Hernien. Dr. med. Gergely Huszty Ph.D. FEBS. SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika

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1 Hernien Dr. med. Gergely Huszty Ph.D. FEBS. SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2 Definition Austritt/Vorfall von Eingeweideanteilen in eine Vorbuchtung des (meistens) parietalen Peritoneums durch eine angeborene oder erworbene (Bauchwand) Lücke. aussere Hernien Bruchpforte durch Grenzen der Abdominalhöhle. z.b. Leisten/Narbenhernien Diagnose meist physikalisch. Nicht unbedingt siehbar/tastbar: kleinbeckenboden-hernien Diagnose nut intraoperativ (ileus), oder CT. innere Hernien Bruchpforte innerhalb der Abdominalhöhle oder in Richtung Thorax. z.b. Zwerchfellhernien, postoperative innere Hernien

3 Bruchpforte Inhalt Bruchsack

4 Inzindenz Eines der häufigsten chirurgishen Krankheitsbilder Abd. Rekonstruktion: häufister allgemeinchirurgischer Eingriff (und Appendektomie) 0.5%-1% der Bevölkerung, Männer 2%, Frauen 0.3% ¾ der Fälle: Leistenhernien Narbenhernien: 10% nach Laparotomie!

5 Aufteilung Aussere Hernien Leistenhernie Indirekte = h.ing. lateralis 60% Direkte = h. ing. medialis 20% Schenkelhernie=hernia femoralis 2% Bauchwandhernien Narbenhernie erworbene hernie 10% Nabelhernie=hernia umb./paraumbilicalis 5% Epigastrische Hernie Spiegel Hernie: selten Becken- und Lumbalhernien <3% Obturatorhernie (hernia obturatoria) Perinealhernien Lumbalhernie Hernia ischiadica Innere Hernien <3% Zwerchfellbruch (Morgagni, Larrey, Bochdalek) Adhäsionen an der flexura duodeno-jejunalis: Treitz Am Zäkum (ileozäkal) Am bursa omentalis 5% 2% 10% 3% 80% Inguinalis Femoralis Umbilicalis Narbenhernien Seltene Hernien

6 Etiologie, Risikofaktoren Die muskuloaponeurotische Schicht der Bauchwand kann einem erhöhten abdominellen Druck nicht widerstehen (oder: ausrutsch durch preformierte Defekte innere Hernien) Bindegewebescwäche/inkompletter fetaler Bauchwandschluss Erhöhter intraabdominellen Druck durch Pressen: Obstipation, Dysurie (Prostata adenom) Schwangerschaft physikale Belastung Husten (COPD) Trauma Muskelralaxation (alter, Nervenläsion (Op.!) Ascites, Intraabd. Tumor Obesität Operation (laparotomie) in Anamnese

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8 Gleithernie: Spezielle Fälle Vorgefallenes Organ ist Teil des Bruchsackes (Sigma, Harnblase, Zäkum) diese Organe sind nur Teilweise mit Peritoneum überzogen!! Richter-Hernie Herniation eines Darmwand-anteiles, ohne Auftreten einer Passagestörung. Z.b. mit engen Bruchpforten Littré-Hernie Meckel-Divertikel als Inhalt Eventerationshernie Hernia permagna Retrograd Inkarz. Retrogr. Inkarz.

9 Symptomen Oft geringe Beschwerden Hauptsy.: Bruchgeschwulst Schmwerzen beim Anspannen der Muskulatur Verminderte Leistungsfähigkeit Komplikationen

10 Komplikationen Accretio (hernia accreta) Hernia ist (partiell) nicht reponabel Peritoneale Verwächsungen Inkarzeration: lok. Zirkulationsstörung Schwellung, Rötung, Spontan/Druckschmerz, anfang Ileussymptome später Toxische Folgen der Darmgangrän/Peritonitis Entzündungszeichen (Labor auch) wenig Sy.: Richter-Hernie!! Inkarz. von Omentum Netzeinklemmung: bei langer Anemnese (>6 Stunden), oder Misslungener Taxis: sofort Op. En bloc Reposition/Pseudorep. Bruchsack ist mit Bruchpforte reponiert

11 Therapie: Chirurgie Konservativ: Manuelle Reposition (Taxis): nur bei kurzer einer Einklemmung danach Observation, RTG Abd. Bruchbänder: nur in Ausnahmen ind.!! (Ablehnung der Op., hohes Op. Risiko. keine sichere Prophylaxe der Inkarzeration Operativ Präparatio: Darstellung des Brucksackes/Inhaltes und Bruchpforte, Versorgung des Bruchinhaltes (evtl. Resektion) Reparatio: Verschluss der Bruchlücke/Verstärkerung der Abdominalwand

12 Therapie: Chirurgie Operationsletalität: <<1% Inkarzeration: bis zu 10%!! Relative Ko.-ind.: Übergrosse Narben- Bauchwandhernien mit Grosser Pforte Rezidivrate: Von Technik/Anatomie abhängig Bis zu 5-10%!!

13 Chirurgie: Indikation Hernien werden mit Zeit immer grösser und verursachen (wahrscheinlich) Symptomen Wie schnell? Kein Evidenz! Wann ist eine Inkarzeration zu erwarten???? Mögliche Antworten: Hernien mit Beschwerden, fühere Inkarzeration aber noch reponabel am Ambulanz: drohende Inkarzeration, Bruchpforten nicht zu klein nicht zu gross z.b. Schenkelhernien, Obturatorhernien. Indikation ist relativ falls Wahleingriff Indikation ist vital falls Noteingriff

14 Leistenhernie Häufigste Hernienform (75-80%) Prävalenz: 2-5%. M>>W (5x) Häufigste elektive allgemeinchirurgische Indikation 10% Op.: Kinder

15 Anatomie Ligamentum inguinale (Poupart-Ligament) Symphysis (os pubis) - spina iliaca ant. sup. Canalis inguinalis Innerer Ring Ausserer Ring Canalis Grenzen Inhalt anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea inguinalis lateralis anulus inguinalis superficialis / subcutaneus lig. inguinale (Poupart) felett ferde lefutás, 5 6 cm Ventral: Aponeurose des M. obliquus ext. abdominis Kaudal: Ligamentum Inguinale Dorsal (Hinterwand): fascia transversalis, Peritoneum Kranial: Unterrand des M. obliquus int. Abd. + transversus.abd. : lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis : funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis

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23 A indirekte, laterale Leistenhernie B direkte, mediale Leistenhernie A B

24 LEISTENHERNIE Grenze: A./V. Epigastrica inferior!! A indirekte, laterale Leistenhernie Bruchsack ist von Kremasterfasern umgeben Kann bis zum Hoden reichen A Entsteht durch Ausbleibende Obliteration (Verklebung) des Processus vaginalis peritonei nach dem Descensus testis -> ANGEBOREN = KONGENITAL. Partiell: HYDROKELE Erweiterung des inneren Leistenringes u. Vorspülung der Peritoneum -> ERWORBEN B direkte, mediale Leistenhernie Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg (erworben) B

25 Leistenhernie Hernia incipiens: Vorwölbung des Bruchsackes in den Leistenkanal; meistens mit Beschwerden Hernia completa: Austritt des Bruchsackes in den Leistenkanal Hernia scrotalis

26 Leistenhernie lateralis (indirekte) erworben accretio reponabilis incipiens medialis (direkte) angeboren incarceratio irreponabilis completa

27 Diagnose Klin.: Schmerzen; aussmass korreliert nicht mit Grösse der Hernie Anamnese+klinische Untersuchung: Vorwölbung in der Leiste Palpation: liegend: hernia completa/scrotalis stehend oder Hustenanprall die Bruchgescwulst wölbt sich gegen den untersuchenden Finger (Provocatio) (Ultraschall, CT selten nötig) Aber: Kolonoskopie, falls alt (z.b. >60J: Dickdarmkrebs mit Obstipation als Ursache!!!)

28 Palpation

29 Differentialdiagnose Lymphknoten!!! (Rosenmüller, Cloquet) Hydrocele Varicocele Lipoma Lymphoma Tumor Cysta Relaxatio Endometriose

30 Behandlung von inkarzerierten Leistenhernie in XV. Jahrhundert upside down Technik Book of Cyrurgia, Hieronymus Brunschwig, 1497

31 Konservativ - Bruchbänder XVII. Jahrh. = XXI. Jahrh.

32 Indikation Hernienwerden mit Zeit immer grösser und verursachen (wahrscheinlich) Symptomen Wie schnell? Kein Evidenz! Wann ist eineinkarzeration zu erwarten???? Mögliche Antworten: Hernien mit Beschwerden, frühere Inkarzeration aber noch reponabel am Ambulanz: drohende Inkarzeration, Bruchpforten nicht zu klein nicht zu gross (?) z.b. Schenkelhernien, Obturatorhernien. Indikation ist relativ falls Wahleingriff Indikation ist vital falls Noteingriff 2006: Inkarzerationsrisiko pro Jahr in Männer mit Leistenhernien und Beobachtung: nur 0.2%!!

33 Entwicklung in der Chirurgischen Versorgung von Leistenhernien Herniotomie als Notfalleingriff Ab 19. Jhrh.: Rekonstruktion mit eigenen Gewebe: Bassini, später (1940-es Jahren): Schouldice Ab 80 er Jahren: Netzimplantation (Lichtenstein) spannungsfreie Technik Laparoskopische Reknstruktionen: XXI. Jhrh.

34 Entwicklung in der Chirurgischen Versorgung von Leistenhernien (0. Herniotomie als Notfalleingriff) 1. Zunähen der äußeren Bruchpforte (anulus ing. superficialis) Stromayr 1559, Purmann 1694, Czerny Zunähen der inneren Bruchpforte Lucas-Championnière 1881 Bassini 1889 (1894) Lotheissen 1898 McVay 1942 Shouldice Netzimplantation Aquaviva Kunststoffnetz 1944 Usher polipropilen Netz 1967 Stoppa Netz preperitoneal 1969 Lichtenstein Netz spannungsfrei 1986 Laparoskopie 1990-er Jahren Spannungsfreie (tension free) Methoden

35 Chirurgische Versorgung PREPARATIO Bruchpforte (auspreparieren) Bruchsack (Reponatio ± Resectio) Bruchinhalt (Reponatio ± Resectio) REPARATIO Eigene Gewebe (Bassini, Shouldice, ) Netz (Lichtenstein, Stoppa, Laparoskopisch ) Spezielle Fälle Frauen: ligamentum rotundum kann durchgetrennt werden Kleinkinder: keine Verlagerung des Samenstranges (Hodenatrophiegefahr) nur Bruchsackabtragung!!

36 Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. BASSINI (1889)

37 Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. SHOULDICE (1945)

38 Netzimplantation auf Muskulatur: OP SEC. LICHTENSTEIN Netz liegt auf den Fascien

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41 Präperitoneale Verfahren: (z.b.) STOPPA und LAPAROSKOPISCH Netz liegt zw. Peritoneum und Muskelfaszien

42 Präperitoneale Verfahren: LAPAROSKOPISCHE HERNIOPLASTIK Inguinal- und Femoralhernien TAAP: transabdominal preperitoneal technic TEP: total extraperitoneal technic Bauchwandhernien LVHR: laparoscopic ventral hernia repair Bei minimalinvasiven Techniken wird die Bruchpforte immer mit einem Netz verschlossen, Netz wird von innen (Richtung Bauchhöhole) eingebracht. TAAP: transabdominal preperitoneal Technik TAPP: das Bauchfell muss aufgeschnitten und am Ende der Operation wieder zugenäht werden. Die Netzfixation erfolgt mit Clips, durch Annähen oder Fibrinkleber. TEP: total extraperitoneal Technic Manipulation zwischen Bauchfell und Muskulatur; nicht durch das Peritoneum

43 Laparoskopische Hernioplastik Vorteile: weniger Schmerzen, extrem schnelle Belastbarkeit, beidseitiger Leistenbruch kann durch den selben Zugang gleich mitoperiert werden Nachteile: Narkose, Preis.

44 Leistenbruch von Innen

45 Leistenbruch

46 Leistenbruch - TAPP

47 TAPP

48 Leistenbruch - TEP Laparoskopischer Eingriff, wobei alle schritte der Op. Extraperitoneal sind. Vortelie: kein Manipulation in Bauchhöhle (Verletzungsrisiko geringer), Rezidiven sind vergleichbar (vielleict weniger aber kein RCT) Nachteile: Seromen TAPP und TEP: gold standard

49 TEP

50 Leistenhernien Chirurgische Komplikationen Letalität: %. Rezidivrate: 1-10% Abhängig von Op. Methode Bassini >10%, Schouldice 3%, Lichtenstein TAPP TEP: 1-3% Chirurg Patient (Allgemeinzustand, chronische Krankheiten Postoperativer Verlauf (keine Evidenz für postop. Wartezeit mit Sport und schwere Lasten!!) Postop. Harnverhalt (Spinalanästhesie!) Hämatom, Serom, Wundinfektion Netzinfektion!! Einengung oder Verletzung von Vasa spermatica: Hodenschwellung oder Hodennekrose frühzeitige op. Revision!! Durchtrennung des ductus deferens (adaptation über Schiene) Darm- Blaseläsion Nervläsion (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis) Sensibilitätsstörungen, inguinale Schmerzen (Lichtenstein!!!) Gefässverletzungen (a.,v. femoralis, epigastrica inferior), Thrombose TAPP: Darmarrosion falls Netz nicht völlig mit Peritoneum bedect ist

51 Schenkelhernie = hernia femoralis Grenzen: ob.: Poupartligament; unt.:os pubis (pecten ossis pubis- lg. Cooperi, fascia iliopectinea); Med: lig. Lacunare Gimbernati; lat.: lacuna vasorum W:M = 3:1 Meist klinisch latent bis zum Inkarzeration (40%!!) nicht vergessen in ileus in alten Frauen Geschwulst unterhalb des Leistenbandes Dg.: Phys., US/CT möglich

52 Schenkelhernie - Chirurgische Möglichkeiten Zugang von femoral (Fabricius) Mit oder ohne Plug Zugang von inguinal (Lotheissen- Reich) Nach Eröffnung des Leistenkanals wird der Bruch nach oben gezogen und übernäht. Laparoskopisch meistens TAPP Rezidivrate: 2-10%, Richter-Hernie häufig, ILEUSSYMPTOMATIK!

53 Bauchwandhernien 1. Nabelhernie (Hernia umbilicalis) Bruchpforte: anulus umbilicalis die kleine Lücke schilesst sich in 98% bis zum 2. Lj. Angeboren: Persistenz der phys. Nabelhernie Erworben: Erwachsenen Prädisp.: Gravidität, Übergewicht, körp. Belastung, Aszites!! Dg.: tastbarer Bruchsack Diff.: dermaititis (Hygiene!), paraumbilical Hernie (US)

54 Bauchwandhernien 1. Nabelhernie (Hernia umbilicalis) - Therapie Bis zu 2. Lj.: spontane Heilung; Op. nur grossen Bruchsäcken Erwachsene: keine spontane Heilung, bei Einklemmung: Notfall Op. Sehr kleine Bruchpforten (nur tastbar) Ind. Relativ. Op. Spitzy Op. Mayo Netzimplantation Offen ider laparoskopisch

55 Bauchwandhernien 1. Nabelhernie (Hernia umbilicalis) - Therapie Spitzy: Verschluss der Bruchpforte durch einfache Naht Mayo:Fasciendoppelung grössere Bauchwandfestigkeit Hautnabel muss man nicht unbedingt bewahren (z.b. beim Inkarz.). Bruchlücke >3cm: Spannungsfreie Technik erforderlich: Netzimplantation möglichst sublay Laparoskopisch? Mayo

56 Hernia umbilicalis Letalität hoch bei Inkarzeration Rezidiv 3-30%!!

57 Bauchwandhernien 2 Paraumbilikale Hernia, Epigastrische Hernie Chirurgische Versorgung ändert sich nicht von Nabelhernien Etiologie ist Unterschiedlich Rectus diastasis: keine Hernie, Relaxation/Verbreiterung von lineaalba Rekonstruktion möglich, Aestetischer Eingriff

58 Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien Folge eine Laparotomie (oder Stoma: parastomale Hernie) durch Dehiszenz der Faszien meistens innerhalb des ersten postop. Jahres. 10%!!! nach Laparotomie Prädisp.: Wundheilungskomplikationen ( (Suppuratio, Hämatom, Serom), Adipositas, Hypoproteinaemia, Hypovitaminosis, Ascites, Faktor XIII Mangel, Anämie (Hb<100g/l), DM, Schnittführung, Nahttechnik, Alter >45J, Steroid/Immunosuppressiva, Nikotin (4x Risiko)

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60 Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien Horizontalschnitte Verursachen weniger Spannung im Narbe Vertikalschnitte möglichst Vermeiden!

61 Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien Operativ: mindestens 3 Min- 1 Jahr Postop. Abwarten (stabile Wundränder) Gefahr der Einklemmung auch bei kleinen Hernien Op. Grosse Hernien Gewichtverlust als Vorbehandlung Bruchpfortenverschluss durch naht (bis 3cm) Netzimplantation: Spannungsfrei Beste Methode: Underlay-sublay Technik (präperitoneal) Netz sollte allseitig 3-5cm grösser als Bruchpforte sein Befestigung durch Einzelnähte

62 Netzimplantation in Narbenhernien

63 Netzimplantation in Narbenhernien Sublay - Technik Rezidiv Mayo: 25-50%!!! Netz: 10% (!)

64 Bauchwandhernien 3 Narbenhernien Postop. Komplikationen Wundinfektion Serom, Hämatom, Fistelbildung Netzlockerung, Netzwanderung Netze shrumpfen und wander immer! Es ist die von Netz induzierte Narbe der hielt spät postoperativ, nicht das Netz selbst! Darmarrosion bei Kontakt des Netzes mit Darm!! Ausnahme: spez. Netze (z.b. Goretex)

65 Spez. Narbenhernie: Hernia parastomalis

66 Spez. Bauchwandhernie: Spieghel Hernie = Hernia linea semilunaris Lateral von linea semilunaris Spiegheli Die Hernia durchtritt der Aponeurose des M.transv.+Mobl.int. bei Aussenrand der Rektusscheide Sehr selten, aber Inkarz. Häufig Dg.: Bauchschmerzen, CT! (US) oder während Notfallop. (ileus) Rek.: am besten mit Netzimpl.

67 Andere seltene aussere Hernien: Beckenund Lumbalhernien Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld) Hernia obturatorica Hernia ischiadica Hernia perinealis

68 Hernia lumbalis a. Untere: trigonum lumbale Petiti. Beim schwachheit durc transversus/internus Muskulatur b. Obere: trigonum lumbale superius Grynfeldi. Durch Faden von M. latissimus dorsi Meistens in Folge von Verletzungen oder Entzündungen

69 Hernia obturatoria <1% von Hernien High-risk patients skinny old lady hernia (Erschlaffungd. Beckenbodens) Aspezifische Ileussymptomatik Richter Hernien: sehr häufig: >40% Dg. Schmerzen an der Innenseite des Oberschenkels meistens nur mit CT oder intraoperativ. Typischer fall: Exploration in Ileus. Right anteromedial view Mortalität bei Inkarzeration: 10-25%!!! Falls Dg. mit CT: sofort operieren!!

70 Hernia ischiadica Foramen ischiadicum maius/minus Selten tastbar Ureter/Ovarien häufig in Bruchsack Vielmals nur intraop. Dg. Falls preop. Dg. (CT): transperitonealer Op. Durchführen! Hernia perinealis Bruchpforte durch Diaphragma pelvis Erschlaffung oder Iatrogen (Miles Op.) anterior: H. vaginalis/labialis/pud. posterior: H. retrovesicalis/ischiorectalis

71 Innere Hernien Bruchpforte und Bruchsack sind Intraperitoneal Klin.: Ileus! Dg. Intraoperativ in meisten Fälle Prädilektionsorte: Zwerchfellhernien Hernia bursae omentalis Hernia ileocoecalis/retrocoecalis/intersigmoidealis Hernia mesenterico-parietalis (Art. mes. Sup./inf.) Hernia paraduodenalis Hernia perivesicalis Th.: Notfalloperation wegen ileus. Verschluss oder Erweiterung der Bruchpforte

72 Recessus ileocoecalis, retrocoecalis, intersigm. Hernia mesentericoparietalis a, dextra. b, sinistra

73 Zwerchfellhernien

74 Anatomie Centrum tendineum (v. cava inf.) Pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis Pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophagei)

75 Zwerchfellhernien Hernien (inkompletter embrionaler Verschluss) costovertebralis (Bochdalek): links, Inz.: 3000/1, mit hypoplastischen Lungen (Mortalität 50%) sternocostalis (Morgagni): manchmal spät anerkannt. Dg: RTG Th: Op. Thoracotomie: falss Defekt auf rechten Seite Laparotomie: falss Defekt auf linken Seite Plikatio (Naht), oder Netz Implantation Bochdalek Morgagni