Allgemein- und Viszeralchirurgie

Transkript

1 Allgemein- und Viszeralchirurgie Folien für Skript

2 Lernziele Erfragung und Definition charakteristischer Beschwerden im Bauchraum Einteilung des Bauchraumes zur Diagnosefindung/Differenzialdiagnose Erlernen von Inspektion, Palpation, Perkussion & Auskultation des Abdomens Erlernung der rektal-digitalen Untersuchung Befunddokumentation Erkennung der Leitsymptome abdomineller Erkrankungen Erlernen der Untersuchung und Dokumentation von Bauchwandhernien Zuordnung charakteristischer Beschwerden des anorektalen Übergangs

3 Ablauf Definition charakteristischer Beschwerden/Symptome des Bauchraumes Einteilung des Abdomens Topographie Exemplarisches Vorgehen der Untersuchung Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation Exemplarisches Vorgehen der rektalen Untersuchung (Modell) Exemplarisches Vorgehen der Untersuchung von Hernien Dokumentation Definition von unklarem und akutem Abdomen Leitsymptome bei akutem Abdomen charakteristische Beschwerden Beschwerden des anorektalen Übergangs Praktische Anwendung am Patienten mit Anamnese, Untersuchung, Dokumentation, Vorstellung Zusammenfassung

4 Beschwerden Bauchschmerzen Wie stark? (0 10) Wie lange dauern sie? Wie verlaufen sie? (Kolikartig) Wo lokalisiert? (Quadranten) Wie auslösbar? (z.b. fettreiche Mahlzeit) Akut < 6 Tage Chronisch > 6 Tage

5 Beschwerden Stuhlgang Farbe Konsistenz Beimengung - Geruch Krampfartiger Drang (Tenesmus) Fettstuhl (Steatorrhoe) Obstipation: < 3 Tage Durchfall: > 3x pro Tag Osmotisch sekretorisch - motorisch Blut Teerstuhl (Meläna) Blutstuhl (Hämatochezie)

6 Beschwerden Erbrechen/Übelkeit Verschluss reflektorisch zentral vestibulär medikamentös psychogen Wann? Wie lange? Wie oft? Wie auslösbar? Wie zusammengesetzt? Stuhlerbrechen (Miserere) Bluterbrechen (Hämatemesis)

7 Dyspepsie Beschwerden Verdauung Appetitlosigkeit Aufstoßen Blähungen (Meteorismus) Sodbrennen (Pyrosis) Schluckauf (Singultus) Hochwürgen von Speiseresten (Regurgitation)

8 Topographie Quadranteneinteilung Gallenblase Niere Harnleiter Appendix Magen Duodenum Pankreas Nabel Dünndarm Blase Sigma Niere Harnleiter

9 Exemplarisches Vorgehen Inspektion Hautveränderungen (z.b. Narben) Formveränderungen (z.b. Adipositas, Aszites) Behaarung Perkussion Klopfschall thympanitisch (hypersonor) Aszites Auskultation Darmgeräusche (5-10/min) Gurgeln, Kollern (Borborygmi) bei Gastroenteritis Hyperperistaltik vs. Totenstille Palpation Resistenz/Tumor Schmerz: Druck Klopfen Loslassen Abwehrspannung: Rigide - willkürlich

10 Befunddokumentation Anamnese mit Beschwerden: Inspektion: Perkussion: Auskultation: Palpation:

11 Anteil der Fettmasse am Körpergewicht > 30% bei Frauen > 20% bei Männern Bauchwand Adipositas Körpermassenindex Body Mass Index (BMI) KG (kg) : Körpergröße² (m²) Normbereich: 20 24,9 (180 cm ~ 81 kg) Grad 1: 25 29,9 (180 cm ~ 97 kg) Grad 2: 30 39,9 (180 cm ~ 130 kg) Grad 3: 40 +

12 Bauchwand Hernien Ausstülpung des parietalen Bauchfells über eine präformierte oder sekundär entstandene Lücke Lücke = Bruchpforte Bauchfelltasche = Bruchsack Bestandteile = Bruchinhalt Ätiologie: Kongenitale Hernie Erworbenen Hernien LH (Kind), Nabelhernien (Kind) LH (Erwachsener), Narbenhernie Klinisch: Reponibel irreponibel (inkarzeriert) Symptomatische Hernie Ausdruck einer intraadominellen Druckerhöhung

13 Bauchwand Hernien Bruchsack Bruchinhalt Bruchpforte

14 Symptomatik Schwellung, Vorwölbung Schmerzen Bauchwand Hernien Untersuchung Schmerzen?, Wie lange bekannt? Größe, Lokalisation Hernie Größe der Bruchpforte Reponibel? Im Stehen & Liegen

15 Anorektale Untersuchung - Anamnese Stuhlgang Frequenz, Konsistenz, Farbe, Geruch Abgang Schleim, Blut Beschwerden Nässen, Jucken, Schmieren, Brennen, Schmerzen, ungewollter Stuhlabgang

16 Anorektale Untersuchung - Inspektion Juckreiz (Pruritus ani) - Hautrötung, Nässen, Rhagaden Perianalekzem Hautverdickung, Hyperkeratose Marisken Hypertrophe Analfalten (Haut) Analfissur (Riss) Meist bei 6 oder 12 SSL, DS Analfistel Öffnung in Perianalhaut Abszess Rötung, Schwellung, DS Perianalvenenthrombose Akute starke Schmerzen, Schwellung Hämorrhoiden Hellroter Blutabgang

17 Rektal-digitale Untersuchung Bei allen > 40 Jahren Materialen Handschuh, Gleitmittel, Zellstoff Lagerung Linksseite, Knie-Ellenbogen, Steinschnitt

18 Rektal-digitale Untersuchung - Vorgehen Inspektion Pressen lassen (Hämorrhoiden, Prolaps) Berührung Haut Analreflex Einführen des Fingers Kontraktion Spinkter ani Beurteilung Spinktertonus Ruhe und beim Kneifen Vollständiges Einführen Beurteilung bis ~ cm Zirkuläre Beurteilung Rektumschleimhaut Prostata, Portio uteri

19 Rektal-digitale Untersuchung - Vorgehen

20 Befunddokumentation Anamnese mit Beschwerden: Inspektion: 12 Schließmuskel: Palpation: Steinschnittlage

21 Akutes Abdomen Eine mit starken Bauchschmerzen einhergehende, potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, die auf Grund der Zeitnot einer schnellen, meist chirurgischen Therapie bedarf Obligates Symptom - Abwehrspannung Abzugrenzen vom unklaren Abdomen Peritonitis Organperforation Ileus Blutung Ischämie

22 Inspektion Kranker Patient (bis Schock!) mit Dauerschmerz Oft aufgetriebenes bis pralles Abdomen Perkussion Bereitet schon Schmerzen - Klopfschmerz Auskultation Meist spärliche Darmgeräusche, außer mechanischer Ileus Palpation Klopfschmerz (Peritonitis) Druckschmerz Abwehrspannung Akutes Abdomen

23 Unklares Abdomen Eine mit Bauchschmerzen als führende Symptomatik einhergehende Erkrankung, deren Ursache abgeklärt werden muss ohne dass schneller Handlungsbedarf besteht Beispiele Magenulcus Koprostase Gastroenteritis

24 Anamnese Akute Appendicitis Uncharakteristische OB-Beschwerden Verlagerung rechter UB Übelkeit/Erbrechen Ggf. Tachykardie, ggf. Fieber Schmerzfreies Intervall Perforation?

25 Akute Appendicitis Klinische Zeichen McBurney (1) Lanz (2) Blumberg (3) Rovsing (4) Douglas (5) Psoaszeichen (6)

26 Akute Appendicitis Klinik Druckschmerz im rechten UB Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen Differenzialdiagnose Gastroenteritis Lymphadenitis Harnleiterstein Gynäkologische Ursachen

27 Divertikulitis Kolondivertikel Aussackungen der Schleimhaut 70% der > 70 jährigen haben Divertikel Entzündung der Divertikel = Divertikulitis Anamnese Ältere Patienten Meist Neigung zu Obstipation Schmerzen im linken UB

28 Divertikulitis

29 Divertikulitis Klinik DS, KS im linken UB = Linksappendizitis Schmerzhafte Walze im linken UB tastbar Ggf. Blutabgang (untere GI-Blutung) Ggf. Obstipation (Lumeneineingung, Ileus) Ggf. Fieber Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen hin

30 Akute Cholezystitis Entzündung der Gallenblase (meist bakteriell) Meist entstehend durch temporäre Verlegung des Ductus cysticus durch Gallensteine Anamnese Ziehende rechtsseitige OB-Beschwerden Gallensteine (female, fair, fat, forty, fecund 5xf) Unverträglichkeit von Speisen (z.b. Fett, Kaffee) Übelkeit/Erbrechen

31 Akute Cholezystitis - Klinik DS rechter OB Übelkeit/Erbrechen Fieber Gelbfärbung Skleren/Haut (Ikterus) Murphy-Zeichen : Stopp der Inspiration bei Palpation Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen

32 Peritonitis Diffuse oder lokalisiert auftretende, meist akut verlaufende Entzündung des Peritoneums Klinik = Akutes Abdomen Trockene und blasse Haut, schmale Nase Kaltschweißigkeit Meteorismus Schonhaltung der Beine Schmerz mit Abwehrspannung der Muskulatur Klopfschmerz

33 Ileus Transportstörung des Darmtraktes Ursachen Mechanisch - Verlegung des Lumens Funktionell - Darmparalyse Vaskulär Ischämie Mechanisch Krampfartige Schmerzen, Erbrechen, Stuhl- Windverhalt, DG (+++) Paralytisch Auskultatorische Stille, distendiertes Abdomen Ischämisch Initial akute Schmerzen - Ruhephase fauler Friede - dann Peritonitis

34 Ileus Transportstörung des Darmtraktes Röntgen Spiegelbildung

35 Anteil der Fettmasse am Körpergewicht > 30% bei Frauen > 20% bei Männern Bauchwand Adipositas Körpermassenindex Body Mass Index (BMI) KG (kg) : Körpergröße² (m²) Normbereich: 20 24,9 (180 cm ~ 81 kg) Grad 1: 25 29,9 (180 cm ~ 97 kg) Grad 2: 30 39,9 (180 cm ~ 130 kg) Grad 3: 40 +

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37 Bauchwand Adipositas Grad IV

38 Leistenhernie / Skrotalherine Direkte (medial der epigastrischen Gefäße Hesselbach- ) Indirekte (lateral offenen Proc. vaginalis) Schenkelhernie Unterhalb des Leistenbandes Lacuna vasorum Nabelhernie Narbenhernie z.b. epigastrisch, periumbilikal, peristomal Rektusdiastase Bauchwand Hernien

39 Kindliche Leistenhernie

40 Skrotalhernie beim Erwachsenen

41 Nabelhernie

42 Narbenhernie

43 Anorektale Untersuchung - Inspektion

44 Analfistel Öffnung in Perianalhaut Abszess Rötung, Schwellung, DS Analfistel - Abszess

45 Hämorrhoiden

46 Zusammenfassung 1 Take home message Vorgehen bei abdomineller Untersuchung Anamnese Inspektion Perkussion Palpation Auskultation Quadranteneinteilung Rektal-digitale Untersuchung Dokumentation

47 Zusammenfassung 2 Take home message Akutes Abdomen Sofortiger Handlungsbedarf Appendicitis Divertikulitis Cholezystitis Generalisierte Peritonitis Ileus Peritonitis - Klopfschmerz