Präparierleitfaden für den Kurs der makroskopischen Anatomie im 2. Fachsemester

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1 Zentrum für Anatomie der Universitätsmedizin Göttingen Präparierleitfaden für den Kurs der makroskopischen Anatomie im 2. Fachsemester Zusammengestellt von Prof. Dr. B. Reuss, Göttingen Dieses Kursskript ist ausschließlich für den internen Gebrauch während des Präparierkurses bestimmt. 1

2 Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG...3 I. Abschnitt Bewegungsapparat...6 Rumpfwand...7 Rumpfwand: Präparation von dorsal...7 Rumpfwand: Präparation von ventral...15 Obere Extremität...27 Obere Extremität: Präparation von dorsal...29 Obere Extremität: Präparation von ventral...36 Untere Extremität...45 Untere Extremität: Präparation von dorsal...47 Untere Extremität: Präparation von ventral...57 II. Abschnitt Situspräparation...63 Thorax...64 Abdomen...69 Retrositus...74 Kleines Becken...78 III. Abschnitt Kopf und Halspräparation...82 Schädelhöhle und Gehirn...83 Anleitung zum Hirnkurs...98 Zeichenvorlagen zum Hirnkurs Hals Gesicht Stichwortkataloge Stichworte zu den Lernzielen des Testates I Humanmedizin: Stichworte zu den Lernzielen des Testates II Humanmedizin: Stichworte zu den Lernzielen des Testates III Humanmedizin: Stichworte zu den Lernzielen des Testates I Zahnmedizin: Stichworte zu den Lernzielen des Testates II Zahnmedizin: Stichworte zu den Lernzielen des Testates III Zahnmedizin:

3 EINLEITUNG Liebe Studierende, wir begrüßen Sie ganz herzlich als Teilnehmerinnen und Teilnehmer am Präparierkurs. Durch die Teilnahme an diesem Kurs haben Sie die einmalige Chance ein dauerhaftes Fundament für ihr späteres Verständnis von Bau und Funktion des menschlichen Körpers zu legen. Das Wissen das Sie sich im Verlauf dieses Kurses aneignen werden, wird Sie während Ihrer gesamten beruflichen Laufbahn begleiten und Ihnen eine feste Basis für Ihr Urteil und Handeln als Arzt sein. Vorab sollten Sie wissen, dass die Leichen an denen Sie präparieren werden, von Menschen stammen die in Ihrem Testament verfügt haben, daß nach Ihrem Tod an Ihrem Leichnam zukünftige Ärzte in der Anatomie ausgebildet werden dürfen. Das ist ein großer Vertrauensbeweis dieser Menschen gegenüber der Medizin, aber auch gegenüber Ihnen als zukünftigen Ärzten. Wir bitten Sie deshalb, im Namen dieser Menschen, sich dieses Vertrauens würdig zu erweisen und diese besondere Möglichkeit Anatomie zu erlernen entsprechend wahrzunehmen. Nach Ende des Präparierkurses werden die Leichen normal beigesetzt. Bitte achten Sie darauf, dass alles, was während der Präparation entfernt, abgesetzt oder herauspräpariert wird, weiterhin die Zuordnung zum Präparat erlaubt, indem Sie die zum jeweiligen Tisch gehörenden Gefäße oder die entsprechenden Schubladen im Nebenraum zur Aufbewahrung verwenden. Zum Gedenken an die Menschen, die sich für den Präparierkurs zur Verfügung gestellt haben findet jeweils zu Beginn des Folgesemesters ein ökumenischer Gottesdienst statt. Hierzu werden wir Sie, die jeweiligen Präparierkursteilnehmer, einladen und auch die Gelegenheit der aktiven Mitarbeit und Mitgestaltung bieten. Organisatorischer Ablauf des Präparierkurses Die im Präparierkurs zur Verfügung stehenden Leichen werden an jedem Tisch von den Gruppen des A- und des B-Kurses im Wechsel präpariert. Dabei präpariert in den Körperabschnitten die bilateralsymmetrisch aufgebaut sind (Kopf, Rumpfwand, Extremitäten, Lungen und Retrositus) der Kurs A jeweils die rechte Hälfte (von dorsal/hinten gesehen), der Kurs B jeweils die linke Hälfte (die, auf der i.d.r. das Herz liegt). Wenn die Leiche umgedreht wird, wird natürlich auf der Seite weiterpräpariert auf der man von dorsal angefangen hat. Bei den unpaaren Organen von Bauch, Becken und Thorax, funktioniert diese strikte Teilung jedoch nicht, und daher sind in der Präparieranleitung die jeweiligen Kursabschnitte im Prinzip den Präpariergruppen aus Kurs A und Kurs B fest zugeordnet. Da diese Zuordnung jedoch stark vom jeweiligen Präparierfortschritt abhängt bedarf es hier einer intensiven Absprache zwischen den Präpariergruppen der Kurse A und B (Vormittags- und Nachmittagsgruppe). Anhand der nachfolgenden Präparieranleitung ist zu sehen, was bis zu dem jeweiligen Testatstermin präpariert werden muss. Innerhalb einer Kursgruppe werden die Präpariergebiete dann von den Dozenten auf die einzelnen Kursteilnehmer aufgeteilt. Alle Kursteilnehmer beteiligen sich an der Präparation. Um zu ermöglichen, dass trotz der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit alle 3

4 Kursteilnehmer alle wichtigen anatomischen Strukturen entweder selbst präpariert oder zumindest an der Leiche selbst identifiziert haben, wird nicht an allen Leichen in gleicher Weise vorgegangen. Vielmehr sollen jeweils an einer Einheit von je zwei bis drei Präpariertischen in verschiedenen Schichten (oberflächlich, tiefer, ganz tief) alle wichtigen anatomischen Strukturen präpariert und identifiziert werden. Das setzt voraus, daß die Kursteilnehmer dieser Tische ebenfalls zwischen den zwei bis drei Tischen hin- und her wechseln. Die Testate finden dann an den jeweils geeigneten Präparaten statt. Vorbereitung auf das Präparieren Vordergründiges Ziel des Präparierens ist es, daß an jeweils drei von einem Assistenten betreuten Tischen zum Zeitpunkt des Testats alle Strukturen des jeweiligen Stoffkatalogs gezeigt werden können. Das eigentliche Ziel dieses Kurses ist es jedoch Struktur, Funktion und Lagebeziehungen der Organe des menschlichen Körpers kennen zu lernen. Diesem Kennenlernen und Begreifen im wahrsten Sinn des Wortes dient die Tätigkeit des Präparierens, die letztlich darin besteht, daß unstrukturierte Gewebeanteile wie Fett und lockeres Bindegewebe zwischen den strukturierten Gewebeanteilen wie Muskeln, Leitungsbahenen und Organen entfernt wird, um so die letzteren sichtbar zu machen. Zum Erreichen dieses Ziels benötigt man: Ein Präparierbesteck bestehend aus Skalpell mit Wechselklingen, Schere, Sonde, Anatomischer Pinzette und zwei Splitterpinzetten. Es dürfen keine Einmalskalpelle verwendet werden. Diese Präparieranleitung (Neben dem vorliegenden Leitfaden können auch verwendet werden: Maier: Der Präparierkurs, oder Tillmannn/Schünke: Taschenatlas zum Präparierkurs. Einen Anatomieatlas (z.b Netter, Prometheus, Rohen, Sobotta, Tillmann) Ein Anatomiebuch (z.b. Lippert, Schiebler, Waldayer, Frick/Leonhardt/Stark; Lehrbuch Vorklinik) Des weiteren hat es sich als hilfreich erwiesen anatomische Tafeln des Präpariergebiets des Testats zur Hand zu haben. Für jeden Päparationsabschnitt/Testat gibt es zudem einen Stichwortkatalog, der den jeweiligen im Gegenstandskatalog Anatomie geforderten Stoff zusammenfasst. Diese Stofflisten können übers Internet abgefragt werden ( -> Lehre) befinden sich aber auch am Ende dieses Leitfadens. Zusätzlich gibt es auf unseren PC s im Studienraum und im Präpariersaal zahlreiche für das Erlernen der Anatomie wichtige Informationen. Im Präparierkurs selbst gibt es sog. Tischhiwis (Studierende, die den Präpkurs schon erfolgreich abgeschlossen haben) und Anatomen, die Sie bei Ihrer Arbeit unterstützen werden. Es ist und bleibt aber Ihr Präparierkurs, d.h. nicht wir sondern Sie präparieren und lernen dabei die Anatomie. Verhalten im Präpariersaal Ihr Verhalten im Präpariersaal sollte Grundsätzlich durch die Achtung vor den Verstorbenen, die Rücksichtnahme gegenüber den Kommilitonen und die Vorsicht 4

5 gegenüber sich selbst bestimmt sein. Im Saal sollten Sie daher immer einen Kurskittel tragen. Skalpelle und andere scharfe oder spitze Werkzeuge sollten Sie immer mit größter Sorgfalt benutzen um sich selbst und andere nicht zu gefährden. Aufgrund der Sturzgefahr sollten sie darauf achten, den Boden stets sauber und trocken zu halten. Aus dem selben Grund sollten Sie im Saal keine Taschen und sonstige Gegenstände herumliegen lassen. Kriterien für den Scheinerwerb 1. Regelmäßige Teilnahme 3 Fehltermine von 34 Kurstagen Wiederholung der regelmäßigen Teilnahme: Kurswiederholung 2. Erfolgreiche Teilnahme In 5 Prüfungen werden max. 60 Punkte akkumuliert. Bestehensgrenze: mindestens 36 von 60 Punkten Eingangsklausur 15P Testat I Rumpfwand/Extremitäten 5P Testat II Thorax/Situs/Retrositus/Becken 5P Testat III Gehirn/Kopf 5P Abschlussklausur 30P Wiederholungsmöglichkeiten (2x): Wiederholungsklausur mit 60 Fragen nach obiger Aufschlüsselung, jeweils am Ende der folgenden Semester, zeitgleich zur jeweils regulären Abschlussklausur. Prüfungsmodalitäten: Eingangs-, Abschluss- und Wiederholungsklausur: MC-Fragen Testat I: mündliche Prüfung am Präparat Testat II: mündliche Prüfung am Präparat Testat III: mündlichen Prüfung am Präparat Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an ihre Tischdozenten Kleine Ermutigung: Wir sind Zwerge auf den Schultern von Riesen (Bernhard von Chartres, gest. 1124) If I have not seen as far as others, it is because there were giants standing on my shoulders (Hal Abelson, MIT, lebt noch) 5

6 Zentrum für Anatomie der Universitätsmedizin Göttingen Präparierleitfaden für den Kurs der makroskopischen Anatomie im 2. Fachsemester Zusammengestellt von Prof. Dr. B. Reuss, Göttingen I. Abschnitt Bewegungsapparat Dieses Kursskript ist ausschließlich für den internen Gebrauch während des Präparierkurses bestimmt 6

7 Rumpfwand: Präparation von dorsal Gliederung und Regionen Wichtige Regionen: Regio vertebralis Regio sacralis Regio scapularis Regio infrascapularis Regio lumbalis Regio nuchalis (cervicalis posterior) Regio occipitalis Regio parietalis Regio glutaealis Regio deltoidea Linea mediana posterior Linea paravertebralis Linea scapularis Präparation in Stichworten: Regionen der dorsalen Rumpfwand studieren Unterschiedliche Hautbeschaffenheit studieren (Felderhaut und Leistenhaut, Pigmentierung, Hautdicke) Sobotta Atlas: BII S. 001 Netter Atlas: S. 150, 160 Tillmann Atlas: A1 S. 3 Tastpunkte und Anlegen der Hautschnitte Wichtige Knochentastpunkte: Squama occipitalis Protuberantia occipitalis Os parietale Pars squamosa ossis temporalis Processus mastoideus Processus transversus atlantis Processus spinosus axis Processus spinosus des 7. Halswirbels (Vertebra prominens) Dornfortsätze der Thorakalwirbel Dornfortsätze der Lumbalwirbel Facies dorsalis des Os sacrum Os coccygis Crista iliaca Spina iliaca posterior superior Tuber ischiadicum Trochanter major Kaudale Rippen Spina scapulae Margo medialis scapulae Angulus inferior scapulae Tuberculum majus humeri Acromion Präparation in Stichworten: Hautschnitte entsprechend den Anweisungen des Vorpräparanden anlegen 7

8 Beim Anlegen der Hautschnitte nicht zu tief schneiden um tieferliegende Strukturen (Muskeln und Leitungsbahnen) nicht zu schädigen. Sonnenbrand, malignes Melanom, Basaliom Schnittwunden, Hautabschürfungen, Narbenbildung Spaltlinien der Haut Verbrennungen 1., 2. und 3. Grades Pemphigus Sobotta Atlas: BII S. 002 Tillmann Atlas: A1 S.5; A1 S.9 Darstellung der Körperfaszie Haut abpräparieren und dabei subkutanes Fettgewebe zunächst stehen lassen. Unterhautfettgewebe unter beispielhafter Darstellung einiger Segmentarterien und Nerven bis auf die Körperfaszie abtragen. Nn. clunii superiores darstellen. Faszien des M. trapezius und des M. Latissimus dorsi unter Erhaltung der Leitungsbahnen der Haut abtragen. M. latissimus dorsi beim Abtragen des Fettgewebes nicht verletzen. Faszie des M. glutaeus maximus auf dem Muskel belassen. Faszien der Schulterblattmuskulatur und Fascia thoracolumbalis nicht beschädigen. Sobotta Atlas: BII S. 036 und 037 Netter Atlas: Tafel 163 Tillmann Atlas: A4 S. 235 und 237 Darstellung des M. trapezius Faszien abpräparieren. Ursprünge und Ansätze der Mm. trapezius und latissimus dorsi darstellen, Muskeln abgrenzen. M. trapezius entlang der Wirbelsäule abtrennen und vorsichtig nach lateral ablösen (dabei Nerven und Gefäße aus der Usprungssehne ausschneiden). Versorgung des Muskels durch A. und V. Transversa cervicis darstellen. Kranialen Rand des M. latissimus dorsi begrenzen und dabei Ursprungsaponeurose von der Fascia thoracolumbalis lösen. M. latissimus dorsi durch bogenförmigen Schnitt durchtrennen. 8

9 Ansatzteil des Muskels vollständig vom Rumpf ablösen. Beim Abtrennen des M. trapezius Verletzung der Mm. rhomboidei und des M. latissimus dorsi vermeiden. Beim Durchtrennen des M. latissimus dorsi Verletzungen des M. serratus posterior superior vermeiden. Dazu Schnittführung immer mit dem tastenden Finger kontrollieren. Sobotta Atlas: BII S. 026 und 027 Netter Atlas: Tafeln 160 und 163 Tillmann Atlas: A4 S. 235, 237, A6 S.405 Darstellung des M. latissimus dorsi Ursprungsteil des M. latissimus dorsi zunächst stumpf dann bei Bedarf auch scharf bis zur Einstrahlung seiner Ursprungssehne in die Ursprungssehne des M. serratus posterior inf. ablösen. Faszien auf den Mm. serratus post. inf., obliquus ext. abdominis und obliquus internus abdominis abtragen. Trigonum lumbale fibrosum (Grynfeldt) abgrenzen und dort den N. subcostalis mit Intercostalgefäßen und den R. cutaneus lateralis des N. iliohypogastricus aufsuchen. Ursprungssehne des M. latissimus dorsi abtrennen und zusammen mit der Ursprungssehne des M. serratus posterior inferior ablösen. Ursprungssehne des M. latissimus dorsi nur bis zur Vereinigung mit der Ursprungssehne des M. serratus posterior inferior ablösen. Paresen des M. trapezius durch Schädigung des N. accessorius bzw. des Plexus cervicalis (dabei Schaukelstellung bzw. Abstehen der Scapula). Hypertrophie des M. latissimus dorsi bei Querschnittsgelähmten. Lumbalhernien: Petit'sche Hernie im Trigonum iliolumbale. Grynfeldt'sche Hernie im Trigonum lumbale fibrosum. Sobotta Atlas: BII S. 026 und 027 Netter Atlas: Tafeln 160 und 163 Tillmann Atlas: A4 S. 235, 237, A6 S.405 Darstellung der Fascia thoracolumbalis Ursprung des M. latissimus dorsi am Os sacrum und an der Crista iliaca abtrennen und zusammen mit dem M. serratus posterior inferior nach lateral verlagern. M. sacrospinalis im Lumbalbereich stumpf ablösen und tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis palpieren. Faszie auf der Innenfläche des M. trapezius entfernen und dabei den N. accessorius, 9

10 sowie die Äste der A. transversa cervicis darstellen. Faszien der Mm. rhomboidei und des M. levator scapulae entfernen. Beim Ablösen des M. latissimus die Fascia thoracolumbalis nicht verletzen. Mm. rhomboidei noch nicht ablösen (wg. späterer Präparation des N. dorsalis scapulae). Sobotta Atlas: BII S. 027 und 028 Netter Atlas: Tafeln 160 und 163 Tillmann Atlas: A6 S.405 Präparation der medialen Muskulatur der Scapula Faszie der Mm. rhomboidei und des M. levator scapulae abtragen M. levator scapulae mobilisieren und nach lateral verlagern N. dorsalis scapulae bis zu den Mm. rhomboidei freilegen. Darstellung der A. transversa cervicis Ursprünge der Mm. rhomboidei abtrennen und Scapula mobilisieren Rr. musculares des N. dorsalis scapulae darstellen Faszie des M. serratus posterior superior entfernen und den Muskel nach lateral verlagern N. dorsalis scapulae beim Trenne der Mm. rhomboidei und des M. levator scapulae nicht verletzen. Beim Abtrennen der M. rhomboidei den M. serratus posterior superior nicht mit ablösen. Beim Mobilisieren der Scapula die den M. trapezius versorgenden Leitungsbahnen nicht zerstören. Sobotta Atlas: B2 S. 027 Netter Atlas: Tafeln 160 und 163 Tillmann Atlas: A6 S. 405 Präparation subcutaner Leitungsbahnen im Schulterbereich Im subcutanen Bindegewebe zwischen M. triceps brachii (Caput longum) und M. deltoideus den N. cutaneus brachii lateralis sup., sowie seine Begleitgefäße aus den Vasa circumflexa humeri post. darstellen. Zwischen M. teres major und M. teres minor Hautäste der A. und V. circumflexa scapulae aufsuchen. N. cutaneus brachii posterior im Fettgewebe unter dem M. latissimus dorsi darstellen. Fettgewebe unter Erhaltung des N. intercostobrachialis abtragen. Beim Aufsuchen des N. cutaneus brachii posterior den N. intercostobrachialis nicht zerstören 10

11 Sobotta Atlas: BII S. 037 Netter Atlas: Tafeln 401 und 407 Tillmann Atlas: A6 S. 437 und 443 Darstellung des M. erector spinae Das den M. erector spinae bedeckende fettreiche Bindegewebe entfernen (Leitungsbahnen schonen) Darstellung der Muskeln des lateralen Trakts der autochthonen Rückenmuskulatur M. iliocostalis vom M. longissimus lösen und nach lateral verlagern Partes lumborum, thoracis und cervicis des M. iliocostalis abgrenzen M. splenius capitis und M. splenius cervicis aufsuchen und an ihrem Ursprung scharf abtrennen M. iliocostalis und M. longissimus an ihren Ursprüngen (Crista iliaca, Os sacrum, Processi spinosi und costarii, Processi transversi) scharf abtrennen und nach lateral verlagern. Mm. spinales, rotatores und intertransversarii beispielhaft darstellen. Mm. levatores costarum longi und breves darstellen Mm. intercostales externi in den Intercostalräumen freilegen Sobotta Atlas: S. Netter Atlas: Tafeln 161, 162 Tillmann Atlas: A4 S Regio nuchalis, oberflächliche Präparation V. occipitalis aufsuchen und zusammen mit der A. occipitalis freilegen Dabei den N. occipitalis major bei seiner Überkreuzung der Gefäße aufsuchen Gefäße und Nerven bis zu ihrem Verschwinden unter den Ursprungssehnen der Mm. trapezius und sternocleidomastoideus verfolgen Danach Ausbreitung der Gefäße über die Occipitalregion durch Abtragen des Fettgewebes verfolgen Verbindungen des N. occipitalis major zum N. occipitalis minor darstellen Austritt des N. occipitalis tertius aufsuchen M. trapezius von der Linea nuchae superius, der Protuberantia occipitalis externa und dem Ligamentum nuchae ablösen Beim Ablösen der M. sternocleidomastoideus und splenius capitis kann die A. occipitalis beschädigt werden Ansätze der genannten Muskeln am Processus mastoideus erhalten 11

12 Sobotta Atlas: BII S. 038 Netter Atlas: Tafel 164 Tillmann Atlas: S. 236 Regio nuchalis - Darstellung der mittleren Etage M. splenius capitis an seinem Ursprung von den Dornfortsätzen der Hals und Thorakalwirbel (C4-Th5) abtrennen. Ansatz des M. splenius capitis von der Linea nuchae superior abtrennen. A. occipitalis nach lateral verfolgen. Faszie des M. semispinalis capitis abtragen und den Muskel vom Ligamentum nuchae lösen. Muskel nach lateral verlagern und N. occipitalis unter dem Muskel aufsuchen. Abtrennen des M. semispinalis capitis von seinem Ursprung an der Linea nuchae inferius Dabei Spaltung des Muskels zur Erhaltung des Durchtritts des N. occipitalis major N. occipitalis tertius und A. cervicalis profunda auf dem M. semispinalis cervicis erhalten Beim Ablösen des M. semispinalis capitis nicht den M. rectus capitis posterior major beschädigen. Sobotta Atlas: BII S. 038 Netter Atlas: Tafel 164 Tillmann Atlas: S. 236 Regio nuchalis tiefes Nackendreieck M. semispinalis capitis unter Beachtung des N. suboccipitalis nach lateral verlagern Lockeres Bindegewebe über den kurzen Nackenmuskeln entfernen Faszien der Mm. obliquus capitis superior und der Mm. obliquus capitis inferior sowie des M. rectus capitis posterior major entfernen N. occipitalis major und occipitalis tertius weiter verfolgen und Äste der A. cervicalis profunda darstellen M. rectus capitis posterior major an seinem Ansatz von der Linea nuchae abtrennen. Faszie des M. rectus capitis posterior minor abtragen. Arcus posterior des Atlas aufsuchen A. vertebralis im Sulcus a. vertebralis aufsuchen und durch entfernen des sie umgebenden Venenplexus darstellen 12

13 Evtl. Ponticulusbildung auf dem Arcus posterior des Axis und dadurch erschwerte Darstellung der A. vertebralis Occipitalisneuralgie durch Kompression der A. occipitalis und des N. occipitalis major durch die Sehen der Mm. trapezius und sternocleidomastoideus. Sobotta Atlas: BII S. 039 und 040 Netter Atlas: Tafel 164 Tillmann Atlas: S. 236 Trig. cervic. lat. und Punctum nervosum Vorderrand des M. trapezius und Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufsuchen Im Unterhautfettgewebe zwischen beiden Muskeln den N. transversus colli aufsuchen und bis zu seinem Eintritt in das Punctum nervosum darstellen Kranial davon N. auricularis magnus aufsuchen und auf dem M. sternocleidomastoideus darstellen M. sternocleidomastoideus nach ventral verlagern und auf seiner Innenseite den N. occipitalis minor darstellen. Darstellung des N. accessorius bis zum Vorderrand des M. trapezius. Verletzung der Hautäste des Plexus cervicalis vermeiden Bindegewebe des Trigonum cervicale laterale nur soweit als unbedingt notwendig entfernen Sobotta Atlas: BII S. 038 Netter Atlas: Tafel 18 Tillmann Atlas: S. 143 Eröffnung des Wirbelkanals Autochthone Rückenmuskulatur entfernen. Im thorakalen und lumbalen Abschnitt der Wirbelsäule die Wirbelbögen mit einem feinen Meißel durchtrennen und in ihrer Gesamtheit nach kranialer und kaudaler Durchtrennung der Ligg. flava herauslösen. Studium des Epiduralraums mit Fettgewebe und epiduralem Venenplexus. Fettgewebe entfernen und Dura mater mit einer Schere median-sagittal eröffnen. Dura vorsichtig von der Arachnoidea lösten, nach lateral klappen und mit Stecknadeln fixieren. Arachnoidea median-sagittal eröffnen und ebenfalls nach lateral klappen. 13

14 Gefäße und Nervenwurzeln im Subarachnoidalraum inspizieren und die Ligg. denticulata aufsuchen. Beim Durchtrennen der Wirbelbögen nicht versehentlich zu tief stechen. Brown-Séquard Syndrom mit dissoziierten Empfindungsstörungen. Querschnittslähmung mit spinalem Schock und nachfolgender spastischer Lähmung. Spinale Durchblutungsstörungen (z.b. nach Operation eines Bauchaortenaneurysmas). Lumbalpunktion (L/L bzw. L/L) Spinalnahe Leitungsanästhesien (Epi- bzw. peridural) Sobotta Atlas: BII S Netter Atlas: Tafel Tillmann Atlas: S Cauda equina Inspektion des Rückenmarks mit Intumescentia cervicalis und Intumescentia lumbosacralis, sowie Cauda equina, Conus medullaris und Filum terminale. Gefäßversorgung des Rückenmarks darstellen mit Aa. spinales posteriores (aus A. vertebralis), sowie Aa. radiculares dorsales. Darstellung einiger Spinalganglien durch beispielhafte Entfernung der Processi articulares und ihrer Präparation in den Foramina intervertebralia. Durchtritt der Vorder- und der Hinterwurzel der Spinalnerven durch die Dura mater inspizieren. Im Halsbereich an einigen Wirbeln den vorderen Teil des Wirbelbogens zur Darstellung der A. vertebralis herausbrechen. Bei der Präparation der A. vertebralis Spinalnerven nicht verletzen. Spina bifida occulta oder aperta Encephalocele, Meningocele, Myelomeningocele Anencephalus Intra- (Lipome, Fibrome) und extradurale Rückenmarkstumore (Neurinome, Meningeome, Astrocytome). Bandscheibenvorfall mit resultierenden motorischen und sensorischen Ausfällen. Akute Lumbalgie (Hexenschuß) Sobotta Atlas: BII S Netter Atlas: Tafel Tillmann Atlas: S

15 Rumpfwand: Präparation von ventral Regionen, Orientierungslinien und Auskultationspunkte des Herzens Wichtige Regionen: Regio praesternalis Trigonum clavipectorale Regio pectoralis Regio mammaria Regio inframammaria Regio axillaris Regio hypochondriaca Regio epigastrica Regio lateralis Regio umbilicalis Regio inguinalis Regio pubica Linea media anterior Linea sternalis Linea parasternalis Linea medioclavicularis (Linea mammillaris) Linea axillaris anterior Linea axillaris media Stelle für die Auskultation der Aortenklappe Stelle für die Auskultation der Pulmonalklappe Stelle für die Auskultation der Trikuspidalklappe Stelle für die Auskultation der Mitralklappe Erb'scher Punkt Auskultation der Mitralklappe und der Sternalklappe Präparation in Stichworten: Beschaffenheit der Haut inspizieren. Besonderheiten wie Brustwarzen, Behaarung und Felderung beachten. Unterschiede in der Verschieblichkeit und der Hautdicke beachten. Auskultationspunkte des Herzens aufsuchen Sobotta Atlas: BII S. 046 Tillmann Atlas: S. 2 Aufsuchen wichtiger Tastpunkte und Anlegen der Hautschnitte Wichtige Knochentastpunkte: Clavicula Gelenkspalt des Sternoclaviculargelenks Sternum Incisura jugularis Angulus sterni 15

16 Processus xiphoideus Costa II Costa III, IV, V, VI und VII (Costae verae) Rippenbogen Costae VIII, IX und X (Bau des Rippenbogens) Costae XI und XII (Costae fluctuantes) Crista iliaca Spina iliaca anterior superior Os pubis Tuberculum pubicum Symphysis pubica Präparation in Stichworten: Knochentastpunkte aufsuchen. Hautschnitte entsprechend den Anweisungen des Vorpräparanden anlegen. Beim Anlegen der Hautschnitte nicht zu tief schneiden um die Leitungsbahnen des Unterhautfettgewebes nicht zu verletzen. Sobotta Atlas: BII S. 047 Tillmann Atlas: S. 4 Darstellung der epifaszialen Leitungsbahnen (medial) Zur beispielhaften Darstellung der epifaszialen Leitungsbahnen das Unterhautfettgewebe medial bis auf die Fazie durchtrennen und dann stumpf nach lateral von der Faszie ablösen. Beim Ablösen des Fettgewebes trifft man auf die Austrittsstellen der segmentalen Leitungsbahnen. Diese durch spalten des Unterhautfettgewebes weiter nach distal lateral verfolgen. Unterhalb des Platysmas Austrittsstellen der Nn. supraclaviculares darstellen. Bei weiblichen Leichen die Drüsensepten der Brustdrüse durch stumpfes Ausschaben des Fettgewebes darstellen. Dabei die Gefäße nach medial und lateral verfolgen, und die Nodi lymphatici axillares pectorales aufsuchen. Danach Brustdrüse scharf von der Faszia pectoralis lösen und die versorgenden Gefäße durchtrennen. Sternumfissur, Trichterbrust, Hühnerbrust. Amastie, Aplasie der Brustdrüse, Athelie, Polythelie Mammahypertrophie 16

17 Mastitis Präkanzerosen der Mamma Mammakarzinom Gynäkomastie Sobotta Atlas: BII S. 066 Netter Atlas: Tafeln 174 sowie Tillmann Atlas: S. 226 Epifasziale Leitungsbahnen lateral V. thoracoepigastrica ca. zwei Finger breit lateral des M. pectoralis major auf Höhe des. Interkostalraums aufsuchen Vene durch Spalten des Fettgewebes freilegen, sowie kranial- und kaudalwärts weiter verfolgen Dabei die begleitenden Arterien und die kreuzenden Hautnerven darstellen. Restliches Fettgewebe entfernen und dann die Faszien inspizieren (fließende Übergänge der einzelnen Muskelfaszien ineinander) Oberflächliche Lymphknoten der Achselhöhle, sowie die Lymphknoten entlang des lateralen Randes des M. pectoralis major inspizieren. Beim Abduzieren des Arms den M. pectoralis major nicht abreißen. Vorsicht beim Freilegen der V. thoracoepigastrica um die sie kreuzenden und sie begleitenden Gefäße nicht zu zerstören. Sobotta Atlas: BII S. 066 Netter Atlas: Tafeln 174 sowie Tillmann Atlas: S. 226 Trigonum clavipectorale Darstellung des Verlaufs der V. cephalica und des Ramus deltoideus der A. thoracoacromialis im Sulcus deltoideopectoralis bis zum Trigonum clavipectorale. M. pectoralis major von der Clavicula abtrennen, von der Fascia clavipectoralis lösen und nach medial-kaudal klappen. Darstellung der den Muskel versorgenden Äste der A. thoracoacromialis und des N. pectoralis medialis bis zum Durchtritt durch die Fascia clavipectoralis. Anheftung der V. cephalica an der Faszie des M. subclavius beachten. Fascia clavipectoralis entsprechend (C) entfernen. Darstellung der Rr. acromialis, deltoidei, claviculares, und pectorales der A. thoracoacromialis, sowie des N. pectoralis medialis und der Ndd. lymph. infraclav. 17

18 Freilegen des M. pectoralis minor durch Abtragen der Fascia clavipectoralis. Ursprung der A. thoracoacromialis aus der A. subclavia darstellen. Präparation des N. pectoralis medialis und des Fasciculus medialis der Pars infraclavicularis des Plexus brachialis. Beim Entfernen der Fascia clavipectoralis den M. pectoralis minor nicht verletzen. Bei der Präparation des M. pectoralis major die Rectusscheide nicht verletzen. Beim Ablösen des Muskels die versorgenden Leitungsbahnen nicht zerstören. Zentralvenöser Zugang zur V. subclavia im Trigonum clavipectorale (Subclaviakatheter). Nähe der V. subclavia zur Pleurakuppel beachten (Bei Verletzung der Lunge kann es zum Pneumothorax kommen). Sobotta Atlas: BI S. 226 Netter Atlas: Tafeln 174 und 175 Tillmann Atlas: S. 226, 227 und 223 M. pectoralis major und minor M. pectoralis major vom M. pectoralis minor lösen. Pars abdominalis des M. pectoralis major am Ursprung abtrennen (Rectusscheide erhalten!). Vor Abtrennen des Pars sternocostalis, Muskel im Bereich der Rr. cutanei ant. spalten, und nach dem Abtrennen nach lateral-kranial klappen. Die den M. pectoralis maj. versorgenden Leitungsbahnen darstellen. Faszie des M. pectoralis minor entfernen und dabei A. und V. thoracica lateralis beachten. Faszie der Mm. intercostales ext. entfernen und dabei die Membrana intercostalis ext. erhalten. Faszie des M. latissimus dorsi entfernen und Muskel mobilisieren. Darstellung des N. thoracicus longus und der A. und V. thoracodorsalis bis zum axillären Fettkörper (erhalten!). Darstellung des N., der A. und V. thoracodorsalis auf dem M. latissimus dorsi bis zum Achselfettkörper. Inspektion der Achselhöhle und Ihrer Begrenzungen wie die hintere und vordere Achselfalte. 18

19 Lage der axillären Lymphknoten studieren. Abtragen des axillären Fettgewebes bis auf die Lamina cribrosa der Fascia axillaris unter Weiterverfolgung der eintretenden Leitungsbahnen. Sobotta Atlas: BII S. 053 und 054, sowie BI S. 228 Netter Atlas: Tafeln 174 und 175 Tillmann Atlas: S. 226 und 227, sowie 440 Achselhöhle Eröffnung der Gefäßnervenscheide der Achselhöhle. Gefäße (A. und V. axillaris) und Nerven (Plexus brachialis) stumpf voneinander trennen und dazwischenliegendes Bindegewebe entfernen. Medianusgabel (Fasciculus medialis und lateralis) aufsuchen und N. medianus darstellen. N. musculocutaneus aus dem Fasciculus lateralis bis zum M. coracobrachialis darstellen. N. ulnaris und N. cutaneus antebrachii medialis aus dem Fasciculus medialis darstellen. A. subscapularis aufsuchen und bis zur Aufzweigung in die Aa. circumflexa scapulae und thoracodorsalis darstellen. M. pectoralis minor am Ursprung ablösen und nach kranial klappen. Weitere Darstellung der A. thoracica lateralis und der A. thoracoacromialis Begleitvenen entfernen und Eintritt der V. cephalica in die V. subclavia darstellen. Aufsuchen der A. thoracica superior Äste des Plexus brachialis systematisch säubern Verfolgung des N. subscapularis bis zum M. subscapularis und teres major und des N. thoracodorsalis bis zu den Mm. latissimus dorsi und teres major. Freilegung des N. radialis auf dem M. latissimus dorsi und des N. axillaris bis zum Eintritt in die laterale Achsellücke (zus. mit der A. circumflexa humeri post.) M. pectoralis bei der Abduktion des Arms nicht zerreißen. Lähmung des M. serratus ant. durch Schädigung des N. thoracicus longus (z.b. bei der Entfernung axillärer Lymhknoten: Mammakarzinom) führt zur sog. Scapula alata Sobotta Atlas: BI S. 227 und 228 Netter Atlas: Tafeln 168, 403 und 404 Tillmann Atlas: S. 439 und

20 Scalenuslücke Ligg. interclaviculare, sternoclaviculare und costoclaviculare darstellen. Zur Eröffnung des Sternoclaviculargelenks, Lig. sternoclaviculare durchtrennen und Discus articularis demonstrieren. Clavicula durch Trennung des M. subclavius und der Bänder des Costoklaviculargelenks ablösen. Weitere Präparation der A. subclavia mit Darstellung des Truncus thyreocervicalis und der A. transversa cervicis. Dabei Pleurakuppel ertasten. Fascia suprapleuralis sowie die hier verlaufende A. thoracica int. freilegen und bis zum Manubrium sterni verfolgen. Darstellung des N. phrenicus auf dem M. scalenus anterior. Abgang der A. vertebralis aus der A. subclavia aufsuchen. Trunci des Plexus brachialis in der Scalenuslücke aufsuchen und bis zur Aufspaltung in die Faszikel darstellen. Abgänge der A. subclavia nochmals studieren. Beim Eröffnen des Sternoclaviculargelenks die V. brachiocephalica, die suprascapulären Gefäße und die Pleurakuppel nicht verletzen. Den Discus articularis erhalten. Schädigungen des Plexus brachialis durch einen Bandscheibenvorfall, oder den Bruch der Halsrippe, sowie durch Kompression in der Scalenuslücke. Sobotta Atlas: BI S. 146 und 147 Netter Atlas: Tafeln 175 und 404 Tillmann Atlas: S. 163 und 440 Interkostalräume Zur Darstellung der Intercostalgefäße und Nerven, sowie der A. thoracica interna die Interkostalräume parasternal eröffnen. Dazu zunächst die Membrana intercostalis externa und den M. intercostalis ext. dorsal und caudal von den Rippen abtrennen und nach lateral ablösen. Dann ebenfalls den M. intercostalis int. abtrennen und herauslösen. Leitungsbahnen am Unterrand des Interkostalraums darstellen. M. transversus thoracis entfernen. 20

21 A. und V. thoracica interna unter der Fascia thoracica und der Fascia endothoracica freilegen. Dabei die Pleura parietalis möglichst nicht verletzen. Nodi lymphatici parasternales und Lymphgefäße beachten. Beim Durchtrennen der Interkostalmuskulatur die Leitungsbahnen nicht zerstören. Pleura parietalis möglichst nicht verletzen. Arterielle Umgehungskreisläufe bei Aortenisthmusstenose (A. thoracica interna und A. epigastrica sup. und inf.). Infolgedessen Auftreten von Rippenusuren im Bereich der erweiterten Interkostalarterien. Sobotta Atlas: BII S. 053 und 054, sowie BI S. 228 Netter Atlas: Tafeln 175, 176 und 179 Tillmann Atlas: S. 204 und 205, sowie Epifasziale Gefäße der Bauchwand und M. obliquus externus Darstellung des Hiatus saphenus und der epifaszialen Leitungsbahnen wie A. und V. epigastrica superficialis, A. und V. circumflexa iliaca superficialis und A. und V. pudenda externa. Dabei auch die Verbindungen zur A. und V. thoracoepigastrica und zu den Vv. paraumbilicales freilegen. Subkutanes Fettgewebe unter Erhaltung der segmentalen Nerven insbesondere des Ramus cutaneus ant. des N. iliohypogastricus abpräparieren. Entfernung der Faszien des M. obliquus externus abdominis unter Erhaltung der Rectusscheide. Ligamentum inguinale ertasten. Abgrenzung des Anulus inguinalis superficialis durch bogenförmigen Schnitt an der Externusaponeurose. M. obliquus externus kreuzförmig durchtrennen (gestrichelte Linie in C) und Muskellappen bis zu Ansatz und Ursprung mobilisieren. Sobotta Atlas: BII S. 066 Netter Atlas: Tafeln 232 und 240 Tillmann Atlas: S. 220 M. obliquus internus abdominis Faszie des M. obliquus internus abdominis entfernen und dabei Äste des N. subcostalis, des N. iliohypogastricus und des N. ilioinguinalis darstellen. Bau des Leistenkanals inspizieren und dabei das muskelfreie Dreieck zwischen 21

22 Leistenband, Rectusscheide, und M. obliquus int. beachten. Durchtritt des Funiculus spermaticus durch den M. obliquus internus abdominis beachten und die Einstrahlung des M. cremaster in diesen Muskel. Durchtrennen des M. obliquus internus abdominis durch Y-förmigen Schnitt und Ablösen der Muskellappen vom M. transversus abdominis. Schnittführung oberhalb des Anulus inguinalis! Verletzung der Bauchwandmuskulatur beim Durchtrennen durch Kontrolle der Schnittführung mit dem tastenden Finger vermeiden. Anulus inguinalis superficialis beim Durchtrennen der Muskeln nicht verletzen. Sobotta Atlas: BII S. 057, 058 Netter Atlas: Tafeln 232, 233, 234, 238, 239 und 250 Tillmann Atlas: S. 227 M. transversus abdominis und Leistenkanal Präparation in Stichworten: Ablösen des M. obliquus internus abdominis vom M. transversus abdominis. Faszie des M. transversus abdominis entfernen und Rr. cutanei anteriores der Interkostalnerven, sowie N. subcostalis, N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis freilegen. Aufsuchen und Freilegen der A. und V. epigastrica inferior oberhalb der Fossa inguinalis medialis auf dem M. interfoveolare. Leitungsbahnen beim Ablösen des M. internus abdominis nicht durchtrennen. Peritoneum parietale beim Spalten der Fascia transversalis nicht verletzen. Bauchwandhernien (Linea alba, Nabel, Leistenkanal, Schenkelkanal) wie ein Nabelbruch oder ein Leistenbruch. Erworbene Hernien wie z.b. Narbenhernien nach Operationen. Sobotta Atlas: BII S Netter Atlas: Tafeln 234, 238, 239 und 250 Tillmann Atlas: S. 227, 228 M. rectus abdominis Zur Eröffnung der Rectusscheide das vordere Blatt mittig durchtrennen und stumpf vom Muskel lösen Im Bereich der Intersectiones tendineae die Rektusscheide scharf vom Muskel trennen. 22

23 Wenn vorhanden M. pyramidalis präparieren. Bei oberflächlichem Verlauf A. und V. epigastrica inferior auf dem Muskel darstellen und lösen. Muskel oberhalb des Nabels quer durchtrennen und unter Erhaltung der segmentalen Leitungsbahnen von der Hinteren Wand der Rektusscheide lösen. Bei der Mobilisierung des M. rectus abdominis die begleitenden Gefäße und Nerven schonen. Bei Verschluß der unteren Hohlvene kommt es zur Erweiterung cavo-cavalen Anastomosen im Bereich der epifaszialen Bauchvenen. Caput medusae bei Rückstau der V. portae. Arterielle Umgehungskreisläufe bei Aortenisthmusstenose. Sobotta Atlas: BII S. 240, 241 Netter Atlas: Tafeln 371 Tillmann Atlas: S. 262 Damm (Regionen und Orientierungspunkte) Wichtige Regionen: Regio urogenitalis Regio analis Unterschiede in der Hautbeschaffenheit und des subkutanen Fettgewebes studieren. Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte inspizieren. Dabei selbstverständlich auch die spezifischen Geschlechtsunterschiede beachten. Topographische Regionen inspizieren und gegeneinander abgrenzen. Sobotta Atlas: BII S Netter Atlas: Tafeln 233, 234 und Tillmann Atlas: S. 208 und 227 Damm (Hautschnitte und Tastpunkte) Wichtige Knochentastpunkte: R. superior ossis pubis Tuberculum pubicum Symphysis pubica R. inferior ossis pubis Tuber ischiadicum Spina ischiadica Os coccygis Präparation in Stichworten: Knochentastpunkte inspizieren. Hautbeschaffenheit studieren (Dicke, Pigmentierung) 23

24 Subkutane Venen der Dammregion und des Anus beachten. Hautschnitte entsprechend den Anweisungen des Tischassistenten anlegen. Sobotta Atlas: BII S. 240, 241 Netter Atlas: Tafeln 371 Tillmann Atlas: S. 262 Funiculus spermaticus und Hodenhüllen Hodenhaut ausgehend vom Anulus inguinalis superficialis von der Tunica dartos ablösen. Tunica dartos ebenso von der Fascia spermatica externa ablösen und dabei Septum scroti beachten. N. ilioinguinalis auf oder in der Fascia spermatica externa aufsuchen und darstellen. Zur Darstellung des Funiculus spermaticus die Fascia spermatica externa entlang der gestrichelten Linie in (A) aufspalten und vom M. cremaster lösen. M. cremaster wie in (A) dargestellt spalten und von der Fascia spermatica interna lösen. Fascia spermatica interna spalten und Inhalt des Funiculus spermaticus darstellen (Plexus pampiniformis, A. testicularis, R. genitalis n. genitofemoralis, Ductus deferens, Vestigium processus vaginalis). Darstellung der Vasa ductus deferentis adventitielles Bindegewebe des Ductus deferens spalten. Zur Präparation der Hüllen über dem Hoden Fascia spermatica interna und parietales Blatt der Tunica vaginalis testis (Periorchium) entsprechend der Anweisungen des Tischassistenten spalten. Die vom visceralen Blatt der Tunica vaginalis testis (Epiorchium) überzogenen Strukturen wie Hoden, Nebenhoden, Ligamentum epdididymidis sup. und inf. sowie Gubernaculum testis studieren. Ductus deferens bis zum Nebenhoden darstellen. Zur Darstellung des Übergangs der Epididymis in den Ductus deferens die bedeckende Tunica vaginalis testis spalten und Ductus epididymidis freilegen. Eingang des Funiculus spermaticus in den Leistenkanal darstellen. Fasica spermatica externa beim Entfernen der Haut nicht beschädigen. Hodenhüllen schichtweise abtragen. Sobotta Atlas: BII S. 193, 239 Netter Atlas: Tafel 365 Tillmann Atlas: S. 232,

25 Äußeres männliches Genitale (Penis) Haut des Penis mit Praeputium und Frenulum praeputii, sowie Übergang in die Haut der Glans an der Corona glandis inspizieren. Haut vorsichtig entfernen und Fascia penis superficialis spalten. Vv. dorsales penis superficiales im subcutanen Bindegewebe freilegen. Ligamentum fundiforme penis und Ligamentum suspensorium penis darstellen. Fascia penis profunda spalten und vorsichtig von der Tunica albuginea der Corpora cavernosi ablösen Dabei V. dorsalis penis profunda, sowie Aa. dorsales penis und Nn. dorsales penis darstellen. Im mittleren Bereich des Penis einen Querschnitt anlegen und die innere Struktur des Penis studieren (Corpora cavernosa, Aa. profundae penis, Septum penis, Corpus spongiosum penis mit der Urethra, Tunica albuginea und Penisfaszien). Maldescensus testis, Kryptorchismus Bauchhoden, Leistenhoden, Gleithoden Hodenaplasie Hydrocele funiculi spermatici Hydrocele testis Spermatocele Hodentorsion bei Fehlbildung des Mesorchium Varikocele (Plexus pampiniformis) Orchitis, Epididymitis Hodentumoren (Seminom, Karzinome) Hodentraumen Vasektomie Phimose, Paraphimose Priapismus, Induratio penis plastica Entzüngliche Erkrankungen Verletzungen der Schwellkörper Peniskarzinom Sobotta Atlas: BII S. 238, 239 Netter Atlas: Tafeln , , 380, 386, 391, 393 Tillmann Atlas: S Äußeres weibliches Genitale (Vulva) Anulus inguinalis superficialis in der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis aufsuchen und abgrenzen. Ligamentum teres uteri mit Begleitgefäßen und dem R. genitalis n. genitofemoralis bis zu seinem Eintritt in die Labia majora darstellen. N. ilioinguinalis und dessen Aufzweigungen zu den Labia majora und dem Oberschenkel darstellen. 25

26 Präparation des Ligamentum suspensorium clitoridis. Fettgewebe an den Labia majora und über dem Diaphragma urogenitale abtragen und Faszien der Mm. ischiocavernosus und bulbospongiosus entfernen. Chiasma musculorum perinei darstellen. Zur Darstellung des M. transversus perinei profundus, Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior entfernen. Darstellung der Endäste des N. pudendus und der A. pudenda interna (aus der Fossa ischioanalis). Darstellung der A. perinealis und der Nn. perineales, sowie der Rr. labiales post., und der A. bulbi vestibuli. A. profunda clitoridis, A. dorsalis clitoridis und N. dorsalis clitoridis darstellen. Zur Darstellung des Bulbus vestibuli den M. bulbospongiosus regional begrenzt abtragen. Zerstörung des Lig. teres uteri mit Begleitstrukturen Bei der Darstellung des Diaphragma urogenitale auf darunterliegende Leitungsbahnen achten. Lymphknotenmetastasen entlang des Lig. teres uteri. Dammschutz, Dammschnitt, Dammriss. Entzündungen im Bereich der Vulva. Gutartige und bösartige Tumoren der Vulva. Sobotta Atlas: BII S. 235, 241 Netter Atlas: Tafeln , 379, 382, 388, 390, 394 Tillmann Atlas: S. 362, 365,

27 Obere Extremität Obere Extremität (Regionen) Wichtige Regionen: Regio deltoidea Regio brachialis anterior Regio cubitalis anterior Regio antebrachialis anterior Regio carpalis anterior Palma manus Regio brachialis posterior Regio cubitalis posterior Regio antebrachialis posterior Regio carpalis posterior Dorsum manus Präparation in Stichworten: Abgrenzung und Inspektion der verschiedenen Regionen. Unterschiede in der Hautbeschaffenheit wie Pigmentierung, Verschieblichkeit und Dicke begutachten. Tastpunkte für den Pulsschlag von A. brachialis und A. radialis aufsuchen Sobotta Atlas: BI S. 157, 178, 179, 216, 217 Netter Atlas: Tafeln Tillmann Atlas: S Obere Extremität (Hautschnitte, Tastpunkte) Wichtige Knochentastpunkte: Clavicula und Acromion Gelenkspalt des Acromioclaviculargelenks Processus coracoideus (Mohrenheim Grube) Angulus inf., Margo med. und Spina scapulae Tuberculum majus und minus humeri Margo med. und lat. des Humerusschafts Epicondylus med. und lat. humeri Olecranon, Margo post. und Caput ulnae Processus styloideus ulnae Caput radii Gelenkspalt des Humeroradialgelenks Distaler Teil des Radiusschaftes Processus styloideus radii (Tabatière) Os scaphoideum und lunatum Radiocarpalgelenk Os trapezium Daumensattelgelenk Os triquetrum, pisiforme und capitatum Hamulus ossis hamati Gelenkspalte der Articulationes mediocarpea Ossa metacarpalia Fingergrundgelenke Phalangen dorsal Mittel und Endgelenke der Phalangen 27

28 Präparation in Stichworten: Knochentastpunkte inspizieren. Hautschnitte entsprechend den Anweisungen des Tischassistenten anlegen. Sobotta Atlas: BI S. 157,158 Netter Atlas: Tafeln 396,397, , Tillmann Atlas: S

29 Obere Extremität: Präparation von dorsal Epifasziale Leitungsbahnen am Oberarm Austrittsstelle des N. cutaneus brachii posterior aus der Achselhöhle aufsuchen und dessen Verlauf am medialen Rand des langen Tricepskopfes darstellen. Am Unterrand der Pars spinalis des M. deltoideus den N. cutaneus brachii lat. sup. darstellen. Am distalen Ansatz des M. deltoideus den N. cutaneus brachii lat. inf. aufsuchen und darstellen. Im Sulcus bicipitalis lat. den N. cutaneus antebrachii posterior aufsuchen und dessen Verlauf darstellen. Auf der Vorderseite des Oberarms Darstellung der subkutanen Venen wie der V. cephalica und der V. basilica. N. cutaneus brachii lat. aufsuchen und darstellen. N. cutaneus antebrachii med. entlang der V. basilica verfolgen und Aufteilung in Rr. post. und ant. darstellen. V. cephalica und V. basilica in der Ellenbeuge mit ihren Zwischenvenen wie der V. mediana cubiti darstellen. V. mediana basilica und V. mediana cephalica mit ihrem Zufluß aus der V. mediana antebrachii darstellen. Am distalen Rand des Sulcus bicipitalis den N. cutaneus antebrachii lateralis aufsuchen und darstellen. Oberflächliche Faszie nicht vorzeitig abtragen. Bei der Präparation der V. basilica den N. cutaneus antebrachii medialis nicht verletzen Ebenso bei der Darstellung der Venen der Ellenbeuge die Endäste des N. cutaneus antebrachii medialis nicht verletzen. Sobotta Atlas: BI S. 230,231, 236,237, 247 Netter Atlas: Tafeln 452,453 Tillmann Atlas: S. 436,437 Epifasziale Leitungsbahnen der Hand Austrittsstelle des R. dorsalis n. ulnaris zwei Finger proximal des Processus styloideus ulnae zwischen der Sehne des M. flexor carpi ulnaris und dem Ulnaschaft aufsuchen. N. cutaneus antebrachii posterior weiter nach distal verfolgen. 29

30 R. superficialis n. radialis oberhalb der Ansatzsehne des M. brachioradialis freilegen und dessen Verbindungen mit dem N. cutaneus antebrachii lateralis darstellen. Nervenäste bis zu den Fingern verfolgen wo sie als Nn. digitales dorsales enden. Darstellung der Vv. digitales dorsales, der Vv. metacarpales dorsales und deren Querverbindungen, sowie des Rete venosum dorsale manus und dessen Abflüsse in die V. basilica und V. cephalica. Subkutane Venen erst nach der Darstellung der Hautnerven freilegen. Oberflächliche Faszie erst nach Darstellung der epifaszialen Leitungsbahnen entfernen. Verletzung des R. dorsalis n. ulnaris bei Ulnaschaftfrakturen (sensorische Ausfälle). Verletzung des R. superficialis n. radialis bei distaler Radiusschaftfraktur (sensorische Ausfälle). Sobotta Atlas: BI S. 237, 247 Netter Atlas: Tafeln 452,453 Tillmann Atlas: S. 436,437 Schulter und Achsellücken Ursprung des des M. deltoideus an der Spina scapulae und dem Acromion durchtrennen und von den darunterliegenden Muskeln lösen. Dabei Bursa subdeltoidea erhalten. Faszien der Mm. infraspinatus und teres min. entfernen. Abgrenzung der medialen Achsellücke (M. teres minor und major, Caput longum m. tricipitis brachii). Abgrenzung der lateralen Achsellücke (M. teres min. und maj., Caput longum m. tricipitis brachii, Humerusschaft). Darstellung der Leitungsbahnen der medialen Achsellücke (A. und V. circumflexa scapulae, R. muscularis n. subscapularis). Darstellung der Leitungsbahnen der lateralen Achsellücke (A. und V. circumflexa humeri post., N. axillaris). N. cutaneus brachii lat. bis zum N. axillaris freilegen. Beim Ablösen des M. deltoideus Leitungsbahnen schonen und die Bursa subdeltoidea erhalten. Beim Ablösen des M. teres minor die A. circumflexa scapulae nicht zerstören. Sobotta Atlas: BI S. 234,235 Netter Atlas: Tafel 407 Tillmann Atlas: S. 442,

31 Scapula (Fossa supraspinata) M. trapezius unter Schonung seiner Versorgungsbahnen nach unten klappen. A. und V. suprascapularis, sowie N. suprascapularis bis unter den Oberrand des M. supraspinatus verfolgen. Lig. transversum scapulae superius tasten M. supraspinatus am Ursprung abtrennen und unter Erhaltung der A. und des N. supraspinatus aus der Fossa supraspinata lösen. Verlauf der A. supraspinatus über dem Lig. transversum scapulae sup. und des N. supraspinatus unter dem Band verfolgen. Um ein Druchtrennen der Leitungsbahnen zu vermeiden, beim Ablösen des M. supraspinatus Messer dicht an der Spina scapulae führen. Beim Ablösen der Muskeln die Kapsel des Schultergelenks nicht verletzen. Schädigung des N. axillaris bei Humeruskopffraktur oder durch äußeren Druck aufgrund einer Fehllagerung (Lähmung von M. deltoideus und teres minor, sowie sensorische Ausfälle im Bereich des N. cutaneus brachii lateralis superior). Schädigung des N. suprascapularis bei Schulterverletzungen (Lähmung des M. supraspinatus und des M. infraspinatus). Sobotta Atlas: BI S. 183, 235 Netter Atlas: Tafeln Tillmann Atlas: S Scapula (Fossa infraspinata) M. infraspinatus und M. teres minor an ihren Ursprüngen abtrennen und scharf von der Fossa infraspinata lösen. Muskeln nach lateral verlagern und die sie versorgenden Äste des N. suprascapularis der A. suprascapularis und der A. circumflexa scapulae darstellen. Ligamentum transversum scapulae inferius erhalten. Vor Enfernen des M. infraspinatus die A. circumflexa scapulae zunächst bis zum Eintritt in die Fossa infraspinata darstellen und evtl. überbrückende Fasern des M. infraspinatus entfernen. Beim Ablösen der Muskeln stets so dicht wie möglich am Periost schneiden um die versorgenden Gefäße nicht zu verletzen. Bei Verschluß der A. axillaris kann es zur Ausbildung von Kollateralkreisläufen über die Schulterblattarterien kommen. 31

32 Sobotta Atlas: BI S. 183, 235 Netter Atlas: Tafeln Tillmann Atlas: S Oberarm dorsal Austrittsstelle des N. radialis in der Tiefe zwischen Caput longum und Caput laterale des M. triceps brachii am Unterrand der Ansatzsehne des M. teres major und des M. latissimus dorsi aufsuchen und zusammen mit A. und V. brachialis freilegen. Rr. musculares des N. radialis zum M. triceps brachii, sowie den N. cutaneus brachii posterior beachten. Abgang der A. profunda brachii aus der A. brachialis aufsuchen. Radialiskanal durch mittige Durchtrennung des Caput laterale des M. triceps brachii eröffnen. Verlauf des N. radialis mit den Abgängen des N. cutaneus antebrachii posterior, und des N. cutaneus brachii inferior im Radialiskanal darstellen. Aufzweigung der A. profunda brachii in Rr. deltoidei sowie collaterales mediales und radiales darstellen. N. radialis und Begleitgefäße bis zum Durchtritt durch das Septum intermusculare brachii laterale verfolgen. Beim Durchtrennen des lateralen Tricepskopfes den N. radialis und die Äste der A. profunda brachii erhalten. Durchtrittspforte des N. radialis durch das Septum intermusculare brachii laterale unbedingt erhalten. Schädigung des N. radialis am Verlauf um den Humerusschaft (Frakturen, Druck). Kompression des Nervs im Radialistunnel durch den M. brachioradialis und den M. brachialis. Kompression des Nervs an der Durchtrittsstelle durch das Septum intermusculare brachii laterale. Sobotta Atlas: BI S. 185, 191, 234,235 Netter Atlas: Tafel 407 Tillmann Atlas: S. 443 Ellbogen dorsal Durchtritt des N. radialis durch das Septum intermusculare brachii laterale aufsuchen. Nach Auseinanderdrängen des M. brachialis und des M. brachioradialis, N. radialis bis zur Ellenbeuge darstellen. Muskeläste und Teilung des N. radialis in die Rr. profundus und superficialis darstellen. 32