Rektumprolaps - Wie weiter?

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1 Rektumprolaps - Wie weiter? Anatomie Pascal Herzog, Oberarzt Chirurgie Erik Grossen, Leitender Arzt Chirurgie Definitionen Mukosaprolaps (= Analprolaps): Analhaut prolabiert ganz oder teilweise und kann Rektalschleimhaut nachziehen. Rektalprolaps (Procidentia): Invagination des mittleren Rektums, Ausstülpung aller Darmwandschichten "Innerer Prolaps" (= Intussuszeption, Invagination): Teleskopartige Einstülpung der Mukosa oder der gesamten Rektumwand ohne Durchtritt durch den Analkanal Rektalprolaps Analprolaps Rektalprolaps Analprolaps 1

2 Epidemiologie nicht häufiges Krankheitsbild Kind: um 3. Lebensjahr, Geschlechterverteilung ausgeglichen Ätiologie Schwangerschaft(en) Chronische Obstipation Vorangehende Operationen (z.b. Hysterektomie) Verschiebungen der pelvinen Architektur Paraplegie Erwachsene: nach 50. Lebensjahr, Frauen > Männer Ätiologie - Anatomische Aspekte Ätiologie - Physiologische Aspekte Tiefer Douglasraum (cul-de-sac) Elongiertes Sigma Mobiles Mesorektum Schlechte sakrale Fixation Laxizität der lateralen Ligamente Abgeflachtes Sakrum Schwacher oder atoner Musculus levator ani Funktionelle Schwäche der Mm. sphincter ani internus et externus Nicht relaxierende Puborectalschlinge Symptome Diagnostik "Darm kommt raus" Verwechslung mit Hämorrhoiden Klinische Diagnose "Before considering surgical intervention, assess the full colon" Ausschluss Karzinom, Sigma elongata Tenesmen Blutung Schleimabgang Obstipation Stuhlinkontinenz Gefühl der inkompletten Entleerung 2

3 Diagnostik Zertifiziertes Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum Nottwil-Sursee Wichtig: Interdisziplinäre Abklärung Oft assoziiert mit gynäkologischen und urologischen Krankheitsbildern Behandlungsziele Was wird operiert? Kontrolle des Prolapses: Beseitigung und Rezidivfreiheit Jeder Prolaps beim älteren Erwachsenen Wiederherstellung der Funktion: Beseitigung und Vermeidung von Inkontinenz und Obstipation, bzw. Vermeidung von Aggravitation existierender funktioneller klinischer Symptome Therapieresistenter Prolaps bei Kindern > 5 Jahren und jüngeren Erwachsenen Wer operiert? Chirurgen, Gynäkologen und Urologen im Team Konservative Therapie Konservative Therapie? Jüngere Erwachsene: Ballaststoffreiche Kost Meiden von motilitätshemmenden Medikamenten (z.b. Psychopharmaka) Korrektur von Stoffwechselstörungen (z.b. Hypothyreose) Kinder < 5 Jahren: Stuhlweichmacher Sklerosierung 3

4 Transabdominal - Übersicht I Chirurgische Therapie transabdominelle und perineale Verfahren Laparoskopisch vs. offen Rektummobilisation zwischen Mesorektum und präsakraler Faszie Rektale Fixation (Rektopexie): Naht, Kunststoffmaterialen (Netze, Schwämme) 130 verschiedene Operationsverfahren beschrieben Rektosigmoidresektion Kombination Fixation und Resektion Transabdominal - Übersicht II Transabdominal - Rektopexie I Vorteile: weniger Rezidive Verbesserung der Inkontinenz Erhalt des rektalen Reservoirs Nachteile: Invasivität (bei offenem Vorgehen) Vollnarkose nötig Sexuelle Dysfunktion (beim Mann) Dorsale Nahtrektopexie relativ einfach durchführbar posteriore Mobilisation Nahtfixation mit Nähten ans Sakrum Transabdominal - Rektopexie II Operation nach Ripstein: posteriores zirkuläres Mesh-Wrapping Transabdominal - Rektopexie III Operation nach Wells: posteriores semizirkuläres Mesh-Wrapping Nachteil: Strikturprovokation? Vorteil: weniger Strikturen gute dorsale Vernarbung und Fixation 4

5 Transabdominal - Resektionsrektopexie Perineal - Übersicht Operation nach Frykman / Goldberg: Rektopexie mit Rektosigmoidresektion kombinierte Resektion mit Rektopexie empfohlen bei Patienten mit elongiertem Sigma wahrscheinlich postoperativ weniger Obstipation (bei präop. Obstipation) Grundsätzlich deutlich höhere Rezidivrate (im Vergleich zu transabdominalen Verfahren) Postoperative Inkontinenzrate erhöht Theoretische Vorteile bei: Sigma elongata Volvulus Divertikel Obstipation (slow transit constipation) Cave: Anastomoseninsuffizienz V.a. ältere Chirurgen mit entsprechender Erfahrung Vorteil: Keine Laparotomie/Laparoskopie Regional- oder Lokalanästhesie möglich Perineal - Operationsverfahren I Operation nach Delorme: Transanale Mukosaresektion Indikation: Rektumprolaps < 10cm, Prolaps mit Inkontinenz Perineal - Operationsverfahren II Operation nach Altemeier: Perineale Proktosigmoidresektion Indikation: grosse, schwer oder nicht reponierbare Vorfälle perineale Resektion (full thickness) des prolabierten Segments kolo-anale Anastomose Perineal - Operationsverfahren III Rezidivraten Staplerhämorrhoidopexie und Mukosektomie nach Longo Indikation: Hämorrhoiden II - III, Analprolaps, Intussusception Zirkularstapler (Entfernung eines überschüssigen Mukosaringes) Komplikationen selten: Nachblutungen, Stenosen 5

6 Postoperative Nachbehandlung Take-Home-Message Ballaststoffreiche Kost Stuhlregulation (Paraffinölemulsion, Quellmittel) für 6 Wochen Kein starkes Pressen beim Stuhlgang (optimale Vernarbung) Interdisziplinäre Abklärung (Beckenbodenzentrum) Vorallem ältere Erwachsene, nur bei Therapieresistenz auch jüngere Erwachsene und Kinder Vorzugsweise transabdominelle Chirurgie 6

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