Rumpf. Präpariergebiete (für 4 Studierende) Präpariergebiet: Regio pectoralis und Bauchwand (2 Studierende) Epifasziale Strukturen

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1 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite 19 Rumpf Präpariergebiete (für 4 Studierende) 1. Semesterabschnitt: 2.1 Regio pectoralis 2.2 Bauchwand (2 Studierende) 2. Semesterabschnitt: 2.3 Rücken 2.4 Regio lumbalis (2 Studierende) Gebiet und Vorbereitung Knochen, Muskeln und Leitungsbahnen der Brustwand (inkl. Brustdrüse) und Bauchwand Strukturen und Mechanismen der In- und Exspiration Schwachstellen der Bauchwand mit Möglichkeit zur Hernienbildung Oberflächliche und tiefe Rückenmuskeln, Wirbelsäule Innervation und Funktion der Schultergürtel- und Rückenmuskulatur Präpariergebiet: Regio pectoralis und Bauchwand (2 Studierende) Wichtige Stichworte zur ersten Orientierung Spinalnerv mit Wurzeln und Ästen Lymphabfluß der Brustdrüse Mm. pectorales, M. serratus anterior A. thoracica interna, Interkostalraum Atemmechanik, Atemhilfsmuskeln Bauchwandmuskeln und Rektusscheide A. epigastrica superior und inferior Bauchpresse, Rektusdiastase Zuggurtung durch schräge Bauchmuskeln Äste des Plexus lumbalis Innere und äußere Hernien Kyphose, Lordose, Torsion und Skoliose Bewegungsmöglichkeiten in den einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule Epifasziale Strukturen 1. Präparation der Rr. cutanei anteriores pectorales und der Aa., Vv., und Nn. intercostales über dem 2. bis 5. Intercostalraum. Dazu zuerst Spaltung des subkutanen Bindegewebes in der vorderen Medianlinie und Öffnung des Spaltes bis herunter auf die Fascia thoracica. Vom Spalt zwischen der Fascia thoracica und dem subkutanen Fettgewebe aus wird nach lateral das Fettgewebe mit dem Finger von der Faszie stumpf losgelöst. Dabei werden die segmentalen Rr. cutanei anteriores pectorales und deren Begleitvenen ertastet, die einen Widerstand im Fettgewebe bilden. Ca. 2-3 Nerven und Venen sollen als ca. 2 cm lange Stümpfe aus dem Fettgewebe herauspräpariert und stehen gelassen werden. 2. Präparation der weiblichen Brustdrüse in folgenden Schritten: Nur bei geeigneten Präparaten, die wenig Unterhautfettgewebe aufweisen: Präparation der Rr. mammarii mediales der A. thoracica interna und der Rr. mammarii laterales der A. thoracica lateralis), die auf die Mamille zulaufen. Abtragen des epifaszial gelegenen Drüsenkörpers über dem M. pectoralis major. Vertikalschnitt durch den Drüsenkörper in Höhe der Mamille. Aus welchen Geweben ist die weibliche Brustdrüse aufgebaut? Welche davon erkennen Sie auf der Schnittfläche Ihres Präparats? Präparation der V. thoracoepigastrica am lateralen Rand des M. pectoralis major. Hierzu Aufsuchen der Vene im Subkutangewebe ca. 2 Querfinger lateral des Muskelrandes über dem 4. Intercostalraum. Verfolgen der Vene nach kranial und nach distal. Subfasziale Strukturen 3. Freilegen der Faszie des M. pectoralis major durch komplettes Entfernen des Subkutangewebes. Dann auch Entfernung der Faszie, ohne die präparierten Rr. cutanei der Nn. intercostales zu zerstören. Auch die V. cephalica, die am oberen Rand

2 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite 20 des Muskels zum Trigonum clavipectorale verläuft, soll erhalten bleiben. 4. In Abstimmung mit den Präparierenden der Regio axillaris: Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, stumpfes Ablösen des M. pectoralis major von seiner Unterlage. Abtrennen der Pars sternalis mit einem Bogenschnitt an der Knochenknorpelgrenze der Rippen. Verlagerung des Muskels nach lateral unter Erhaltung einiger Nn. pectorales am Unterrand des Muskels. 5. Saubere Darstellung des M. pectoralis minor. 6. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio axillaris: Freilegen des N. thoracicus longus und des N. intercostobrachialis. Diese Leitungsbahnen können nach Spaltung der Faszie des M. serratus anterior ca. 2 cm unterhalb des vorderen Randes des M. latissimus dorsi in Verlaufsrichtung des Muskels aufgesucht werden. 7. Präparation des M. serratus anterior und des lateralen Teils des M. latissimus dorsi durch Entfernen des subkutanen Fettgewebes und der Muskelfaszien. Der M. latissimus dorsi wird dabei so weit wie möglich von der Brustwand abgelöst. 8. Präparation der A. und V. thoracica interna durch Fensterung von 2 Intercostalräumen lateral des Sternums. In den Fenstern (ca. 2 cm breit) werden die Arterie und die beiden Begleitvenen freigelegt. Dabei in der Tiefe nicht die Pleura verletzen. Bauchwand Epifasziale Strukturen 1. Präparation der Hauptstämme der V. epigastrica superficialis und der V. thoracoepigastrica, die variabel verlaufen und in die Inguinalgegend bzw. in die Achselhöhle drainieren, wo die Mündungen der beiden Venen dargestellt werden sollen (in Absprache mit den Präparanden dieser Gebiete). 2. Die folgenden Hautäste innervieren die ventralen Bauchwand: Rr. cutanei anteriores und laterales der Nn. intercostales Rr. cutanei des N. iliohypogastricus Äste des n. ilioinguinalis Die Haut über dem äußeren Genitalie bleibt stehen und wird erst im 2. Semester präpariert! 3. Präparation der Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales (über dem Abdomen): Präparation der Austrittsstellen der Hautäste der kaudalen Interkostalnerven aus der Rektusscheide. Die Austrittsstellen befinden sich in zwei Reihen lateral der Medianlinie. Präparation von 2-3 Hautästen analog zu der Präparation der kranialen Hautäste im Thoraxbereich (siehe dort). 4. Großzügiges Abtragen des gesamten verbleibenden subkutanen Bindegewebes unter Erhaltung der präparierten Hautnerven. Subfasziale Strukturen 5. Abtragen der oberflächlichen Körperfaszie. Die bereits präparierten oberflächlichen Leitungsbahnen bleiben dabei erhalten und werden bis zum Austritt aus der Muskulatur weiterverfolgt. 6. Präparation des M. obliquus externus abdominis und seiner Aponeurose durch Abtragen der Muskelfaszie. Kaudal wird dabei der Anulus inguinalis superficialis mit seinen Crura mediale und laterale freigelegt.

3 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite 21 Abbildung 1. Schnitte durch den M. obliquus externus abdominis 7. Präparation des M. obliquus internus abdominis. Durchtrennung des M. obliquus externus abdominis durch kreuzförmige Schnitte (siehe Abb. 1; vom Dozenten oder Tutor helfen lassen), wobei die durchtretenden Leitungsbahnen erhalten bleiben sollen: Zuerst Spaltung der Externusaponeurose 1 bis 2 Querfinger kranial des äußeren Leistenringes. Erweiterung dieses ersten Schnitts parallel zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern nach kranial und lateral bis in Höhe der 10. Rippe. Die innere Faszie des M. obliquus externus wird mit durchtrennt und verbleibt an diesem Muskel. Um den M. obliquus internus abdominis nicht mit zu durchtrennen, wird die Aponeurose bzw. der M. obliquus externus zunächst auf einer Länge von 2-3 cm gespalten. Dann wird der Schnitt sukzessive verlängert, nachdem die beiden Muskeln mit dem tastenden Finger stumpf voneinander getrennt wurden. Zweiter Schnitt von der Medioclavicularlinie in Höhe der 5. bis 6. Rippe bis zur Mitte der Crista iliaca (unter rechtwinkliger Kreuzung des ersten Schnittes; siehe Abb. 1). Der Schnitt wird wie der erste Schnitt ausgeführt. Abbildung 2. Schnitte durch den Mm. obliquus internus abdominis und das vordere Blatt der Rektusscheide 8. Präparation des M. transversus abdominis. Ähnlich wie bei der vorhergehenden Präparation wird der M. obliquus internus abdominis unter Schonung der zwischen den Muskeln verlaufenden Leitungsbahnen vom M. transversus abdominis stumpf mit dem Finger abgelöst. Dieses Mal wird eine Y-förmige Schnittführung gewählt (siehe Abb. 2): Erster Schnitt analog zum vorigen nach kranial und lateral (aber jetzt quer zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern). Zweiter Schnitt von der ersten Schnittkante schräg nach medial oben in Verlaufsrichtung der Muskelfasern bis zum Übergang der Internusaponeurose in die Rektusscheide. Dann Freilegen des M. transversus abdominis durch Ablösen des M. obliquus internus abdominis. Die innere Faszie des M. obliquus internus abdominis verbleibt wiederum an ihrem Muskel. Präparation der Nn. intercostales und der sie begleitenden Gefäße im Bindegewebe zwischen M. obliquus abdominis internus und M. transversus abdominis. Weiter kaudal: Präparation der Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis. Diese Nerven verlaufen wie die Nn. intercostales von kranial-lateral nach distal-medial.

4 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite Präparation der Rektusscheide und des M. rectus abdominis in folgenden Schritten: Nach oberflächlicher Säuberung Eröffnung der Rektusscheide durch einen T-Schnitt. Führung des Schnitts in der Mitte des vorderen Blattes der Rektuscheide (siehe Abb. 2). Ablösen des vorderen Blatts der Rectusscheide vom M. rectus abdominis. Dazu müssen die Intersectiones tendineae scharf von der Rectusscheide getrennt werden. Anschließend türflügelartiges Aufklappen des vorderen Blatts unter Erhalt der durchtretenden Leitungsbahnen (Gefäße und Nerven durch das Blatt durchfädeln). Möglichst vollständiges Freilegen der Vorderfläche des Muskels. Stumpfes Ablösen des Muskels von seinem Untergrund. Dabei werden die eintretenden Leitungsbahnen (Endäste der Nn. intercostales) dargestellt. Präparation der A. und V. epigastrica inferior. Auf einer Seite: Durchtrennung des M. rectus abdominis ungefähr auf Höhe des Bauchnabels. Anheben der beiden Teile des Muskels und Präparation der darunter verlaufenden A. und V. epigastrica inferior. Mit welchen Gefäßen anastomisieren diese Gefäße nach kranial hin? Identifizieren Sie die Linea arcuata! Wie entsteht sie? 10. Präparation des M. pyramidalis. Den Muskel sehr weit kaudal unter dem vorderen Blatt der Rektusscheide knapp kranial der Symphyse aufsuchen. Der Muskel fehlt manchmal. 11. Präparation der A. und V. circumflexa ilium profunda, die aus den Vasa iliaca externa entspringen und mit dem Leistenband an der Crista iliaca zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis schräg nach kranial-lateral verlaufen. Präpariergebiet: Rücken und Regio lumbalis (2 Studierende) Wichtige Stichworte zur ersten Orientierung Spinalnerv mit Wurzeln und Ästen Gelenke und Bänder der Wirbelsäule Kyphose, Lordose, Torsion und Skoliose Bewegungsmöglichkeiten in den einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule Pars supraclavicularis des Plexus brachialis Bewegungen der Scapula, Scapula alata M. trapezius und N. accessorius M. latissimus dorsi, Blätter der Fascia thoracolumbalis M. levator scapulae, Mm. rhomboidei und M. serratus anterior Autochthone Muskulatur Epifasziale Strukturen 1. Präparation der medialen und lateralen Hautäste der Rr. dorsales der Nn. spinales in der dorsalen Rumpfwand, wie folgt (zur Lokalisation der Äste mit Abbildung vergleichen): Präparation der medialen Äste. Dazu werden zuerst die zarten Hautvenen aufgesucht und freipräpariert (ca. 1-2 cm lateral der Linea mediana posterior). Die medialen Nervenäste, die gemeinsam mit den Venen die Faszie durchbrechen, werden dabei mit präpariert. Die segmentalen Venen bzw. Hautnerven liegen ca. 2-4 cm voneinander entfernt. Es sollen beispielhaft 2-3 Stümpfe von je 1-2 cm Länge aus dem subkutanen Fettgewebe freigelegt werden. Präparation der lateralen Äste (nur bei Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe). Sie treten im unteren Thorakalbereich ca. 4-5 cm lateral der Dornfortsätze aus der Faszie aus. Präparationsweise wie bei den medialen Ästen (s.o.). 2. Präparation der Nn. clunium superiores (in Absprache mit dem Präparierenden der Regio glutealis). Diese Hautnerven treten kranial der Crista iliaca und des M. gluteus maximus aus der Fascia thoracolumbalis aus und verlaufen nach

5 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite 23 laterokaudal. Auch hier können zuerst die Begleitvenen aufgesucht werden (siehe Präparationsweise in Punkt 1). Subfasziale Strukturen 3. Entfernen der oberflächlichen Faszie der Rückenmuskulatur unter Schonung der durchtretenden Nerven. 4. Präparation der dorsalen Schultergürtelmuskeln mit ihren Leitungsbahnen: M. trapezius Mm. rhomboidei M. teres major M. latissimus dorsi 5. Öffnung der Faszie über dem M. infraspinatus und M. teres minor und Präparation des Ursprungs und Ansatzes der beiden Muskeln. 6. Freilegung und Säuberung des gesamten M. trapezius. Nur auf einer Seite: Abtrennung des Muskelursprungs von den Dornfortsätzen der Brustwirbelsäule von kaudal nach kranial. Dann wird die Pars ascendens des M. trapezius stumpf von kaudal nach kranial vom Untergrund abgelöst. Dabei nicht zu tief präparieren: das gleichzeitige Ablösen des M. rhomboideus major und des M. latissimus dorsi sollte vermieden werden. Die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste bleiben erhalten und werden gegebenenfalls durch die Muskeln gefädelt. 7. Nach Ablösen der gesamten Ursprungssehne, wird der Muskel nach lateral verlagert. Dabei ist auf der Unterseite weit kranial auf den N. accessorius und die ihn begleitende A. transversa cervicis zu achten. 8. Präparation der Mm. rhomboidei und der A. und V. transversa cervicis, die zwischen dem M. rhomboideus minor und major austreten. 9. Auf der anderen Seite: Zuerst ebenfalls Freilegung und Säuberung des M. trapezius. Dann am lateralen Rand den Muskelansatz von der Spina scapulae abtrennen. 10. In der jetzt freiliegenden Fossa supraspinata den M. supraspinatus von seinem Ursprung trennen. Darunter Präparation der Anastomose zwischen der A. suprascapularis und der A. circumflexa scapulae. 11. Präparation des M. latissimus dorsi in folgenden Schritten: Begrenzung des kranialen Teils des Muskels. Dabei scharfe Trennung der gemeinsamen Ursprungssehne mit dem M. serratus posterior inferior von der Fascia thoracolumbalis. Bogenförmiger Schnitt durch den M. latissimus dorsi unter Schonung des darunterliegenden M. serratus posterior inferior. Beginnen der Schnittführung kranial ca. 3 bis 4 Querfinger lateral der Wirbelsäule und Fortsetzung des Schnittes nach laterokaudal. Gleichzeitig wird der bereits an der Bauchwand präparierte M. obliquus externus abdominis an der dorsalen Rumpfwand freigelegt. Präparation des Trigonum lumbale inferius am kaudalen Rand des M. latissimus dorsi. Diese muskelschwache Stelle (à Hernien) wird durch den M. latissimus dorsi, den M. obliquus externus abdominis und die Crista iliaca begrenzt. 12. Präparation des M. erector spinae (autochthone Rückenmuskulatur) in folgenden Schritten: Als Vorbereitung: Ablösen der dünnen gemeinsamen Ursprungsaponeurose von M. latissimus dorsi und M. serratus posterior inferior und Verlagerung der Muskeln nach lateral. Längsspaltung des nun freiliegenden oberflächlichen Blattes der Fascia thoracolumbalis ungefähr in der Mitte. Lateraler Trakt: Der Mm. iliocostalis wird stumpf vom M. longissimus getrennt und beide Muskelsysteme gesäubert. Medialer Trakt: Lösen des M. longissimus thoracis vom M. spinalis im Bereich der Brustwirbelsäule. Dabei

6 Institute für Anatomie I und II, Uniklinik Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Rumpf/Seite 24 sollen die Äste der Rr. dorsales der Nn. spinales mit den begleitenden Gefäßen präpariert bzw. erhalten bleiben. Medialer Trakt: Darstellen des M. multifidus im lumbalen Bereich unter den Mm. iliocostalis lumborum und longissimus. Stumpfes Begrenzen dieses mächtigen Muskelsystems, das vom Os sacrum zu den Quer- und Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule zieht, nach lateral. Dazu müssen die sehnigen Ursprünge der ihn bedeckenden Muskeln nach lateral verlagert werden. Nur auf einer Seite: Präparation der wirbelsäulennahen Teile des M. erector spinae. Darstellung der tiefen, kurzen Mm. semispinales und rotatores nach sukzessivem Abtragen der darüber liegenden oberflächlichen Muskulatur in einem ca. 6-8 cm breiten Abschnitt der Brustwirbelsäule (unter Anleitung des Dozenten oder Tutors). Entfernen der tiefen kurzen Muskeln in 2-3 benachbarten Segmenten, wo Rr. dorsales der Nn. spinales präpariert wurden (siehe Punkt 1). Verfolgen der Nervenäste bis zu den Foramina intervertebralia, aus denen sie austreten (unter Anleitung des Dozenten oder Tutors).