP 0,0-7,4 Rezidivbruch Shouldice 3,0-6,0 Bassini 3,0-35,0 Lotheissen/McVay 0,0-14,0 Lichtenstein 0,0-10,0 Stoppa 0,8-12,0 TIPP 0,0-5,7 TAPP 0,0-1,0 TEP 0,0-20,0 21

22 Die zum Teil erheblichen Divergenzen sind auf unterschiedliches Studiendesign und verschiedene Nachuntersuchungszeitpunkte zurückzuführen. Grundsätzlich zeigen die Studien jedoch, daß die Ergebnisse sehr von der Anzahl der operierten Patienten abhängen, d.h., daß gute Ergebnisse nur bei genügender Erfahrung erzielt werden können (19). Die chirurgische Qualitätssicherung der Ärztekammer Nordrhein beschreib für das Jahr 1998 in ihrem Erhebungsgebiet eine mittlere Rezidivquote von 15% (3). 22

23 1.4 Reparationsverfahren Wie bereits angedeutet, findet sich in der Literatur eine Vielzahl von unterschiedlichen Operationstechniken zur Versorgung der Leistenhernie. Die Operation kann dabei offen durchgeführt werden, d.h. über einen meist inguinalen Zugang, oder durch laparoskopische Verfahren. Ein weiterer Unterschied besteht in der Art des Bruchpfortenverschlusses. Hierbei kommen spezielle Nahttechniken zum Einsatz, die die Ränder der Bruchpforte raffen und dadurch einen Verschluß der Bruchpforte bewirken, oder die Implantation von alloplastischem Material, welches, zumeist in Netzform von innen vor die Bruchpforte gelegt wird, und damit eine Hernierung verhindert. Es ist somit eine generelle Unterscheidung von nicht spannungsfreiem Bruchpfortenverschluß durch Naht und einem spannungsfreiem Bruchpfortenverschluß durch die Einlage von Kunststoffnetzen möglich. Während bei den offenen Verfahren sowohl der Bruchpfortenverschluß durch Naht, als auch die Implantation chirurgischer Netze Anwendung findet, sind die laparoskopischen Verfahren aus technischen Gründen stets auf die Verwendung von Netzen angewiesen. Die heute gebräuchlichsten Operationsmethoden lassen sich also wie folgt einteilen (55): -Offene Nahtverfahren: Bassini, Shouldice -Offene Netztechniken: Lichtenstein, Stoppa, TIPP -Laparoskopische Verfahren: TAPP, TEP 23

24 1.4.1 Offene Nahtverfahren a) Reparation nach Bassini: Die offenen Reparationsverfahren durch Naht gehen insgesamt auf die von Bassini 1890 erstmals beschriebene Operation zurück (4). Das Prinzip besteht dabei in der Reparation der Hinterwand des Leistenkanals mit Einengung des inneren Leistenringes nach hoher Ligatur und Abtragung des Bruchsackes (5). Die original Bassini-Reparation beschreibt nach Spaltung der Fascia transversalis und nach Darstellung des M. transversus abdominis, des M. obliquus internus abdominis und des Leistenbandes, den Verschluß der Bruchpforte durch Naht, beginnend im medialen Winkel der Leiste. Die erste Naht (Bassini-Naht) faßt die Vereinigung des M. obliquus internus abdominis am Rande des M. transversus abdominis, dann beide Ränder der Fascia transversalis und schließlich das Ligamentum reflexorum sowie das Schambeinperiost. Im Weiteren erfolgt ein dreischichtiger Bruchpfortenverschluß durch Anheftung von Fascia transversalis, M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis mit durchgreifenden Einzelknopfnähten an das Leistenband (40). Vergleiche Abbildung 1. Abb. 2: Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Bassini (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) 24

25 b) Reparation nach Shouldice: Eine Weiterentwicklung des Konzeptes der Allschicht-Einzelknopfnaht Bassinis stellt das von Shouldice aufgestellte Prinzip dar, die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals bereits auf der Ebene der Fascia transversalis durch fortlaufende gedoppelte Naht zu beginnen (5). Nach Shouldice ist die Fascia transversalis als first line of defense die wichtigste Schicht der Leistenhernienreparation (51). Nach Spaltung der Fascia transversalis erfolgt ihre Doppelung in zwei Nahtreihen, bevor in einer dritten Nahtreihe zunächst die Muskulatur des M. transversus abdominis und schließlich in einer vierten Nahtreihe die des M. obliquus internus abdominis an das Leistenband geheftet werden (46). Vergleiche Abbildung 1. Abb. 3: Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Shouldice (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) 25

26 1.4.2 Offenen Netztechniken a) Reparation nach Lichtenstein: Nach der Lichtenstein-Methode wird ein Kunststoffnetz im Onlay-Prinzip zwischen Externusaponeurose und Internusmuskulatur plaziert und mit dem unteren Rand des Netzes an das Leistenband, kranial an der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis fixiert. Im Gegensatz zu den klassischen Reparationsverfahren nach Bassini und Shouldice erfolgt der Bruchpfortenverschluß als spannungsfreie Patch-Plastik (1, 16). Vergleiche Abbildung 1 Abb. 4: Schematische Darstellung der Leistenhernienreparation nach Lichtenstein (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) 26

27 b) Reparation mittels TIPP (transinguinale präperitoneale Netzplastik): Hierbei wird ein Kunststoffnetz im Inlay-Prinzip transinguinal in den Präperitonealraum spannungsfrei eingebracht. Dabei erfolgt die Fixierung des Netzrandes kaudal am Lig. Cooperi, kranial mit durchgreifender Naht an Fascia transversalis, M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis, sowie lateral mit dem unteren Netzrand am Lig. inguinale (2). c) Reparation nach Stoppa: Nach der Stoppa-Methode wird ein Kunststoffnetz über einen medianen Unterbauchschnitt bilateral spannungsfrei zwischen Peritoneum und Transversalisfaszie plaziert (55). 27

28 1.4.3 Laparoskopische Verfahren a) Reparation mittels TAPP (transabdominelle präperitoneale Netzplastik) Nach laparoskopischer Darstellung des Peritoneums über der Bruchpforte, wird dieses eröffnet und ein möglichst großer präperitonealer Raum präpariert. Ein entsprechend dimensioniertes Mesh wird appliziert und mit Clips oder Nähten fixiert. Abschließend wird das Peritoneum hierüber wieder verschlossen (8, 22). b) Reparation mittels TEP (total extraperitoneale präperitoneale Netzplastik): Diese Operationsmethode wurde 1992 von Ferzli (13) bzw von McKernan in den USA eingeführt (5, 21, 22, 29, 28, 33), in unserer Abteilung kommt sie seit 1995 zur Anwendung (52). Dabei erfolgt die Netzeinlage in den Präperitonealraum über einen endoskopischen, ausschließlich extraperitonealen Zugang, so daß eine Eröffnung des Peritoneums vermieden werden kann. Durch den intaabdominellen Anpreßdruck des Netzes an die Bauchdecken, ist eine zusätzliche Netzfixierung nicht notwendig, insbesondere, wenn, wie in unserer modifizierten Technik, eine Netzschlitzung vorgenommen wird und die Lefzen des Netzes um die epigastrischen Gefäße gelegt werden (siehe hierzu auch Kapitel 2.2). Das Netz wird hierdurch zusätzlich fixiert. 28

29 Kapitel 2 MATERIAL UND METHODE 2.1 Patientenuntersuchung In die vorliegende Untersuchung wurden die ersten 50 Patienten, ab einem vorgegebenen Zeitpunk (01. März 2000), in der zeitlichen Reihenfolge ihrer stationären Aufnahme aufgenommen, die folgenden Maßgaben entsprachen: - männlich - älter als 30 Jahre - einseitige Leistenhernie - keine relevanten Voroperationen im Unterbauch (z.b. Z.n. Appendektomie, urologische Voroperationen etc.), bzw. in der Leistenregion - keine Rezidivhernie - endoskopische total-extraperitoneale Netzplastik als Therapie Die Untersuchungen wurden sämtlich präoperativ, sowie Stunden postoperativ durchgeführt. Zu einer Kontrolluntersuchung ein Jahr postoperativ wurden alle Patienten schriftlich einbestellt. Alle Untersuchungen wurden von einem Untersucher durchgeführt. Alle Untersuchungsergebnisse wurden in einem standardisiertem Protokollbogen erfaßt: 29

30 Leistenhernien Datenerhebungsbogen a) PATIENT Name Vorname Geburtsdatum Aufnahmedatum Beruf Freizeitaktivitäten Vorerkrankungen Voroperationen b) HERNIE Seite O rechts O links bekannt seit reponibel O ja O nein Inkarzeration O ja O nein c) OP OP-Datum Operateur Intraop. Befund O direkt O indirekt O kombiniert O femoral Bruchpfortengröße Komplikationen OP-Dauer Drainage O ja O nein Postop. O Serom O Hämatom Sonstiges Blatt 1 30

31 Meßdaten Präop.: Untersuchungsdatum RR (mmhg) Hodenvolumen (ml) rechts links Strömungsgeschwindigkeit i.d. A. testicularis (cm/s) Postop.: Untersuchungsdatum RR (mmhg) Hodenvolumen (ml) rechts links Strömungsgeschwindigkeit i.d. A. testicularis (cm/s) 1-Jahr postop.: Untersuchungsdatum RR (mmhg) Hodenvolumen (ml) rechts links Strömungsgeschwindigkeit i.d. A. testicularis (cm/s) Blatt 2 Abb. 5: Protokollbogen 31

32 Alle Patienten erhielten eine endoskopische total-extraperitoneale Netzplastik mit einem 13 x 15 cm großem Polypropylen-Netz (siehe Kapitel 2.2). Insgesamt operierten 8 verschiedene Operateure. 32

33 2.2 Operationsmethode Alle Patienten der Untersuchungsgruppe erhielten eine endoskopische totalextraperitoneale Implantation eines 13 x 15 cm großen, mittig geschlitzten Polypropylennetzes der Firma Serag Wiessner, welches wir an der medialseitigen, unteren Ecke konvex und an der lateralseitigen unteren Ecke konkav abrundeten, um so eine optimale, faltenfreie Einlage des Netzes an das Relief der Leistenregion zu gewährleisten. Die Operation wurde bei allen Patienten mit einer Endoskopieanlage der Firma Stortz/Tuttlingen durchgeführt. Abb. 6: präpariertes Polypropylen-Netz zur Reparation einer linksseitigen Leistenhernie Die Netzplastik zur Versorgung der Leistenhernie wird in unserer Klinik standarisiert nach Wilker, D.K. und Usmiani, J. wie folgt durchgeführt (57). In Vollnarkose und Rückenlagerung mit leichter Kopftieflage von maximal 30, erfolgt nach Desinfektion und steriler Abdeckung eine 5-10 mm lange Hautinzision im Bereich der Nabelgrube. Präparation und Darstellen der Faszie der vorderen Rektusscheide. Querinzision der Faszie und Einbringen des Optiktrokars und der Optik in den präperitonealen Raum. 33

34 Insufflation von CO 2 und Druck- und Volumenkontrolle bis 12mmHg unter gleichzeitiger, stumpfer Erweiterung des präperitonealen Raumes durch Ablösen des Peritoneums parietale von der vorderen Bauchwand nach kaudal bis zur Symphyse. Abb. 7: Präparation des präperitonealen Raumes im Bereich der Symphyse In der Mitte zwischen Nabel und Symphyse wird nun in der Medianlinie ein 5 mm Arbeitstrokar unter Sicht eingebracht. Über diesen Trokar erfolgt die weitere Präparation des präperitonealen Raumes nach latero-caudal auf der betroffenen Seite mittels einer atraumatischen Faßzange oder Schere unter Darstellung der epigastrischen Gefäße und des Ligamentum inguinale. Fortführen der Präparation nach latero-cranial bis auf Höhe des Nabels, wo pararektal in der Semilunarlinie ein 11mm Arbeitstrokar unter Sicht eingebracht wird. Über diesen Trokar wird eine weitere Faßzange eingebracht, sodaß die Präparation des Bruches nun bimanuell durchgeführt werden kann. Nach Identifikation des Hernientyps wird der Bruchsack unter Ablösung von der Fascia transversalis reponiert. 34

35 Abb. 8: Samenstrang mit Bruchsack Der Peritonealsack wird weiter nach kranial abpräpariert, wobei der Funiculus spermaticus freigelegt wird. Separierung des Ductus deferens von den Testisgefäßen nach medial. Mobilisierung der Testisgefäße. Abb. 9: Separation von Ductus deferens und Testiculargefäßen 35

36 Nun werden die epigastrischen Gefäße in ihrem distalen Anteil von der vorderen Bauchwand abgelöst, wobei der Ramus pubicus elektrokoagulatorisch mit einer bipolaren Diathermie (Firma Erbe, Tübingen) versorgt wird. Das, wie vorbeschrieben präparierte Netz, wird über den 11mm-Zugang gerollt ventral der abgelösten epigastrischen Gefäße eingebracht, und die kaudalen Lefzen ausgerollt. Abb.10: Netzplatzierung ventral der epigastrischen Gefäße Abb. 11: Entfaltung des Netzes durch Ausrollen der Lefzen nach kaudal 36

37 Die laterale Lefze wird unter den Testisgefäßen nach medial geschoben. Durch die anatomisch vorgegebene trichterförmige Krümmung des Beckens, kommt es zur Überlappung der medialen und lateralen Lefze. Abb. 12: Korrekte Lage des entfalteten Netzes Bei korrekter Platzierung des Netzes, kommt dieses faltenfrei im kleinen Becken zu liegen und deckt sämtliche Bruchpforten der entsprechenden Seite. Abschließend erfolgt die Kontrolle der Operationsgebietes auf Bluttrockenheit, fakultativ werden kleinere Blutungen bipolar koaguliert, ggf. eine Redondrainage eingelegt. Nach Abstellen der CO 2 Zufuhr wird unter Sicht der Pneu abgelassen. Hierdurch läßt sich die korrekte Lage des Netzes während des Anlegens des Peritoneums an das Netz kontrollieren. Nun Entfernen aller Trokare und Hautverschluß durch Einzelknopfnähte. Steriler Verband. 37

38 2.3 Methodik der Untersuchung Zeitpunkt der Untersuchung Die anamnestische und klinische Untersuchung fand bei allen Patienten am Aufnahmetag statt, ebenso die präoperative sonografische Bestimmung der Hodengröße und der Blutflußgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis auf der betroffenen, sowie der nicht betroffenen Seite. Die postoperative Nachuntersuchung dieser Parameter wurde ca Stunden postoperativ durchgeführt. Eine Nachuntersuchung, zu der die Patienten schriftlich aufgefordert wurden, und an der 40 Patienten (=78,4%) teilnahmen, fand ein Jahr postoperativ statt. Alle erhobenen Daten wurden protokolliert (Protokollbogen siehe Abb.5). 38

39 2.3.2 Anamnese und klinische Untersuchung Zu Beginn der Untersuchungen wurden bei allen Patienten eine genaue Anamnese bezüglich der Dauer der Erkrankung, auslösende Ereignisse wie körperliche Arbeit, Husten, Pressen, oder sportliche Betätigung, Hinweise auf eine Inkarzeration, sowie Vorerkrankungen und operationen, insbesondere urologische oder Hernienoperationen, erhoben. Eine mögliche Schmerzsymptomatik oder ein Fremdkörpergefühl wurde erfragt. Bei der lokalen körperliche Untersuchung wurden im Stehen und im Liegen die Leistenregion seitenvergleichend inspektorisch und palpatorisch beurteilt. Hierbei wurde besonders sorgfältig die Bruchpforte und der Leistenkanal ausgetastet, sowie die Reponierbarkeit der Hernie überprüft. 39

40 2.3.3 Hodenvolumen Das Hodenvolumen sollte uns als Indikator für eine mögliche Ischämie dienen. Natürlich kann dieser Indikator nicht spezifisch für die arterielle Durchblutung des Hodens gelten, da auch bei einer Störung des venösen Abflusses eine Stauung, und somit eine Zunahme des Hodenvolumens auftreten könnte. In Verbindung mit der quantitativen Darstellung des Blutstromes in der distalen A. testicularis mittels Duplex-Sonografie, ließ sich jedoch eine genaue Differenzierung erreichen. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung, untersuchten wir zunächst sonografisch in dem von uns ausgewählten Patientenkollektiv, die Hodengröße auf der Seite der Hernie, sowie auf der Gegenseite. Zur Berechnung der Hodenvolumina verwendeten wir die Zwei- Ebenen-Methode (siehe Kapitel 2.3.5). Wir untersuchten prä- und innerhalb von 48 Stunden postoperativ. Eine Kontrolluntersuchung der Patienten fand ein Jahr postoperativ statt. 40

41 2.3.4 Strömungsgeschwindigkeit in der A. testicularis Neben der sonografischen Volumenmessung, stellten wir die Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis duplex-sonografisch dar (siehe Kapitel 2.3.6). Bei einer Strangulation des Samenstranges würde die Strömungsgeschwindigkeit wegen der Elastizität der Gefäße distal der Strangulation abnehmen. Um eine mögliche Änderung der Strömungsgeschwindigkeit im Zusammenhang mit der Operation feststellen zu können, maßen wir unmittelbar präoperativ und etwa 48 Stunden postoperativ. Eine Kontrolluntersuchung an 40 Patienten fand ein Jahr postoperativ statt. 41

42 2.3.5 Sonografie Zu allen Untersuchungszeitpunkten stellten wir das Hodenvolumen auf der betroffenen, sowie auf der Gegenseite mittels B-Mode Ultraschall mit einem 3,5 MHz-Linearschallkopf in der Zwei-Ebenen-Methode nach der Formel: π x L x T x B Volumen = 6 L = Länge T = Tiefe B = Breite fest. Wir verwendeten hierfür ein Sonoline Versa Pro der Firma Siemens. Die Meßungenauigkeit dieses Gerätes liegt nach Angaben des Herstellers für die Volumenberechnung nach der Zwei-Ebenen-Methode bei +/- 6%. 42

43 2.3.6 Farbcodierte Duplex-Sonografie Die Flußgeschwindigkeit in der distalen Arteria testicularis maßen wir ebenfalls mit einem Sonoline Versa Pro der Firma Siemens unter Verwendung eines 3,5 MHz- Linearschallkopfes im Farbdoppler-Modus. Aufgrund der Anatomie der Hodengefäßversorgung mit zahlreichen, den Hoden versorgenden Gefäßen und ihren Anastomosen, 1 : A. epigastrica inferior 5 : A. vesicalis inferior 2 : A. ductus deferentis 6 : Ramus scrotalis der A. pudenda interna 3 : A. cremasterica 7 : A. pudenda externa 4 : A. spermatica interna 8 : A. testicularis Abb. 13: Gefäßversorgung des Hodens mit charakteristischem Kolateralnetz von bis zu 7 Zu- und Abflüssen (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) müssen die Messungen an zwei Punkten erfolgen: 43

44 1. hochskrotal am Skrotalansatz Abb. 14: Dopplersonografie der Hodengefäße hochskrotal (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996)) 2. transskrotal 180 gegenüber dem Nebenhoden: Abb. 15: Dopplersonografie der Hodengefäße transskrotal (aus: Schumpelick, V.: Hernien. Enke Verlag Stuttgart, 44 (1996))

45 Bei allen Untersuchungen bestimmten wir die Flußgeschwindigkeit an diesen Punkten wiederum auf der betroffenen Seite, sowie kontralateral. Mit einer Farbskalierung für langsame Strömungsgeschwindigkeiten konnten wir die Strömungsgeschwindigkeit in der A. testicularis nachweisen. Die Meßungenauigkeit dieses Gerätes liegt nach Angaben des Herstellers für die Berechnung der Strömungsgeschwindigkeit im Farbdoppler-mode bei +/- 5%. 45

46 2.3.7 Intraoperativer Befund Intraoperativ wurde die Bruchpfortenlokalisation, sowie die Bruchpfortengröße beurteilt. Als Maß für die Bruchpfortengröße verwendeten wir die Branchenlänge der atraumatischen Faßzange die exakt 1 cm beträgt. Hieraus ergab sich dann die Klassifizierung der einzelnen Patienten. Wir orientierten uns dabei an der Klassifikation nach Schumpelick (45): Tabelle 3:: Klassifikation von Inguinalhernien nach Schumpelick Lokalisation L laterale = indirekte Leistenhernie der Bruchpforte M mediale = direkte Leistenhernie F c oder ML Femoral-Schenkelhernie kombinierte Hernien Größe I < 1,5 cm der Bruchpforte II 1,5 3 cm III > 3 cm 46

47 2.4 Statistische Verarbeitung Die statistische Auswertung der erhobenen Untersuchungsergebnisse führten wir zur Beurteilung möglicher Signifikanzen mit dem Wilcoxen-Test für nicht normalverteilte Kollektive durch (14). 47

48 2.5 Hard- und Software Die vorliegende Arbeit wurde auf einem PC der Firma Atelco Computer Event GmbH, Möhnesee, unter Verwendung der Programme Word 2000 und Exel 2000 (Firma Microsoft, Unterschleißheim), sowie eines Epson Stylus Photo 700 Druckers (Firma Epson, Düsseldorf) erstellt. 48

49 Kapitel 3 ERGEBNISSE 3.1 Patientengut Im Zeitraum von März bis Juni 2000 untersuchten wir in der chirurgischen Klinik des Bethesda- Krankenhauses zu Wuppertal insgesamt 51 männliche, in der Leistenregion, sowie urologisch nicht voroperierte Patienten im Alter zwischen 30 und 83 Jahren (Mittelwert 51,17 Jahre), die klinisch eine einseitige Leistenhernie aufwiesen Abb. 16: Altersverteilung 49

50 Dabei fanden wir bei 18 Patienten eine linksseitige und bei 33 Patienten eine rechtsseitige Leistenhernie n rechts links Abb. 17: Seitenverteilung 3 Hernien ließen sich präoperativ nicht reponieren. Intraoperativ fand sich in allen Fällen eine Hernie. Hierbei waren 27 indirekte (= laterale), 17 direkte (= mediale) und 7 kombinierte Leistenhernien festzustellen. Eine Femoralhernie fand sich in keinem Fall. n indirekt direkt kombiniert Abb. 18: Hernientyp Die Bruchpfortengröße lag in drei Fällen unter 1,5 cm, in einem Fall über 3 cm und in 47 Fällen zwischen 1,5 und 3 cm. 50

51 1 3 <1,5 cm 1,5-3 cm > 3 cm 47 Abb. 19: Bruchpfortengröße Die Kombination aus Bruchpfortenlokalisation ( L = lateral = indirekt; M = medial = direkt; ML = kombiniert) und der Bruchpfortengröße als Maß für die Schwäche der Hinterwand des Leistenkanals ( I = < 1,5 cm; II = 1,5 3 cm; III = > 3 cm) läßt eine intraoperative Klassifikation der Hernien zu (siehe Kapitel 2.3.7). Nach dieser intraoperativen Klassifikation nach Schumpelick (45) lagen in unserem Patientengut - 2 Hernien vom Typ LI - 24 Hernien vom Typ LII - 1 Hernie vom Typ LIII - 1 Hernie vom Typ MI - 16 Hernien vom Typ MII - 7 Hernien vom Typ MLII vor. 51

52 III II I indirekte LH direkte LH kombinierte LH Abb. 20: Typisierung der Hernien 52

53 3.2 Hodenvolumen Bei den 51 untersuchten Patienten lag die mittlere Hodengröße auf der Seite der Leistenhernie präoperativ bei 27,4 ml (22 ml 31 ml), der Median lag bei 28 ml. Auf der nicht betroffenen Seite fand sich eine mittlere, präoperative Hodengröße von 27,3 ml (22 ml 31 ml), der Median lag bei 27 ml ml ,4 27, Hernie non-hernie Abb. 21: Präoperative Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 53

54 Postoperativ stellten wir auf der operierten Seite ein mittleres Hodenvolumen von 29,2 ml (25 ml 33 ml) fest. Der Median ließ sich mit 29 ml berechnen. Auf der nicht-operierten Seite lag das Hodenvolumen postoperativ bei einen Mittelwert von 28,2 ml (23 ml 37 ml, Median bei 28 ml) ml ,2 28, Hernie non-hernie Abb. 22: Postoperative Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 54

55 In der Kontrolluntersuchung nach einem Jahr fand sich auf der operierten Seite ein Hodenvolumen von durchschnittlich 27,5 ml (22,1 ml 30,9 ml), der Median lag bei 28 ml. Auf der Gegenseite lag das Hodenvolumen nun bei 27,3 ml (22 ml 31 ml), der Median ließ sich mit 28 ml berechnen ml 15 30, ,5 27,3 22, Hernie non Hernie Abb. 23: Hodengröße im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne in der 1-Jahres-Kontrolluntersuchung 55

56 Auf der Seite der Hernie nahm das Hodenvolumen von 27,4 ml auf 29,2 ml zu, auf der Gegenseite von 27,3 ml auf 28,2 ml. Auf der operierten Seite konnten wir bis 48 Stunden postoperativ eine Volumenzunahme von durchschnittlich 1,8 ml (= 6,6 %) feststellen. Dieser Anstieg ließ sich statistisch als hochsignifikant ermitteln. Auf der nicht-operierten Seite betrug die Volumenzunahme durchschnittlich 0,9 ml. Diese Zunahme entspricht 3,3 % und ist statistisch ebenfalls als hochsignifikant zu bezeichnen (α=0,005). 6,6 1,8 3,3 Hernie non Hernie 0,9 ml Prozent Abb. 24: Durchschnittliche Volumenzunahme unmittelbar postoperative im Seitenvergleich in ml und Prozent 56

57 Im weiteren Verlauf stellte sich bis zur Kontrolluntersuchung nach einem Jahr auf der operierten Seite ein Volumen von 27,5 ml, und auf der nicht-operierten Seite von 27,3 ml ein. 29, ,2 28,5 ml 28 27, ,5 27,3 28,2 27,4 27,3 Hernie non Hernie 26,5 26 präop postop 1 Jahr postop. Abb. 25: Hodenvolumen prä- post- und 1-Jahr postoperativ auf der Hernienseite, sowie kontralateral 29,5 29, ,5 28,2 ml 28 27,5 27,4 27,5 27,3 27,3 präop. postop. 1 Jahr postop ,5 26 Hernie non Hernie Abb.26: Hodenvolumen prä- post- und 1-Jahr postoperativ auf der Hernienseite, sowie kontralateral 57

58 Die endgültigen Volumenänderungen im Vergleich präoperativ zu 1-Jahr-postoperativ betragen auf der Hernienseite + 0,1 ml (= +0,36 %), und auf der Gegenseite +/- 0 ml (= 0,0 %). Diese Änderungen sind statistisch nicht signifikant. 27,5 27,5 27,45 27,4 27,4 ml 27,35 27,3 27,3 27,3 präop. 1 Jahr postop. 27,25 27,2 Hernie non Hernie Abb. 27: Hodenvolumen im Seitenvergleich präoperativ und 1-Jahr postoperativ 58

59 präoperativ postoperativ 1-Jahr postoperativ + 0,1 ml = + 0,36 % Hernie 27,4 ml 27,5 ml + 1,8 ml = 6,6 % 29,2 ml - 1,7 ml = - 6,2 % = 0,1 ml = 1 ml = 0,2 ml = 0,36 % = 3,42% = 0,72 % + 0,9 ml = 3,3% - 0,9 ml = 3,3% 28,2 ml Non Hernie 27,3 ml 27,3 ml +/- 0,0 ml = 0,0% Abb.28: Zusammenfassende grafische Darstellung der Entwicklung der Hodenvolumina 59

60 3.3 Strömungsgeschwindigkeit in der Arteria testicularis Bei den 51 untersuchten Patienten lag die mittlere Strömungsgeschwindigkeit auf der Seite der Leistenhernie präoperativ bei 13,82 cm/s (11,8 cm/s 15,0 cm/s), der Median lag bei 14 cm/s. Auf der Gegenseite fand sich eine durchschnittliche, präoperative Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis von 13,86 cm/s (11,8 cm/s 16,2 cm/s), der Median lag bei 13,9 cm/s cm/s , ,82 13,86 11,8 11,8 Hernie non Hernie Abb. 29: Präoperative Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 60

61 Postoperativ stellten wir auf der operierten Seite eine mittlere Strömungsgeschwindigkeit von 13,83 cm/s (11,7 cm/s 17,2 cm/s) fest. Der Median ließ sich mit 14 cm/s berechnen. Dies bedeutet eine Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit von durchschnittlich 0,01 cm/s (= 0,07 %). Dieser Anstieg ließ sich statistisch nicht als signifikant ermitteln. Auf der nicht-operierten Seite ging die Strömungsgeschwindigkeit postoperativ auf durchschnittlich 13,84 cm/s (11,6 cm/s 16,8 cm/s) zurück. Der Median lag bei 13,6 cm/s. Dies entspricht einer Abnahme um 0,02 cm/s (= 0,14 %). Auch bei dieser Änderung der Strömungsgeschwindigkeit ließ sich keine Signifikanz nachweisen cm/s 10 17,2 16,8 13,83 13,84 11,7 11,6 5 0 Hernie non Hernie Abb. 30: Postoperative Strömungsgeschwindigkeit in der distalen A. testicularis im Seitenvergleich unter gleichzeitiger Darstellung der Wertespanne 61