Anleitung zum Präparierkurs Teil I. für Studierende der Medizin und Zahnmedizin

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1 Anleitung zum Präparierkurs Teil I für Studierende der Medizin und Zahnmedizin Dr. Rosemarie Fröber Universitätsklinikum Jena Institut für Anatomie I Direktor: Prof. Dr. Dr. C. Redies Mit der folgenden Präparieranweisung soll ein kurzer Überblick über das praktische Vorgehen im Präparierkurs Teil I Bewegungsapparat - gegeben werden. Sie gibt Auskunft über die einzelnen Präparationsschritte und die dabei darzustellenden anatomischen Strukturen aufgeschlüsselt nach Präpariergebieten. Dabei wird auch auf wichtige topographische Beziehungen hingewiesen und auf schwierige Präparationsschritte bzw. gefährdete Strukturen aufmerksam gemacht. Der Erfolg beim Präparieren ist eng an ein geeignetes Lehrbuch und einen anatomischen Bildatlas geknüpft, die man bereits vor Beginn eines jeden neuen Präparationsschrittes gründlich studieren und bei der Arbeit im Präpariersaal in Blick- bzw. Greifweite haben sollte. Ziel des Kurses ist das Erkennen und Begreifen der einzelnen anatomischen Strukturen und damit die Erlangung einer umfassenden räumlichen Vorstellung vom Aufbau des menschlichen Körpers, denn Ärzte ohne Anatomie gleichen den Maulwürfen. Sie arbeiten im Dunkeln und ihrer Hände Tagewerk sind - Erdhügel -. [Prof. Tiedemann, Heidelberg , zit. nach A. Kußmaul: Jugenderinnerungen eines alten Arztes ] Danksagung An dieser Stelle danke ich meinen ehemaligen Studenten, Herrn Dr. Knut Schwerter und Herrn Dr. Robert Walther sowie den Mitarbeitern der Prosektur und allen im Präparierkurs tätigen wissenschaftlichen Mitarbeitern der Institute für Anatomie I und II für die wertvolle Unterstützung bei der Erarbeitung und weiteren Verbesserung der Anleitung zum Präparierkurs Teil I und II. Jena, 20. Oktober 2008 Rosemarie Fröber

2 1 Allgemeine Hinweise Für den Präparierkurs benötigt man ein Präparierbesteck, das in jedem Sanitätshaus erhältlich ist. Das Präparierbesteck sollte folgende Instrumente enthalten: eine stumpfe und eine spitze anatomische Pinzette einen Skalpellhalter sowie spitze und bauchige Wechselklingen eine feine Schere zwei Präpariernadeln eine Sonde Nützlich beim Präparieren der Haut (sonst unerwünscht) ist eine chirurgische Pinzette. Pflege des Präparates: Während des gesamten Kurses sollte das Präpariergebiet feucht gehalten werden. Nach dem Präparieren wird das Präpariergebiet mit in Fixierbad getränkten, feuchten Tüchern (Lösung zum Anfeuchten in extra dafür ausgewiesenen Behältern) und Folie abgedeckt. Einteilung der Präpariergebiete: Die Einteilung der Präpariergebiete erfolgt durch Seminargruppenbetreuer (in Absprache mit dem Kursleiter) am jeweils ersten Kurstag. Vor Beginn der Präparation sollten am Leichnam die regionale Gliederung der Körperoberfläche, die regional unterschiedliche Hautbeschaffenheit, die variable Ausbildung des subkutanen Fettgewebes, das Oberflächenrelief und die tastbaren Knochenpunkte studiert werden. Darüber hinaus sollte sich im Vorfeld jeder Studierende mit den anatomischen Grundlagen seines Präparationsgebietes vertraut machen. Bei der Präparation einer Körperregion unterscheidet man drei Teilschritte, die nacheinander zu absolvieren sind. Eine Ausnahme bildet das Gesicht, in dem die sog. mimische Muskulatur direkt in der Haut verankert ist, so dass es hier keine oberflächliche Körperfaszie und damit keine bindegewebige Trennwand zwischen oberflächlichen und tiefen anatomischen Strukturen gibt. Hautpräparation: Zunächst wird mit der Präparation der Haut begonnen. Die Hautschnitte (siehe nachfolgende Abbildungen) werden zusammen mit dem Seminargruppenbetreuer angelegt. Ziel der Hautpräparation ist es, die Haut (Kutis) von der Unterhaut (Subkutis) abzutrennen und so die Unterhautfettgewebsschicht geschlossen freizulegen. Für die Präparation der Haut sind ein Skalpell mit bauchiger Klinge sowie eine Pinzette empfehlenswert. Dabei wird ein bereits abgehobener Hautzipfel mit der Pinzette (hier eignet sich eine chirurgische) straff gehalten und aufgeklappt. An der so entstandenen Umschlagsfalte der Haut wird das Skalpell an der Grenze von Leder- und Unterhaut geführt. Dabei ist auf einen glatten Schnittrand zu achten. Die Haut wird im gesamten Präparationsgebiet abgelöst. Bei korrekt präparierter Haut sind weder Subkutisreste auf der Unterseite der Lederhaut, noch Lederhautreste auf der Subkutis sichtbar. Präparation der oberflächlichen (epifaszialen) Strukturen Nach Präparation der Haut erfolgt im zweiten Schritt die Entfernung des subkutanen Fett- und Bindegewebes, die dem Aufsuchen der darin verlaufenden Hautgefäße (vor allem Venen) und Hautnerven dient. Die Präparation des Subkutangewebes endet an der oberflächlichen Körperfaszie. Zur Darstellung der epifaszial verlaufenden anatomischen Strukturen werden anatomische Pinzetten ud eine feine Schere empfohlen.

3 2 Präparation der tiefen (subfaszialen) Strukturen: Nach Abschluss der Präparation der Subkutis und der darin befindlichen epifaszialen Gefäße und Nerven werden im dritten Schritt die subfaszial gelegenen Muskeln und die tiefen Gefäß- Nervenstraßen präpariert. Bei der Freilegung der Muskulatur ist zu beachten, dass jeder Muskel von einer Bindegewebshülle umgeben ist, die als Muskelfaszie bezeichnet wird. An vielen Muskeln ist die Faszie vom restlichen Muskel derart getrennt, dass zwischen Faszie und Muskel ein bindegewebiger Verschiebeschichtspalt entsteht. Bei der Präparation wird der Muskel zunächst mit seiner gesamten Faszie dargestellt. Erst nach Säuberung der Faszie wird diese in Verlaufsrichtung der Muskelfasern gespalten und stumpf vom Muskel abpräpariert. Dabei wird die Faszie niemals quer zur Faserverlaufrichtung abgetrennt. An den Stellen, an denen Faszienabschnitte dem Muskelursprung dienen, bleibt die Faszie mit dem Muskel verbunden, wird also nicht abgetrennt. Bindegewebssepten, die von den Faszien kommend in die Tiefe ziehen, bleiben ebenfalls erhalten. Sie verlaufen vor allem zwischen den Muskeln als Septa intermuscularia und sind an der Bildung von Führungsröhren für Muskelgruppen sog. Faszienlogen beteiligt. Septen können aber auch innerhalb von Muskeln (z.b. M. gluteus maximus / Regio glutealis) verlaufen. Diese Septen sind subfaszial scharf von der Faszie abzutrennen und bleiben erhalten, damit die Integrität der Muskeln nicht verloren geht.

4 3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Kopf Regio facialis lateralis 1.2 Regio facialis anterior 1.3 Regio occipitalis (siehe auch 2.3.) 2. Hals Regio cervicalis anterior Trigonum submandibulare Trigonum caroticum 2.2. Regio cervicalis lateralis Trigonum colli laterale Trigonum omoclaviculare 2.3. Regio cervicalis posterior et occipitalis (siehe auch 1.3.) 3. Rumpf Regio pectoralis 3.2. Regio abdominalis 3.3. Regio thoracica posterior 3.4. Regio lumbalis 4. Obere Extremität Regio infraclavicularis et axillaris 4.2. Regio brachii et cubiti anterior 4.3. Regio antebrachii anterior 4.4. Palma manus 4.5. Regio deltoidea, brachii et cubiti posterior 4.6. Regio antebrachii posterior 4.7- Dorsum manus 5. Untere Extremität Regio femoris et genus anterior 5.2. Regio cruris anterior 5.3. Dorsum pedis 5.4. Regio glutealis 5.5. Regio femoris posterior 5.6. Regio poplitea 5.7. Regio cruris posterior 5.8. Planta pedis

5 Kurs I Bewegungsapparat - Kopf 5 1. KOPF Die Gestalt des Kopfes wird durch das knöcherne und knorpelige Skelett sowie durch die Weichteile geprägt. Zu den Weichteilen gehören neben der Haut und dem Subkutangewebe wichtige Nerven und Gefäße, die mimische Muskulatur und die Inhaltsgebilde der sog. Parotisloge. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete gliedern sich in folgende Regionen: 1.1 Laterale Gesichtsregion 1.2 Vordere Gesichtsregion 1.3 Regio occipitalis (siehe auch 2.4) HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen Die Haut wird von lateral nach medial präpariert und umgeklappt. Dabei wird die Haut um die Augen und die Nasenöffnungen sowie das Lippenrot zunächst ausgespart. Beachte: Bei der Hautpräparation im Gesicht (fehlende Faszienbedeckung!) sollte das Messer exakt zwischen Kutis und subkutanem Bindegewebe geführt werden, um die mimische Muskulatur und die am Vorderrand der Glandula parotis austretenden Äste des N. facialis (s. u.) nicht zu verletzen.

6 Kurs I Bewegungsapparat - Kopf Laterale Gesichtsregion Im ersten Schritt ist die Glandula parotis, die sich in einer Faszienloge, der sog. Parotisloge, befindet, darzustellen. Sie wird von einem derben oberflächlichen Blatt der Fascia parotidea (Fortsetzung der Lamina superficialis der Fascia cervicalis) und einem schwächeren tiefen Blatt eingehüllt. Zunächst ist das subkutane Bindegewebe zu präparieren, dann die Glandula parotis abzugrenzen und das oberflächliche Faszienblatt in der Mitte der Drüse durch einen Längsschnitt zu spalten. Dann wird das Bindegewebe in Richtung auf die Ränder der Drüse abgelöst und die in Läppchen gegliederte Drüse dargestellt. Bei der Präparation ist auf die zwischen oberflächlichem und tiefem Teil der Drüse verlaufenden Äste des N. facialis, die hier den Plexus parotideus bilden, zu achten. Die daraus hervorgehenden - Rr. temporales, Rr. zygomatici, Rr. buccales, R. marginalis mandibulae et R. colli - werden am Vorderrand der Drüse aufgesucht und dargestellt. Am Oberrand der Glandula parotis, unmittelbar vor der Ohrmuschel werden die Vasa temporalia superficialia freigelegt. Danach wird der dorsal der Gefäße verlaufende N. auriculotemporalis (Ast des N. mandibularis n. trigeminus) herauspräpariert und die Strukturen in ihrem Verlauf nach kranial verfolgt. Dabei wird die Aufzweigung der A. temporalis superficialis in die Rr. parietalis et frontalis dargestellt. Sodann wird die Fascia temporalis gespalten, vom Jochbogen gelöst und der M. temporalis durch partielles Abtragen des oberflächlichen bzw. tiefen Faszienblattes dargestellt. Nun wird die Fascia masseterica entfernt und der M. masseter dargestellt. Dabei werden die am Vorderrand des M. masseter verlaufende A. facialis (Ast der A. carotis externa) sowie die V. facialis präpariert. Anschließend wird der M. masseter unter Schonung der über ihn verlaufenden Leitungsbahnen vollständig freigelegt und das Bindegewebe über dem Kiefergelenk und dem Jochbein abgetragen. Das Corpus adiposum buccae (Bichatscher Wangenfettpfropf) wird zwischen M. masseter und M. buccinator dargestellt und auf einer Gesichtshälfte vorsichtig entfernt. Die zwischen dem M. buccinator und dem M. masseter aus der Tiefe hervortretenden Strukturen - N. buccalis (Ast des N. mandibularis n. trigemini) sowie die Vasa buccalia - werden präpariert und dargestellt. Nachdem bisher nur die Endverzweigungen des N. facialis am Vorderrand der Glandula parotis dargestellt wurden, soll nun der Plexus parotideus n. facialis in seiner Gesamtheit freigelegt werden. Dazu wird (nur auf einer Gesichtshälfte) der an den Ductus parotideus angrenzende oberflächliche Teil der Glandula parotis vom tiefer gelegenen Drüsengewebe abgetrennt und mit dem Parotisgang nach ventral verlagert. Dann wird der oberflächliche Teil der Drüse unter Schonung der Äste des N. facialis und der A. tranversa faciei (Ast der A. temporalis superficialis aus der A. carotis externa) stückweise abgetragen. Im Anschluss daran werden der Ductus parotideus und die parallel dazu verlaufende A. transversa faciei (Ast der A. temporalis superficialis) herauspräpariert und zunächst nur bis zum Vorderrand des von der Fascia masseterica bedeckten M. masseter verfolgt. Im Anschluss an die nächsten Präparationsschritte wird auch sein Durchtritt durch den M. buccinator dargestellt.

7 Kurs I Bewegungsapparat - Kopf Vordere Gesichtsregion Im zweiten Schritt folgt nun die Präparation der mimischen Muskulatur und der motorischen Endäste des N. facialis. Zunächst werden der Venter frontalis m. occipitofrontalis und der M. temporoparietalis mit Übergang in die Galea aponeurotica dargestellt. Dabei ist auf die intensive Verhaftung zwischen Haut und Galea aponeurotica und die bereits präparierten Nerven und Gefäße - A. et V. temporalis superficialis; N. auriculotemporalis; Rr. temporales n. facialis - zu achten. Nun wird die Pars orbitalis m. orbicularis oculi unter Beachtung der zum medialen Augenwinkel ziehenden Vasa angularia dargestellt. Dann wird die Pars palpebralis m. orbicularis oculi durch Ablösen der Haut am Ober- und Unterlid präpariert. Hier ist vor allem auf die Insertion der Muskelfasern am Lig. palpebrale mediale zu achten. Die V. angularis wird bis zur Überkreuzung durch den M. zygomaticus major nach kaudal und die ventral von ihr in der Nasolabialfalte verlaufende A. angularis bis zum Abgang der A. labialis superior aus der A facialis verfolgt. Der M. orbicularis oris wird durch Ablösen der Haut über den Lippen bis zum Lippenrot freigelegt. Danach werden folgende Muskeln dargestellt: M. levator labii superioris alaeque nasi M. levator anguli oris M. risorius M. depressor anguli oris M. depressor labii inferioris Im dritten Schritt werden die Gesichtsäste des N. trigeminus dargestellt. Endäste des N.ophthalmicus n. trigemini: Zur Freilegung des N. supraorbitalis wird zunächst der Venter frontalis des M. occipitofrontalis oberhalb der Glabella gespalten. Dann wird der mediale Rand der Pars orbitalis des M. orbicularis oculi gelöst und nach kaudal geklappt. Mit dem Finger wird nun der Margo supraorbitalis abgetastet und die entsprechenden Vertiefungen aufgesucht. Danach sind die Rr. medialis et lateralis n. supraorbitalis durch Entfernen des sie bedeckenden Bindegewebes freizulegen. Schließlich werden im Bereich des medialen Augenwinkels oberhalb des Lig. palpebrale mediale die Austrittsstellen der Nn. supratrochlearis et infratrochlearis aufgesucht und die Strukturen nach kranial verfolgt. Endäste des N. maxillaris n. trigemini: Der N. infraorbitalis betritt ca. 8 mm kaudal der Mitte des unteren Augenhöhlenrandes das Gesicht. Zur Präparation des N. infraorbitalis wird der M. levator labii superioris im mittleren Abschnitt unter Schonung der unter ihm verlaufenden Leitungsbahnen durchtrennt. Der Ursprungs- und Ansatzteil des Muskels wird nach kranial bzw. kaudal verlagert und der N. infraorbitalis mit seinen Aufzweigungen (Rr. palpebrales inferiores zum unteren Augenlid, Rr. nasales externi zur Seitenwand der äußeren Nase, Rr. labiales superiores zur Oberlippe) sowie die A. et V. infraorbitalis freigelegt. Endäste des N. mandibularis n. trigemini: Der N. mentalis gelangt durch das Foramen mentale (unterhalb des 2. Prämolaren, in der Mitte zwischen Ober- und Unterrand des Unterkiefers) zur Haut des Kinnes und der Unterlippe. Zur Darstellung dieser Austrittsstelle wird der mediale Teil des M. depressor anguli oris von seinem Ursprung an der Mandibula abgelöst. Sodann wird der vom o.g. Muskel bedeckte Teil des M. depressor labii inferioris an seinem lateralen Ursprung an der Mandibula abgetrennt und der abgelöste Teil des Muskels bis zum Erscheinen der Leitungsbahnen aufgeklappt. Der N. mentalis und die Vasa mentalia sind nun noch durch Abtragen des umliegenden Bindegewebes freizulegen. Nervenaustrittspunkte der Äste des N. trigeminus (nur an einer Gesichtshälfte): Vor Präparation der Nervenaustritte sollten die entsprechenden knöchernen Strukturen, Foramina supraorbitale; infraorbitale et mentale, am knöchernen Schädel studiert werden. Beim Aufsuchen der knöchernen Austrittsstellen sollte man versuchen, die entsprechende Vertiefung im knöchernen Schädel zu sondieren. Die Sonde wird in dem vermuteten Areal belassen, um dann die entsprechenden Strukturen vorsichtig, entlang der Sonde, frei zu präparieren.

8 Kurs I Bewegungsapparat - Hals 8 2. HALS Der Hals verbindet den Kopf mit dem Rumpf und beinhaltet wichtige anatomische Strukturen. Im Inneren des Halses sind die Halseingeweide, wie z.b. der Schlund (Pharynx), der Kehlkopf (Larynx), die Speiseröhre (Ösophagus) und die Luftröhre (Trachea) untergebracht, die erst in Teil II des Präparierkurses präpariert werden. Die zum Bewegungsapparat gehörenden Muskeln, Faszien und Leitungsbahnen sind Bestandteil von Teil I des Präparierkurses. Vor Beginn der Präparation der anatomischen Strukturen des Halses, sollte man sich mit der topographischen Einteilung des Halses sowie mit den komplizierten Faszienverhältnissen des Halses vertraut machen PRÄPARIERGEBIETE 2.2. Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 2.1. Regio cervicalis anterior Trigonum submandibulare Trigonum caroticum 2.2. Regio cervicalis lateralis Trigonum colli laterale Trigonum omoclaviculare 2.3. Regio cervicalis post. et occipitalis (siehe auch Präpariergebiet Kopf) 2.3. HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen Die Haut wird von medial nach lateral präpariert (nicht abtrennen!). Beachte: Das Platysma hat als Hautmuskel keine eigene Faszie und ist fest mit der Haut verbunden. Aus diesem Grund sollte man bei der Hautpräparation versuchen, streng in der Schicht zwischen Kutis und Subkutis zu bleiben.

9 Kurs I Bewegungsapparat - Hals Regio cervicalis anterior Die Präparation beginnt mit der mimischen Muskulatur des Halses. Das Platysma wird durch Wegnahme des individuell unterschiedlich dicken subkutanen Bindegewebes freigelegt. Dann wird das Platysma von der Clavicula abgetrennt, bis zur Mandibula abgelöst und nach oben geklappt. Dabei ist vor allem auf die unter dem Hautmuskel liegenden und durch ihn durchtretenden Hautvenen und nerven zu achten. Die variabel ausgebildete V. jugularis anterior wird zwischen den nach kaudal divergierenden ventralen Platysmarändern auf dem oberflächlichen Blatt der Halsfaszie präpariert. Die V. jugularis externa verläuft am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus unter dem Platysma abwärts und mündet variabel in die V. brachiocephalica, die V. jugularis interna oder V. subclavia. Die Hautvene wird freigelegt und ihre variablen Äste bis zum Durchtritt durch die Faszie verfolgt. Dabei ist auf etwa vorhandene, oberflächlich gelegene Lymphknoten, die Lnn. cervicales superficiales, zu achten. Die Nn. supraclaviculares erscheinen unterhalb des N. transversus colli und ziehen divergierend nach kaudal. Entsprechend ihrer Lage unterscheidet man Rr. mediales, intermedii et laterales. Besonders beim Abheben des Platysma von der Clavicula (s.o.) ist auf die Endaufzweigungen dieser Nerven zu achten. Der N. occipitalis minor wird oberhalb der Austrittsstelle der Nn. tranversus colli et auricularis magnus aufgesucht und in Richtung Regio occipitalis freigelegt. Es folgt die Säuberung der Lamina superficialis fascia colli. Zur Darstellung der Einscheidung des M. sternocleidomastoideus durch das oberflächliche Blatt der Halsfaszie wird der äußere Teil der Faszie gespalten. Anschließend wird die gesamte Hülle entfernt und der Muskel vom Ansatz bis zu seinem Ursprung mobilisiert. Die sensiblen Äste des Plexus cervicalis gelangen im mittleren Drittel des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus unter die Haut. Dieser Perforationsort der Faszie wird als Punctum nervosum (Erbscher Punkt) bezeichnet. Die Hautäste sind am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufzusuchen und in ihrem Verlauf wie folgt darzustellen: Der N. auricularis magnus wird oberhalb des N. transversus colli am hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, durch Spalten des oberflächlichen Faszienblattes nach kranial verfolgt und seine Aufzweigung in den R. anterior et R. posterior präpariert. Der N. transversus colli wendet sich, bedeckt vom Platysma, über die Außenfläche des M. sternocleidomastoideus, gabelt sich in mehrere Äste, die das Platysma durchbohren und die Haut des Halses versorgen. Der Nerv wird im oberflächlichen Blatt der Halsfaszie lokalisiert und so weit wie möglich nach medial durch Spalten des Bindegewebes verfolgt. Sein oberster Ast geht eine Verbindung mit dem R. colli n. facialis ein (Ansa cervicalis superficialis). Dieser Ramus colli n. facialis wird im Winkel zwischen Ramus mandibulae und vorderem Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und dargestellt.

10 Kurs I Bewegungsapparat - Hals Trigonum submandibulare Im zweiten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum submandibulare. Grenzen dieser Region sind: Venter anterior et posterior m. digastricus, Unterrand der Mandibula). Diese Region enthält die Glandula submandibularis und die Versorgungsbahnen für Zunge, Gaumen, Gaumenmandel und Gesicht. Sie wird vom Unterkieferrand, vom Venter posterior und vom Venter anterior m. digastrici begrenzt. Zuerst werden am Rande der Mandibula die Lnn. submandibulares aufgesucht. Dann wird die Lamina superficialis fascia cervicalis entfernt. Dabei ist besonders auf die bereits präparierten epifaszialen Strukturen - R. marginalis mandibulae n. facialis, R. colli n. facialis, Ansa cervicalis superficialis - zu achten. Anschließend kann der N. hypoglossus und seine Begleitvene am Unterrand der Ansatzsehnen des M. stylohyoideus und des V. posterior m. digastrici im Bindegewebe des M. hyoglossus aufgesucht werden. Der Nerv wird unter Beachtung der Unterkreuzung des Venter posterior m. digastrici sowie des M. stylohyoideus bis zum Hinterrand des M. mylohyoideus dargestellt. Abschließend wird im hinteren oberen Winkel des Trigonum submandibulare der N. glossopharyngeus aufgesucht. Dabei dient der M. stylopharyngeus als Leitmuskel. Der Nerv zieht an der lateralen Fläche des Muskels abwärts, überkreuzt ihn ventral und gelangt zwischen M. stylopharyngeus und M. styloglossus zur Schleimhaut des hinteren Drittels der Zunge. Danach wird die Glandula submandibularis aus ihrer bindegewebigen Loge (gebildet vom oberflächlichen Blatt der Halsfaszie) herausgeschält. Dabei muss auf die A. und V. facialis geachtet werden. Der Ductus submandibularis wird so weit wie möglich unter die Glandula sublingualis verfolgt und diese durch Entfernung des sie umgebenen Bindegewebes dargestellt. Die V. facialis wird in ihrem Verlauf über die Außenfläche des Venter posterior des M. digastricus bis zu ihrer Mündung in die V. jugularis interna verfolgt. Die A. facialis betritt verdeckt vom Venter posterior m. digastricus das Dreieck, windet sich mit mehreren starken Biegungen unter oder durch die Drüse und gelangt am vorderen Rand des M. masseter über den Unterkieferrand ins Gesicht (weiterer Verlauf siehe Präpariergebiet Kopf). Die von ihr entspringende A. submentalis ist auf der Unterfläche des M. mylohyoideus in ihrem Verlauf neben dem N. mylohyoideus (Ast des N. alveolaris inf.) bis zum Kinn darzustellen. Nun ist die Faszie auf dem Venter anterior m. digastrici abzutragen und dessen Verlauf bis zur Anheftung seiner Zwischensehne am Os hyoideum darzustellen. Danach werden der Venter posterior und der M. stylohyoideus soweit wie möglich freigelegt.

11 Kurs I Bewegungsapparat - Hals Trigonum caroticum Im dritten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum caroticum. Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Venter posterior m. digastrici, Venter superior m. omohyoidei. Diese Region enthält vor allem die großen Versorgungsbahnen des Kopfes. Der Gefäß-Nervenstrang betritt das Dreieck im kaudalen Winkel, am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und enthält die V. jugularis interna, den N. vagus, die Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) der Ansa cervicalis profunda (Radix inferior entstammt dem Plexus cervicalis) und die A. carotis communis bzw. die A. carotis interna et externa. Zur Darstellung dieser Inhaltsgebilde wird die bindegewebige Vagina carotica (verdichtete Schicht des sonst lockeren Halsbindegewebes, welches den Gefäß-Nervenstrang umhüllt und an der mittleren Halsfaszie verankert ist) gespalten. Vorhandene Lymphknoten -Lnn. cervicales profundi- werden dargestellt und gegebenenfalls entfernt. Nun wird am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus die V. facialis aufgesucht und die V. retromandibularis dargestellt. Die V. jugularis interna liegt im kaudalen Teil des Trigonum caroticum ventral der A. carotis communis, gelangt dann aber im weiteren Verlauf an deren dorsolaterale Seite. Diese klinisch wichtige wechselnde Lokalisation der Vene ist entsprechend darzustellen. Die bindegewebige Verwachsung zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna ist zu spalten und der N. vagus aufzusuchen. Der Nerv sollte durch teils stumpfes, teils scharfes Ablösen des umgebenden Bindegewebes so weit wie möglich nach kaudal und kranial verfolgt werden. Beim Ablösen des Bindegewebes ist die variabel ausgebildete Ansa cervicalis profunda auf der V. jugularis interna darzustellen. Hierbei handelt es sich um die Vereinigung der Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) mit der Radix inferior (Ast des Plexus cervicalis) zur Innervation der infrahyalen Muskulatur (mit Ausnahme des M. thyrohyoideus). Die teils schon freipräparierte A. carotis communis wird durch vollständiges Abtragen der Vagina carotica in ihrem Verlauf dargestellt und ihre Teilung (Karotisgabel) in A. carotis externa et interna, die sich in Höhe des 4. Halswirbels befindet, aufgesucht. Die A. carotis interna zieht mit der V. jugularis interna und dem N. vagus ohne Astabgabe zur Schädelbasis. Die charakteristische Astfolge der A. carotis externa ist darzustellen und die einzelnen Arterien in ihrem Verlauf soweit wie möglich zu verfolgen. Die A. thyroidea superior entspringt oberhalb der Karotisgabel und wendet sich im Bogen abwärts zum oberen Pol bzw. zur Vorderfläche der Schilddrüse. Sie entläßt die A. laryngea superior, die mit dem begleitenden R. internus n. laryngeus superior bis zum Durchtritt durch die Membrana thyreohyoidea zu verfolgen ist. Die A. lingualis entspringt unmittelbar kranial vom sicht- und tastbaren großen Zungenbeinhorn. Sie wird bis zum Verschwinden unter dem M. hyoglossus verfolgt. Die A. facialis wird bis zu ihrem Verschwinden unter dem Venter posterior m. digastrici verfolgt: (weitere Präparation siehe Trigonum submandibulare). Die A. sternocleidomastoidea wird ebenfalls aufgesucht. Sie entspringt aus der A. carotis externa, überkreuzt den N. hypoglossus und zieht mit dem N. accessorius zum M. sternocleidomastoideus. Die A. pharyngea ascendens verläßt die A. carotis interna als erster dorsaler Ast in Höhe der A. lingualis dorsomedial, um an der Seitenwand des Pharynx aufzusteigen. Die A. occipitalis ist der zweite dorsale Ast der A. carotis externa, der in Höhe der A. facialis entspringt. Die A. auricularis posterior entspringt als dritter dorsaler Ast der A. carotis externa in der Fossa retromandibularis und verläuft über den M. digastricus und den Warzenfortsatz hinweg hinter die Ohrmuschel. Im oberen spitzen Winkel des Trigonum caroticum ist der N. accessorius aufzusuchen und in seinem Verlauf zum M. sternocleidomastoideus bzw. M. trapezius darzustellen. Der N. hypoglossus tritt unterhalb des Venter posterior m. digastrici zwischen V. jugularis interna und A. carotis interna in das Dreieck, überkreuzt in seinem Verlauf die Aa. carotis interna et externa und verläuft auf der Außenfläche des M. hyoglossus zur Zungenmuskulatur. Selbst wird er von der kleinen A. sternocleidomastoidea überkreuzt. Bei seiner Präparation ist auf den aus ihm hervortretenden R. thyrohyoideus zu achten.

12 Kurs I Bewegungsapparat - Hals Regio cervicalis lateralis Trigonum colli laterale Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. trapezius, M. sternocleidomastoideus, Clavicula. Nach Wegnahme der Lamina superficialis fascia cervicalis die teilweise bereits in anderen Regionen freigelegten Leitungsbahnen verfolgt. Zuerst wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus in dessen Mitte der N. occipitalis minor aufgesucht und bis in seine Endaufzweigungen in der Okzipitalregion dargestellt. Die durch das seitliche Halsdreieck ziehenden Hautäste des Plexus cervicalis -Nn. supraclaviculares- sind mit ihren Endverzweigungen, Rr. mediales, intermedii et laterales, darzustellen. Die V. jugularis externa wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, in ihrem Verlauf verfolgt und der Zusammenfluss zwischen ihr und der V. transversa cervicis dargestellt. Nach dem Auffinden dieser oberflächlich gelegenen Strukturen und nach Wegnahme der oberflächlichen Halsfaszie erscheinen als Boden des Dreiecks der M. splenius capitis, der M. levator scapulae und die Mm. scaleni. Diese Muskeln werden durch Entfernen der ihr aufliegenden Lamina praevertebralis fascia cervicalis dargestellt. Die schlingenartigen Verbindungen der ventralen Äste der 4 oberen Halsnerven, die wir als Plexus cervicalis bezeichnen, liegen vor den Ursprüngen des M. scalenus anterior und des M. levator scapulae. Sie werden hier aufgesucht und bis zum Punctum nervosum verfolgt. Der auf dem M. scalenus anterior absteigende N. phrenicus wird ebenfalls nach kaudal verfolgt. Dabei muss auf einen gegebenenfalls vorhandenen Nebenphrenicus (20-25%) geachtet werden. Auf dem freigelegten M. levator scapulae wird nun der zum M. trapezius absteigende N. accessorius dargestellt. Darüber hinaus werden folgende supraclaviculären Äste des Plexus brachialis präpariert: Der N. dorsalis scapulae ist in der Rinne zwischen M. levator scapulae und M. scalenus medius (gelegentlich durchbohrt der Nerv diesen Muskel) aufzusuchen. Hier werden seine Äste zum M. levator scapulae und M. rhomboideus dargestellt. Der N. thoracicus longus durchbohrt meist mit 2-3 Zweigen den M. scalenus medius, vereinigt sich danach zu einem Stamm, welcher dorsal des Plexus brachialis zur Achselhöhle verläuft. Der Nerv ist im seitlichen Halsdreieck bis zum Verschwinden unter der Clavicula darzustellen und sein weiterer Verlauf zum M. serratus anterior (siehe Regio axillaris) zu verfolgen. Der N. suprascapularis, der die A. transversa cervicis überkreuzt und aus dem Truncus superior des Plexus brachialis entspringt, wird soweit wie möglich nach kaudal verfolgt Trigonum omoclaviculare Grenzen dieser Region sind: Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, Clavicula, Venter inferior m. omohyoidei. Hier werden nach Entfernung des oberflächlichen und mittleren Blattes der Halsfaszie folgende Leitungsbahen aufgesucht und dargestellt: Zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius (hintere Scalenuslücke) sind die starken Stämme (Truncus superior, medius et inferior) des Plexus brachialis aufzusuchen. Ventrokaudal des Plexus brachialis ist die A. subclavia darzustellen. Zwischen M. scalenus anterior und Clavicula (vordere Scalenuslücke) wird schließlich noch die V. subclavia herauspräpariert. Zur Freilegung des Truncus thyreocervicalis wird der laterale Rand des M. sternocleidomastoideus nach ventral verlagert. Hier ist auch die A. transversa cervicis (A. transversa colli) aufzusuchen, die aus dem Truncus thyreocervicalis (nicht selten auch direkt aus der A. subclavia) entspringt. Sie verläuft im seitlichen Halsdreieck nach lateral, überkreuzt den M. scalenus anterior, tritt zwischen den Faszikeln des Plexus brachialis hindurch und teilt sich in einen R. superficialis (A. cervicalis superficialis) und einen R. profundus (A. transversa colli). Die A. suprascapularis ist wie die vorige ventral des M. scalenus anterior aufzusuchen bevor sie hinter der Clavicula zum oberen Rand des Schulterblattes verläuft. Die weitere Präparation der tiefen Strukturen wird in Teil II des Präparierkurses (2. Regelsemester) vorgenommen.

13 Kurs I Bewegungsapparat - Hals Regio cervicalis posterior et occipitalis epifasziale Strukturen Zunächst wird der Venter occipitalis m. epicranius dargestellt. Dabei ist auf die intensive Verhaftung zwischen Haut und Galea aponeurotica zu achten. Bei der Entfernung des Subkutangewebes sollten beide Strukturen unbedingt erhalten bleiben. Die meistens mit Blut gefüllte V. occipitalis ist ca. zwei Querfinger seitlich der Medianlinie im subkutanen Bindegewebe aufzusuchen. Dabei wird die mit ihr verlaufende A. occipitalis (Ast der A. carotis externa) freigelegt. Zum Auffinden des N. occipitalis major werden die Vasa occipitalia nach kaudal verfolgt. Am Übergang zur Nackenregion wird der die Gefäße überkreuzende und teilweise begleitende Nerv dargestellt. Anschließend werden die Vasa occipitalia und der N. occipitalis major bis zum Verschwinden hinter den Ursprungssehnen des M. trapezius bzw. des M. sternocleidomastoideus verfolgt. Im Folgenden werden Verlauf und Verzweigung dieser Strukturen auf dem Hinterhaupt unter Abtragung des subkutanen Bindegewebes präpariert. Der N. occipitalis minor des Plexus cervicalis (siehe auch Regio colli lateralis) ist aufzusuchen und darzustellen. Dabei ist auf nervale Anastomosen mit dem N. occipitalis major zu achten. Zwischen Ohrmuschel und Processus mastoideus werden die A., V. und N. auricularis posterior freigelegt. Der N. occipitalis tertius, der ca. einen Querfinger seitlich der Medianlinie den M. trapezius durchbohrt, ist ebenfalls aufzusuchen. Schließlich wird der M. trapezius unter Erhaltung der Hautnerven des Nackens an der Linea nuchae superior, an der Protuberantia occipitalis externa und am Lig. nuchae superior abgelöst. subfasziale Strukturen Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Halswirbelsäule. Dazu wird die Pars descendens m. trapezii stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Im nächsten Schritt werden der N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis aufgesucht. Auch die zwischen M. rhomboideus minor und M. rhomboideus major austretende A. et V. transversa cervicis ist zu identifizieren. Nun können die noch von ihren Faszien bedeckten Mm. levator scapulae et splenius capitis inspiziert und isoliert werden. Die A. occipitalis wird nach kaudal bis an den Hinterrand des M. splenius capitis verfolgt. Anschließend wird dieser Muskel präpariert, quer durchtrennt und seine beiden Teile nach oben bzw. unten zurückgeklappt. Die Arterie kann nun in ihrem gesamten Verlauf dargestellt werden. Der N. occipitalis major wird distal bis zu seinem Eintritt in den M. semispinalis capitis präpariert. Dann wird der Muskel quer durchtrennt und dessen Abschnitte nach kranial bzw. kaudal zurückgeschlagen. Nun kann der Nerv bis zum unteren Rand des M. obliquus capitis inferior verfolgt werden. Die tiefen Nackenmuskeln - Mm. obliquus capitis superior et inferior, Mm. rectus capitis posterior major et minor - werden durch Entfernen ihrer Faszien freigelegt. Dabei sind die motorischen Äste des N. suboccipitalis aufzusuchen. In dem vom den Mm. obliquus capitis superior et inferior sowie M. rectus capitis posterior major begrenzten Trigonum suboccipitale (Trigonum a. vertebralis) wird der Atlasbogen (Arcus atlantis posterior) aufgesucht und kranial desselben der Stamm des N. suboccipitalis sowie die A. vertebralis dargestellt. Die Arterie wird anschließend bis zur Membrana atlantooccipitalis posterior verfolgt.

14 14 3. RUMPF Die Gestalt des Rumpfes wird durch das knöcherne und knorpelige Skelett, die Rumpfmuskulatur und die Brustdrüse geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 3.1. Regio pectoralis 3.2. Regio abdominalis 3.3. Regio thoracica posterior 3.4. Regio lumbalis HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen. Die Haut wird von medial nach lateral präpariert und zur Seite zurückgeklappt. Dabei werden in der Regio pectoralis die Mamillen mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart. In der Regio abdominalis wird der Bauchnabel mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart

15 Regio pectoralis Epifasziale Strukturen Bei der Präparation im Unterhautfettgewebe der ventralen Brustwand wird mit der Präparation der Rr. cutanei anteriores pectorales der Aa./Vv./Nn. intercostales über dem 2. bis 5. Intercostalraum begonnen. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie (Fascia thoracica externa) in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen und die Intercostalräume ertastet. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Dabei ist es ratsam, die (meist blutgefüllten) begleitenden Venen als Leitstrukturen zu nutzen. Bei der Präparation der weiblichen Brustdrüse ist auf die großen Gefäße (Rr. mammarii mediales a. thoracicae internae und Rr. mammarii laterales a. thoracicae lateralis), die auf die Mamille zulaufen, zu achten. Bei geeigneten Präparaten (wenig Unterhautfettgewebe) sollen die Gefäße dargestellt werden. Anschließend wird der Drüsenkörper über der Faszie des großen Brustmuskels (epifaszial) abgetragen. Nun kann der Grundaufbau der weiblichen Brust an Hand eines Vertikalschnittes durch die Mamille studiert werden. Am lateralen Rand des M. pectoralis major ist die V. thoracoepigastrica aufzusuchen. Hierzu wird das Subkutangewebe ca. 2 Querfinger lateral des Muskelrandes in Höhe des 4. Intercostalraumes stumpf gespalten und die Vene nach kranial und nach distal verfolgt. Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, wird der M. pectoralis major zunächst stumpf von seiner Unterlage gelöst. Seine Pars sternalis wird mit einem Bogenschnitt im Bereich der Knochenknorpelgrenze der Rippen durchtrennt und nach lateral verlagert. Dabei ist auf die Nn. pectorales am Unterrand des Muskels zu achten. Der jetzt freiliegende M. pectoralis minor wird im nächsten Schritt vom Binde- und Fettgewebe befreit. Darunter liegende Strukturen, insbesondere die A. und V. thoracica lateralis und die am lateralen Rand austretenden Nn. pectorales laterales werden dargestellt und bis zur Fossa axillaris verfolgt. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio axillaris wird nun der N. thoracicus longus und der N. intercostobrachialis aufgesucht. Dazu wird die Faszie auf dem M. serratus anterior ca. 2 cm unterhalb des vorderen Randes des M. latissimus dorsi in Verlaufsrichtung des Muskels gespalten. Nachdem die Leitungsbahnen aufgesucht worden sind, wird die restliche Fascia axillaris zur vollständigen Freilegung des M. serratus anterior abgetragen. Dabei wird auch die Faszie des M. latissimus dorsi so weit wie möglich entfernt, um den Muskel anschließend von der Brustwand mobilisieren zu können. In 2 Intercostalräumen wird lateral des Sternums die Intercostalmuskulatur gefenstert, um die A. et V. thoracica interna freilegen zu können. Dabei ist unbedingt auf die Erhaltung der parietalen Pleura (Pleura costalis) zu achten. Subfasziale Strukturen Nach Entfernung des Subkutangewebes wird zunächst die Faszie des M. pectoralis major dargestellt und anschließend entfernt. Dabei sind die präparierten Rr. cutanei nn. intercostales zu erhalten. Des Weiteren ist auf die zum Trigonum clavipectorale verlaufende V. cephalica am oberen Rand des Muskels zu achten.

16 Regio abdominalis Epifasziale Strukturen Die Hautvenen an der ventralen Bauchwand sind variabel ausgebildetet. Sie drainieren in das Saphenasystem der Inguinalgegend und zur Achselhöhle. Die nach kaudal verlaufende paarige V. epigastrica superficialis anastomisiert an der vorderen Bauchwand mit der nach kranial verlaufenden paarigen V. thoracoepigastrica. Die Hauptstämme dieser Venen sollten aufgesucht und ihre Mündung dargestellt werden. Zu den Hautnerven der ventralen Bauchwand gehören die Rr. cutanei anteriores et laterales der Nn. intercostales, der R. cutaneus n. iliohypogastrici, und der R. cutaneus n. ilioinguinalis. Beispielhaft werden die Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales präpariert. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Die Austrittsstellen der Hautäste der kaudalen Interkostalnerven aus der Rektusscheide liegen ca. 3-4 cm lateral der Medianlinie und sind ca. 2-3 Querfinger voneinander entfernt. Um die Leitungsbahnen genügend freilegen zu können, wird das subkutane Fettgewebe in Verlaufsrichtung der Nerven gespalten. Insgesamt sollten 2-3 Rr. cutanei anteriores präpariert werden. Anschließend wird die gesamte Subkutis unter Erhaltung der präparierten Strukturen abgetragen. Subfasziale Strukturen Nach großzügiger Entfernung des Subkutangewebes wird die Fascia abdominis superficialis unter Schonung der oberflächlichen Leitungsbahnen abgetragen und die präparierten Hautnerven bis zum Eintritt in die Muskulatur verfolgt. Zur Darstellung des M. obliquus externus abdominis und seiner Aponeurose wird die Faszie großflächig abgelöst. Dabei wird der Anulus inguinalis superficialis (Loch in der Externusaponeurose) identifiziert. Um den M. obliquus internus abdominis freilegen zu können, muss der M. obliquus externus abdominis durch kreuzförmige Schnittführung durchtrennt werden. Dazu wird die Externusaponeurose 1 bis 2 Querfinger kranial des äußeren Leistenringes gespalten. Der erste Schnitt wird unter Aufsicht des Betreuers parallel zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern nach kranial und lateral bis in Höhe der 10. Rippe geführt. Dabei wird die zur Bauchwand zeigende innere Muskelfaszie mit durchtrennt, bleibt aber am Muskel fixiert. Zur Vermeidung einer gleichzeitigen Durchtrennung des M. obliquus internus abdominis wird die Aponeurose zunächst auf einer Länge von 2-3 cm gespalten, um dann den Schnitt unter Kontrolle des tastenden Fingers zu verlängern. Der zweite Schnitt wird beginnend auf der Medioclavicularlinie in Höhe der 5. bis 6. Rippe unter rechtwinkliger Kreuzung des ersten Schnittes zur Mitte der Crista iliaca geführt. Zur Freilegung des M. transversus abdominis muss der M. obliquus internus abdominis unter Schonung des M. transversus abdominis und der zwischen den Muskeln verlaufenden Leitungsbahnen durch Y- förmige Schnittführung durchtrennt werden. Der erste Schritt wird analog zum Vorigen - jetzt aber quer zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern - nach kranial und lateral geführt. Auch hier sollte der Schnitt wieder unter Kontrolle des tastenden Fingers erfolgen. Der zweite Schnitt wird von der ersten Schnittkante schräg nach medial oben in Verlaufsrichtung der Muskelfasern bis zum Übergang der Internusaponeurose in die Rektusscheide gesetzt. Unter Erhaltung der Faszie, die den M. obliquus internus abdominis innen überzieht, wird der M. transversus abdominis präpariert und die hier verlaufenden Nerven und Gefäße dargestellt. Dabei werden die Nn. intercostales, die im Bindegewebe zwischen M. obliquus abdominis internus und M. transversus abdominis verlaufen, präpariert. Sie kommen von kranial-lateral und verlaufen nach distal-medial. Darüber hinaus sind die Nn. iiliohypogastricus et ilioinguinalis aufzusuchen und darzustellen. Nach sauberer Darstellung der Rektusscheide wird diese durch einen T-Schnitt eröffnet. Dazu wird der Schnitt über die Mitte des vorderen Blattes der Rektuscheide geführt. Um diese türflügelartig aufklappen zu können, muss der M. rectus abdominis vom vorderen Blatt gelöst werden.

17 17 Dabei ist darauf zu achten, dass der Muskel mit Zwischensehnen, den Intersectiones tendineae, am vorderen Blatt verwachsen ist. Diese Intersectiones werden scharf von der Rectusscheide getrennt. Zur Erhaltung der durchtretenden Leitungsbahnen werden die Gefäße und Nerven durchgezogen. Nach vollständiger Freilegung des Muskels wird dieser stumpf unterminiert, um die von lateral eintretenden Leitungsbahnen die Rr. ventrales nn. intercostales - darstellen zu können. Ein evtl. vorhandener M. pyramidalis wird ebenfalls präpariert. Die aus den Vasa iliaca externa entspringenden und mit dem Leistenband schräg nach kranial-lateral verlaufenden A. und V. circumflexa ilium profunda werden an der Crista iliaca zwischen den Mm. obliquus internus et transversus abdominis aufgesucht und dargestellt. Um die A. et V. epigastrica inferior darstellen zu können, wird der M. rectus abdominis in einer Körperhälfte auf dem Niveau des Nabels durchtrennt und abgehoben. Die Gefäßstraße verläuft an der Innenseite des Muskels ca 2 Querfinger lateral des Nabels nach kranial, um dort mit der A. et V. epigastrica superior zu anastomosieren.

18 Regio thoracica posterior et lumbalis Epifasziale Strukturen Zunächst werden die medialen und lateralen Hautnerven der dorsalen Rumpfwand dargestellt. Zur Präparation der segmentalen Rr. cutanei mediales der Rr. dorsales nn. spinalium werden lateral der Dornfortsätze der Wirbelsäule die zarten Hautvenen aufgesucht, bis zu ihrem Eintritt in die Faszie ca. 1-2 cm lateral der Linea mediana posterior verfolgt und freigelegt. Da die Nerven gemeinsam mit den Venen die Faszie durchlaufen, bieten die feinen, meist blutgefüllten und daher dunklen Gefäße eine Orientierungshilfe. Die segmentalen Nervenaustrittspunkte, die ca. 2 bis 3 Querfinger voneinander entfernt liegen, werden von Fettgewebe gesäubert. Es sollen 2-3 der entsprechenden Nerven dargestellt werden. Die lateralen Rr. cutanei laterales der Rr. dorsales nn. spinalium sind erst im unteren Thorakalbereich zu finden und können bei geeigneten Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe zusätzlich dargestellt werden. Hier treten sie ca. 4-5 cm lateral der Dornfortsätze aus der Faszie aus. Die Vorgehensweise sollte der oben beschriebenen gleichen. Die Nn. clunium superiores treten kranial der Crista iliaca und des M. glutaeus maximus aus der Fascia thoracolumbalis aus, um nach laterokaudal zu verlaufen. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio glutealis werden ca. 3 Querfinger lateral des M. erector spinae zunächst die Begleitvenen der Nn. clunei aufgesucht, bevor die Nerven selbst identifiziert werden können. Jetzt kann die oberflächliche Faszie unter Schonung der durchtretenden Nerven von der Rückenmuskulatur abgelöst werden. Subfasziale Strukturen Nach Entfernung der Faszie werden die dorsalen Schultergürtelmuskeln - M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. teres major et M. latissimus dorsi - und deren Leitungsbahnen präpariert. Dann wird die Faszie über dem M. infraspinatus und M. teres minor eröffnet, um den Ursprung und Ansatz dieser beiden Muskeln studieren zu können. Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Brustwirbelsäule von kaudal nach kranial. Dazu wird die Pars ascendens m. trapezius stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Außerdem sollte ein gleichzeitiges Ablösen des darunterliegenden M. rhomboideus major und des M. latissimus dorsi durch zu tiefes Eingehen mit dem Messer vermieden werden. Nachdem die gesamte Ursprungssehne mobilisiert worden ist, wird der Muskel nach lateral verlagert. Dabei ist auf den N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis zu achten. Im Anschluß daran sind die Mm. rhomboidei aufzusuchen und die zwischen M. rhomboideus minor et major austretenden Gefäße - A. et V. transversa cervicis - ist zu identifizieren. Zur vollständigen Darstellung des M. latissimus dorsi wird sein kranialer Rand glatt begrenzt. Dabei wird seine gemeinsame Ursprungssehne mit dem M. serratus posterior inferior von der Fascia thoracolumbalis scharf getrennt. Das oberflächliche Blatt der Faszie wird über dem Muskel entfernt. Dabei muß das Trigonum lumbale am distalen Rand des M. latissimus dorsi beachtet werden. Nun wird der M. latissimus dorsi bogenförmig unter Schonung des darunterliegenden M. serratus posterior inferior durchtrennt. Die Schnittführung beginnt kranial ca. 3 bis 4 Querfinger lateral der Wirbelsäule und wird nach laterokaudal fortgesetzt. Gleichzeitig wird der schon bereits an der Bauchwand präparierte M. obliquus externus abdominis an der dorsalen Rumpfwand freigelegt. Des Weiteren kann nun auch das Trigonum lumbale (costolumboabdominale). studiert werden Es wird durch den M. latissimus dorsi, den M. obliquus externus abdominis und die Crista iliaca begrenzt. Den Boden dieses muskelschwachen Dreieckes bildet der M. obliquus internus abdominis. Im letzten Schritt wird die tiefe, sog. echte Rückenmuskulatur - M. erector spinae präpariert. Zunächst wird der M. serratus posterior inferior durchtrennt. Um den M. erector spinae sichtbar zu machen, wird darüber hinaus die gemeinsame Ursprungsaponeurose von M. latissimus dorsi und M. serratus posterior inferior mobilisiert.

19 19 Anschließend wird das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis längs gespalten und eröffnet. Nun werden die zum lateralen Trakt gehörenden Mm. Iliocostalis et longissimus inspiziert und stumpf voneinander gelöst. Zur Präparation des medialen Traktes wird zwischen M. longissimus thoracis und M. spinalis (nur im Bereich der Brustwirbelsäule) eingegangen, und die Muskeln werden voneinander gelöst. Dabei ist auf sensomotorische Äste der Rr. dorsales nn. spinalium mit begleitenden Segmentgefäßen zu achten. Der M. multifidus wird unter den Mm. iliocostalis lumborum und longissimus aufgesucht. Er stellt sich im sacrolumbalen Bereich als mächtiges Muskelsystem zwischen Os sacrum sowie den Quer- und den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule dar. Dazu müssen die sehnigen Ursprünge der bedeckenden Muskeln am Os sacrum, an der Crista iliaca und an den Procc. spinosi et costarii der Lendenwirbel gelöst und die Muskulatur nach lateral verlagert werden. An einer der beiden Körperhälften werden nun noch die wirbelsäulennahen Anteile des M. erector spinae präpariert. Zur Darstellung der hier gelegenen tiefen, kurzen Mm. semispinales et rotatores wird in einem ca. handbreiten Abschnitt der Brustwirbelsäule die oberflächliche Muskulatur entfernt. In 3-4 benachbarten Segmenten sollten zum Schluß beispielhaft diese tiefen kurzen Muskeln entfernt und die Foramina intervertebralia mit den hier austretenden Rr. dorsales nn. spinalium dargestellt werden.