Falk Gastro-Kolleg. Leber und Gallenwege. Sonografie der Leber. Prof. Dr. A. Ochs Innere Medizin Loretto-Krankenhaus Mercystr Freiburg

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1 a) Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege b) Sonografie der Leber Zusammenfassung Die Sonografie der Leber ist heute nach Anamnese und Untersuchung der nächste sinnvolle und zum größten Teil weiterführende Schritt bei Verdacht auf eine Lebererkrankung. Mit modernen Geräten lassen sich unter Einsatz der Farb-Doppler-Sonografie (FDS) und des kontrastverstärkten Ultraschalls (CEUS) Ergebnisse erzielen, die sich mit der Computertomografie und der Magnetresonanztomografie messen lassen. Sichere Aussagen sind bei diffusen Lebererkrankungen zu erhalten bei der Frage der Verfettung, der chronischen Hepatitiden und der Zirrhose mit und ohne portale Hypertension. Eine Domäne stellt die Detektion und Charakterisierung fokaler Läsionen dar. Zusammen mit FDS und CEUS können in der Regel Zysten, der Echinococcus cysticus, Abszesse, das typische Hämangiom, eine fokal-noduläre Hyperplasie und Metastasen allein im Ultraschall gesichert werden. Das hepatozelluläre Karzinom ist nicht immer von benignen Regeneratknoten zu unterscheiden, was aber auch für andere Methoden und die Histologie zutrifft. Ist ein Herd im Ultraschall sichtbar, nicht eindeutig zuzuordnen und die Diagnose von therapeutischer Relevanz, sollte die ultraschallgesteuerte Punktion angestrebt werden, die das Verfahren in der Regel abkürzt und Ressourcen spart. Auch in der Therapie hat die Sonografie ihren Platz. Ultraschallgesteuert werden diagnostisch und therapeutisch Raumforderungen der Leber angegangen. Hier kann die Einbringung von Alkohol oder von Hitze- oder Kryosonden erfolgen. Semi-invasive Verfahren wie der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt werden ebenfalls sonografischgesteuert durchgeführt. Vaskuläre Erkrankungen wie das Budd-Chiari-Syndrom oder der Morbus Osler-Weber-Rendu können mit der FDS sicher diagnostiziert werden. Verlaufskontrollen nach chirurgischen Resektionen oder nach einer Lebertransplantation erfolgen heute ebenfalls sonografisch. Andere bildgebende Verfahren sind zum Teil komplementär, zum Teil aber auch in der Dokumentation überlegen, wenn eine Volumetrie oder genaue Lokalisation vor Resektionen erforderlich ist. Mit einer computergestützten Bildfusion könnte diese Schwäche der Sonografie in der Zukunft umgehbar sein. Schlüsselwörter Diffuse Lebererkrankungen fokale Läsionen kontrastverstärkter Ultraschall Farb-Doppler-Sonografie Metastasen hepatozelluläres Karzinom fokalnoduläre Hyperplasie Budd-Chiari-Syndrom Zirrhose portale Hypertension Prof. Dr. A. Ochs Innere Medizin Loretto-Krankenhaus Mercystr Freiburg Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: a) Metastasen eines neuroendokrinen Karzinoms 18 sec nach Injektion eines Echokontrastverstärkers (Sonovue ) in der CEUS. Die Metastasen sind hyperperfundiert. b) In der Parenchymphase waschen die Läsionen aus (Malignitätskriterium). Links CEUS, rechts B-Bild, die Metastase ist mit einem Pfeil gekennzeichnet. 14

2 Sonografie der Leber Einleitung Die Sonografie der Leber ist die Königsdisziplin der bildgebenden Diagnostik. Sie ist schmerzlos, ohne Strahlenbelastung, wiederholbar und breit verfügbar. Sie stellt deshalb die Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei Verdacht auf Lebererkrankungen dar. Nachteil ist die Notwendigkeit der Herausarbeitung der Befunde während der Untersuchung, die hohe Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers und die nicht standardisierte Bilddokumentation. Tabelle 1 gibt die Fragestellungen an die Sonografie der Leber wieder. In Kombination mit der Farb-Doppler-Sonografie (FDS), dem kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS) und den inzwischen zahlreichen ultraschallgestützten diagnostischen und therapeutischen Interventionen hat sich das Spektrum der Indikationen erheblich erweitert. Die Methode ist inzwischen so weit fortgeschritten, dass sie sich mit anderen meist erheblich aufwendigeren und teureren radiologischen Methoden messen kann bzw. ihnen überlegen ist. Gerade bei sonografisch nachweisbaren fokalen Läsionen, deren Dignität bei gleichzeitiger therapeutischer Konsequenz nicht festzulegen ist, können durch eine Punktion die Diagnostik beschleunigt und Kosten eingespart werden. Auf Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege wird hier nicht detailliert eingegangen. P Die Sonografie ist das wichtigste bildgebende Verfahren bei diffusen und fokalen Lebererkrankungen. Indikationen zur sonografischen Untersuchung der Leber Diffuse Lebererkrankungen Fokale Lebererkrankungen Biliäre Erkrankungen Vaskuläre Erkrankungen Orientierend vor Eingriffen (Anatomie, Segmentzuordnung, Normvarianten) Verlaufskontrolle (nach Therapie von Malignomen, ablativen Verfahren, Transplantation, anderen Interventionen) Ultraschallgesteuerte Diagnostik und Therapie Tab. 1 P Technische Verbesserungen: harmonic imaging, Farb-Doppler-Sonografie, kontrastverstärkter Ultraschall Technik der Untersuchung und Segmentanatomie Untersucht wird mit curved array -Schallköpfen und Frequenzen von 3,5 10 MHz (z. B. zur Beurteilung der Leberoberfläche bei Zirrhose). Durch technische Verbesserungen, wie das harmonic imaging oder die Kombination aus fundamentalem Schall und der compound scan -Methode konnte sowohl die Eindringtiefe als auch die Auflösung verbessert werden. Die Farb-Doppler-Sonografie (FDS) kommt zur Beurteilung der Gefäße zum Einsatz. Modifikationen des contrast harmonic imaging erlauben es, bei niedriger Schallenergie ( mechanical index ) Echokontrastverstärker einzusetzen (CEUS). Insbesondere fokale Läsionen sollten den Lebersegmenten nach Couinaud zugeordnet werden (Abb. 1), die sich operativ gezielt entfernen lassen [2, 3, 15]. 15

3 Abb. 1 Lebersegmente nach Couinaud. Die Segmente ergeben sich durch die Schnittstellen von Lebervenen und Pfortaderästen. Segment I entspricht dem Lobus caudatus, Segment IV dem Lobus quadratus. Letzterer wird rechts durch die hier nicht dargestellte Gallenblase begrenzt und links durch den Pfortaderhauptstamm. P Fettleber, chronische Hepatitis, Leberfibrose und Leberzirrhose sind wichtige diffuse Lebererkrankungen mit typischen sonografischen Charakteristika. Die Größenbestimmung der Leber ist nicht exakt, meist werden Vertikal- und Tiefendurchmesser in der rechten Medioklavikularlinie (MCL) bestimmt. Vor Resektionen ist die viel genauere Volumetrie der Computertomografie (CT) sinnvoll. Die Form der Leber ist ebenfalls variabel, ist aber als Einzelparameter gering aussagekräftig [1], es sei denn, es finden sich typische Veränderungen der Oberfläche wie bei der Zirrhose. Diffuse parenchymatöse Lebererkrankungen Tab. 2 Diffuse Erkrankung Fettleber Akute und chronische Hepatitis Akute und chronische Stauungsleber Vaskuläre Erkrankungen Fibrose Zirrhose Kommentar Charakteristisch echogene, helle ( bright ) Leber ab ca. 30% Verfettung der Hepatozyten, posteriore Schallabschwächung bei starker Verfettung. Zonale Minderverfettungen in einer hellen Leber sprechen für eine ausgeprägte Verfettung. Kein sicheres sonomorphologisches Korrelat, akut eher echoarm, bei fulminanter Hepatitis sind Zeichen der portalen Hypertension möglich. Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale und eine Verfettung sind gehäuft bei Hepatitis C nachweisbar. Aszites und erweiterte Lebervenen sind charakteristisch, bei längerem Verlauf entsteht eine Fibrose oder Zirrhose. Inhomogene, eher echogene Areale und Vergrößerung des Lobus caudatus bei Budd-Chiari-Syndrom, ektatische Gefäße beim Morbus Osler. Uncharakteristisch grobe und ungleichmäßige Binnenechos sind möglich. Abgrenzung zur Verfettung und Zirrhose schwierig. (Transiente Elastografie?) Gebuckelte Oberfläche und Zeichen der portalen Hypertension sind sehr sensitiv und spezifisch, die Lebergröße korreliert mit der Prognose. Zusatzinformationen über FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Kollateralen, Milzvergrößerung. 16

4 Diffuse Lebererkrankungen Tabelle 2 zeigt die in der Sonografie fassbaren Befunde bei diffusen Erkrankungen. Die Leberverfettung lässt sich ab etwa 30% Verfettung der Hepatozyten nachweisen und zeigt dann eine zunehmende Echogenität mit potenzieller posteriorer Schallabschwächung. Der Verfettungsgrad korreliert auch mit dem Ausmaß zonaler Minderverfettung. Die Lebervenen sind schlechter erkennbar als in der normalen Leber. Bei schwerer Fettleberhepatitis kann eine portale Hypertension auftreten. Die Sonografie ist auch ein wichtiger Baustein bei der Etablierung der Diagnose einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH). Die mikrovesikuläre Verfettung (teilweise auch bei NASH, typisch für die Schwangerschaftsfettleber) ist meist nicht darzustellen. Eine zonale Minderverfettung kann tumorartig imponieren und löst eine weitere Diagnostik aus (Abb. 2). P Fettleber: weiße Leber, eventuell fokale Minderverfettung Abb. 2 Fettleber mit regional minder- oder mehrverfetteten Arealen bei Adipositas und Diabetes mellitus. Bei der akuten Hepatitis ist das sonografische Erscheinungsbild uncharakteristisch. Die Bedeutung der Sonografie liegt hier im Ausschluss einer mechanischen Cholestase oder eines chronischen Leberleidens (Tumor, Zirrhose). Die Echogenität ist normal oder etwas vermindert. Als Begleitphänomene können eine mäßige Splenomegalie und eine wandverdickte und leere Gallenblase beobachtet werden. Bei sehr schweren Verläufen kann Aszites als Ausdruck einer beginnenden portalen Hypertension auftreten. Lymphknoten im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale [4] korrelieren mit der Aktivität einer chronischen Hepatitis C, werden aber auch bei der EBV-Infektion oder bei primär biliärer Zirrhose gefunden. Im weiteren Verlauf können Inhomogenitäten bis hin zu nodulären Veränderungen auftreten, z. B. beim Morbus Wilson. P Uncharakteristisches Bild bei der akuten Hepatitis Die akute und chronische Stauungsleber lässt sich sonografisch gut charakterisieren. Nach längerer Laufzeit kann eine Fibrose oder Zirrhose entstehen (cirrhose cardiaque). Aszites ist fast immer vorhanden. Das sonografische Erscheinungsbild ist bei Fibrose und Zirrhose variabel. Eine frühe Zirrhose kann sonografisch entgehen. Mit einer neuen Methode zur Bestimmung der Lebersteife, der sogenannten transienten Elastografie, lässt sich der Schweregrad der Fibrose oder Zirrhose relativ gut bestimmen. Besonders gut ist die Korrelation von FibroScan und Leberhistologie bei homogenen Krankheitsbildern wie bei der Hepatitis C. Hier kann sogar auf das Ausmaß der portalen Hypertension geschlossen werden [7, 16]. Nachteil ist, dass das Gerät allein für diese Messung geeignet ist. Bei fortgeschrittener Zirrhose ist die Diagnose kein Problem (Abb. 3). P Fibrose und frühe Zirrhose sind manchmal schwer zu beurteilen. FibroScan korreliert gut mit Leberhistologie bei der Leberfibrose. 17

5 Abb. 3 P Aszites, Splenomegalie, Kollateralen, monophasischer Fluss in den Lebervenen und langsamer Fluss in der Pfortader als Kriterien für eine Leberzirrhose. Dekompensierte Zirrhose. Gebuckelte Oberfläche, Aszites, inhomogene Binnenstruktur. Durch FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Splenomegalie und Kollateralennachweis erhöht sich die Treffsicherheit (Abb. 4). Eine langsame Flussgeschwindigkeit des Pfortaderbluts, ein monophasisches Lebervenenflussprofil und z. B. eine wiedereröffnete Umbilikalvene sind Zeichen der portalen Hypertension [8]. Eine portale Hypertension bei Zirrhose ist aber nicht obligat. Abb. 4 Befunde bei Zirrhose und portaler Hypertension. Vaskuläre Veränderungen der Leber Unter dem Budd-Chiari-Syndrom (BCS) versteht man die postsinusoidale portale Hypertension, meist bedingt durch den thrombotischen Verschluss oder die Verlegung der Lebervenen [10]. Eine Häufung findet sich auch bei Frauen mit Nikotinabusus und Kontrazeptiva. Eine Abflussbehinderung durch Membranen ( webs ) wird in Westeuropa eher selten gesehen. Andere Ursachen sind die Kompression durch primäre Tumoren oder Metastasen. Die Klinik ist fulminant in Form eines Leber- und Nierenversagens mit Aszites oder subakut oder chronisch. Im letzten Fall wird häufig eine Zirrhose fehldiagnostiziert. Durch die Sonografie und FDS werden immer häufiger komplette und inkomplette Fälle eines BCS diagnostiziert. P Budd-Chiari-Syndrom: Verschluss größerer Lebervenen. Fast immer verbunden mit Aszites. 18

6 Auch in der konventionellen Sonografie kann ein BCS erkannt werden [2, 3]. Abbildungen 5 und 6 zeigen ein BCS. Der Lobus caudatus kann echoarm wie ein Tumor wirken und die Vena cava inferior komprimieren. Abb. 5 Subakutes BCS mit Aszites, verschmälerten, echo- genen Lebervenen (LV) und verdickter Gallenblasenwand (GB). Abb. 6 Akutes BCS. Längsschnitt über der Vena cava inferior (VCI), die durch den akut vergrößerten Lobus caudatus (LC) hochgradig komprimiert wird. Dies führte zu einer unteren Einfluss-Stauung. Komplette Beseitigung der Problematik durch einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunt (TIPS). Gut darstellbar ist auch eine frische oder chronische Thrombose der Pfortader. Akut imponiert die Thrombose durch ein weites Gefäß mit echogenem Inhalt. Nach kurzer Zeit geht die Thrombose in die kavernöse Transformation über. Beim Morbus Osler-Weber-Rendu handelt es sich um eine seltene hereditäre Erkrankung mit Ausbildung von multiplen Angiodysplasien, die sich gewöhnlich im Gastrointestinaltrakt manifestieren. In der Leber können korkenzieherartige Gefäßmalformationen nachweisbar sein (Abb. 7). Es können sich große arteriovenöse Shunts ausbilden, die zu einer Herzinsuffizienz führen. Der hepatische Befall kann diagnostiziert werden, wenn der Durchmesser der Arteria hepatica communis mehr als 1 cm beträgt [5]. P Arteriovenöse Shunts beim Morbus Osler-Weber-Rendu Abb. 7 Typische intrahepatische Gefäßmalformationen bei Morbus Osler. In der FDS zahlreiche arteriovenöse Shunts (Abb. rechts). 19

7 Fokale Läsionen Die Detektion und Charakterisierung von Leberherden ist eine Domäne der Sonografie. Die Diagnosen Zyste, Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie, Abszess oder Echinococcus cysticus sind heute sehr sicher rein sonografisch zu stellen, sofern kein Verdacht auf eine maligne Erkrankung besteht. Bei bekannten malignen Erkrankungen oder dem Verdacht darauf, sollte die Abklärung eines Leberherds bei Unklarheiten bioptisch erfolgen, wenn davon therapeutische Entscheidungen abhängig gemacht werden. Leberzysten (kongenital, dysontogenetisch) werden in 1 3% der Fälle gefunden. Erst ab einer Größe von mehr als 10 cm treten gewöhnlich Beschwerden auf. Da sie mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind, erscheint ihr Inhalt echofrei. P Fokale Leberläsionen sind eine Domäne der Sonografie. P Leberzysten sind echofrei, Beschwerden erst ab etwa 10 cm Durchmesser. Während bei vereinzelten typischen Zysten keine weitere Diagnostik nötig ist, sind je nach Fragestellung komplexe Zysten anders zu werten. Solide Läsionen können heute mit Kontrastverstärkern und entsprechenden Geräten untersucht werden (CEUS contrast-enhanced ultrasonography). Bei den Kontrastverstärkern handelt es sich um ca. 7 µm große gasgefüllte Fett-Tröpfchen, die mit geringer phaseninvertierter Schallenergie zum Schwingen angeregt werden. Somit kann man über Minuten das Perfusionsverhalten der Leber und ihrer Läsionen studieren. Es wurden ähnlich wie beim Dreiphasen-CT typische Perfusionsmuster erarbeitet, die nun auch die Beurteilung der arteriellen, portalvenösen und Parenchym- oder Spätphase im Ultraschall erlauben. Abbildung 8 zeigt schematisch das typische Verhalten der Läsionen. P Solide Läsionen: Untersuchung durch Kontrastverstärkung (CEUS) Nativ Früharteriell Portal-venös Spätphase Abb. 8 Hämangiom Adenom Fokal-noduläre Hyperplasie Abszess Metastase Typische Perfusionsmuster von Läsionen in der CEUS. 20

8 Das kapilläre und kavernöse Hämangiom stellt einen häufigen sonografischen Befund dar. Es handelt sich um ektatische Gefäßstrukturen mit geringem Blutfluss. Bis zu einer Größe von ca. 3 cm haben Hämangiome ein sonografisch typisches Erscheinungsbild (Abb. 9). P Irisblendenphänomen beim Hämangiom Abb. 9 Typische Hämangiome. Echogene, relativ scharf begrenzte Herde im rechten Leberlappen. Im oberen Anteil des größeren Hämangioms sieht man ein Gefäß. Wie in der kontrastmittelgestützten CT zeigt das typische Hämangiom in der arteriellen Phase auch in der CEUS meist ein peripheres globuläres Enhancement und läuft dann von außen nach innen zu (Irisblendenphänomen) [11, 17]. In der Spätphase kann es gegenüber der Umgebung hyperreflexiv bleiben. Fibrose- oder Thromboseareale bleiben ausgespart, was die Diagnose erschweren kann. Das Leberadenom ist ein seltener und gutartiger Befund und schwierig zu diagnostizieren, da er keine eindeutige Sonomorphologie zeigt und auch in anderer Bildgebung keine beweisenden Befunde liefert [17]. Da Übergänge in ein hepatozelluläres Karzinom beschrieben wurden, sollte eine histologische Sicherung und gegebenenfalls die Resektion angestrebt werden. Da Hormone das Wachstum auslösen können, sollte die Anamnese nach Kontrazeptiva und Anabolika fragen. In der CEUS ist besonders auf die manchmal sehr kurze früharterielle Phase zu achten. Oft ist das Adenom nur für wenige Sekunden zu sehen, ehe es sich der Umgebung angleicht. Gegenüber der fokal nodulären Hyperplasie fehlen der Narbenstern und die prominenten Gefäße sowie arterioportale Fisteln. Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist ein gutartiger und relativ häufiger Befund. Sie tritt unilokulär oder multilokulär auf. Es sind alle Leberzelltypen vorhanden, aber in zum Teil veränderter Form. Diese trifft vor allem auf die Gallengänge zu, sodass der Galleabfluss behindert ist. In der FDS und CEUS (s. Abb. 8) zeigt sich eine ausgeprägte arterielle Phase, auch in der Spätphase verbleibt die Läsion meist hyperreflexiv (Abb. 10). P Ein Leberadenom wächst meist Hormon-abhängig. P FNH: prominente Gefäße, Narbenstern Sind diese Befunde vorhanden, kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Im Gegensatz zur früheren Ansicht muss heute nicht unbedingt bei Diagnosestellung einer FNH auf orale Antikonzeptiva verzichtet werden [9]. Abb. 10 FNH ca. 30 sec nach Injektion eines Echokontrastverstärkers in der CEUS. Die Läsion ist bereits hyperreflexiv, während das Parenchym der Umgebung noch echoarm erscheint. 21

9 Maligne Tumoren Metastasen stellen die häufigsten bösartigen Herdbefunde der Leber dar. Sie haben keine Pfortaderdurchblutung und keine Sinusoide. Deshalb sind sie in der Parenchymphase oft als ausgestanzte Löcher zu sehen (s. Abb. 8), da das Kontrastmittel bereits abgeflossen ist [12, 13, 17]. Hier sind manchmal Herde mit einem Durchmesser von unter 5 mm darstellbar, was das therapeutische Vorgehen bei Tumoren entscheidend beeinflusst. In der arteriellen Phase zeigen Metastasen ein peripheres oder zentrales Enhancement. Unter Chemotherapie oder nach ablativen Verfahren kann das Fehlen dieser Durchblutung als Therapieerfolg gewertet werden. In der DEGUM-Multicenterstudie und in der französischen Multicenterstudie [12, 13] erwies sich CEUS als den anderen Verfahren wie der CT und der Magnetresonanztomografie (MRT) zumindest ebenbürtig. Die besondere Qualität der DEGUM-Studie besteht in der histologischen Sicherung von 1006 der 1349 untersuchten Läsionen [12]. Es konnte eine Sensitivität von 95,8% und eine Spezifität von 83,1% für alle Läsionen erreicht werden. Die Werte für Läsionen eines Durchmessers von über 2 cm lagen bei 96,5% bzw. 86%, für Läsionen unter 2 cm bei 93,3% bzw. 75,9% [12]. Frühere Studien haben gezeigt, dass sich bei zugrunde liegender maligner Erkrankung die CEUS auch zur Detektion von in der Nativsonografie okkulten Metastasen eignet. Zeigen Metastasen früharteriell ein starkes Enhancement, sollte an einen neuroendokrinen Tumor gedacht werden (s. Titelbild a und b). Hilfreich ist hier auch die Bestimmung des Tumormarkers Chromogranin A. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) entsteht in unseren Breiten in 80% der Fälle auf dem Boden einer Zirrhose. Grundsätzlich stellte jede Form einer Zirrhose einen Risikofaktor für ein HCC dar. Bei einem Herd in einer Zirrhose und einem Alpha-1-Fetoprotein von mehr als 400 ng/ml ist die Diagnose HCC gesichert. Eine Biopsie ist nur bei therapeutischen Konsequenzen gerechtfertigt [14]. Bei wenigen und kleinen Herden kann die perkutane Ethanolinjektion (PEI) oder Thermo- oder Kryoablation mit verschiedenen Techniken sinnvoll sein, die meist sonografiegesteuert erfolgen. Typisch sind echokomplexe Herde in einer Zirrhose, auch als Mosaikmuster bezeichnet (Abb. 11). P Lebermetastasen: keine Perfusion in der Parenchymphase P HCC: meist bei Zirrhose, das Mosaikzeichen kann weiterhelfen. Abb. 11 Großes HCC bei einer Zirrhose durch Hepatitis B. Die Läsion zeigt sich echokomplex (Mosaikmuster). Bei fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen zeigt sich in der CEUS eine Aussparung in der Parenchymphase. Bei kleineren HCC in einer Zirrhose ist das Kontrastmittelverhalten aber nicht immer zuverlässig. Die Abgrenzung zu einem Regeneratknoten ist dann nur über die Biopsie möglich, aber auch hier histologisch schwierig. Bei einer Autopsie wird in 70 90% der Fälle ein Tumorthrombus in die Pfortader gefunden. Wegen der verschiedenen Therapieoptionen, jetzt auch medikamentös, ist ein differenzierter Diagnosealgorithmus erforderlich (Abb. 12). 22

10 AFP normal US, AFP alle 6 Monate Abb. 12 AFP hoch Spiral-CT US, AFP alle 6 Monate nein Fokale Läsion Sonografie und AFP alle 6 Monate Child-Pugh A Kein HCC US, AFP alle 6 Monate ja Herd < 1 cm US alle 3 Monate HCC Herd > 2 cm AFP > 400 ng/ml, CT, MRT HCC Herd > 1 cm Herd 2 cm Biopsie HCC Vorgehen bei auf HCC-verdächtigten Herden der Leber. Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) kann als Klatskintyp mit luminaler Okklusion der Gallengänge oder als peripherer Typ in Form einer uncharakteristischen fokalen Läsion imponieren. Abszesse Leberabszesse sind Eiteransammlungen, die hämatogen über die Pfortader oder Arterie, biliär, perkutan iatrogen oder traumatisch oder infiltrierend entstanden sein können. Frische Abszesse sind echoarm, wenn das nekrotische Gewebe sich noch nicht verflüssigt hat. Nach kurzer Zeit bildet sich ein peripherer Reaktionssaum, der Kontrastmittel aufnimmt. Das Zentrum des Abzesses kann feine Schwebeteilchen zeigen (Amöbenabszess) oder aber auch grobe Reflexe durch Lufteinschlüsse, Verkalkungen oder Septen. In der CEUS bleibt das nekrotische Zentrum stets ausgespart. Der Echinococcus cysticus oder granulosus kann abhängig von den Stadien mit hoher Sicherheit sonografisch diagnostiziert werden. Bestätigt wird die Diagnose durch die Serologie. Auch die kurative Therapie kann in erfahrenen Händen sonografisch gesteuert durch eine Aspiration und Alkoholinstillation (PAIR) erfolgen. Die WHO hat eine sonografische Klassifikation vorgestellt [6]. P Echinococcus: sichere Diagnose durch Ultraschall und Serologie, Aspiration und Alkoholinstillation zur Therapie. Sonografisch gesteuerte Diagnostik und Therapie Auch bei diffusen Erkrankungen sollte die Punktion sonografiegesteuert erfolgen. Leberherde können in der Regel ab einer Größe von 1 cm punktiert werden. Ernstere Komplikationen nach ultraschallgezielter Punktion von Leberherden sind selten. Die Letalität beträgt 0,08%. Komplikationen wie Blutung, eine gallige Peritonitis, eine Verschleppung von Tumorzellen, Hämatome oder eine Peritonitis anderer Ursache wurden bei 0,5% aller Punktionen beschrieben. Die Gesamtrate aller, auch der leichten Komplikationen, beträgt 5%. Eine Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal kommt nur selten vor (0,05%) und führt nicht zu einer Verkürzung der Lebensdauer des Patienten. Tabelle 3 zeigt therapeutische Verfahren, die heute sonografiegesteuert durchgeführt werden. Sonografiegesteuerte therapeutische Verfahren Tab. 3 Radiofrequenzthermoablation (HCC, Metastasen) Kryoablation Abzessdrainage, Verödung Perkutane Gallengangsdrainage Endosonografisch gesteuerte Gallengangsdrainage Steuerung und Verlaufskontrolle bei TIPS 23

11 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Ochs A, Rottler RM, Schölmerich J. Clinical relevance of abnormal liver findings with ultrasound. Hepatogastroenterology 1994; 41: Ochs A. Leberherdbefunde und Lebergefäßveränderungen. In: Sonographie Schritt für Schritt zur Diagnose. M. Gross (Hrsg.). Elsevier, München; Urban & Fischer. 1. Auflage 2007, Ochs A. Sonografie der Leber. Falk Foundation e.v. (Hrsg.) 20. komplett aktualisierte Auflage Dietrich CF, Lee JH, Herrmann G, Teuber G, Roth WK, Caspary WF, Zeuzem S. Enlargement of perihepatic lymph nodes in relation to liver histology and viremia in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1997; 26: Caselitz M, Bahr MJ, Bleck JS, Chavan A, Manns MP, Wagner S, Gebel M. Sonographic criteria for the diagnosis of hepatic involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT). Hepatology 2003; 37: Richter J, Hatz C, Häussinger D. Ultrasound in tropical and parasitic diseases. Lancet 2003; 362: Friedrich-Rust M, Zeuzem S. Nicht invasive Beurteilung des Leberfibrosestadiums mit der transienten Elastografie (FibroScan): Aktueller Stand und Perspektiven. Z Gastroenterol 2007; 45: Haag K, Rössle M, Ochs A, Huber M, Siegerstetter V, Olschewski M, Berger E, Lu S, Blum HE. Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension. Am J Roentgenol 1999; 172: Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Rahmouni A, Cherqui D, Zafrani ES, Dhumeaux D. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver. Gastroenterology 2000; 118: Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med 2004; 350: Dietrich CF, Mertens JC, Braden B, Schuessler G, Ott M, Ignee A. Contrast-enhanced ultrasound of histologically proven liver hemangiomas. Hepatology 2007; 45: Strobel D, Seitz K, Blank W, Schuler A, Dietrich C, von Herbay A, Friedrich-Rust M, Kunze G, Becker D, Will U, Kratzer W, Albert FW, Pachmann C, Dirks K, Strunk H, Greis C, Bernatik T. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions Diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 2008; 29:

12 13 Tranquart F, Correas JM, Ladam Marcus V, Manzoni P, Vilgrain V, Aube C, Elmaleh A, Chami L, Claudon M, Cuilleron M, Diris B, Garibaldi F, Lucidarme O, Marion D, Beziat C, Rode A, Tasu JP, Trillaud H, Bleuzen A, Le Gouge A, Giraudeau B, Rusch E. [Real-time contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of focal liver lesions: diagnostic efficacy and economical issues from a French multicentric study] [Artikel in Französisch]. J Radiol 2009; 90: Literatur 14 Allgaier HP, Blum U, Deibert P, Spangenberg HC, Blum HE. Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Takayasu K, Okuda K. Imaging in Liver Disease. From Diagnosis to Treatment. Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo, 1st edition Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagrande S, Petrarca A, Moscarella S, Belli G, Zignego AL, Marra F, Laffi G, Pinzani M. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007; 45: Wermke W, Gaßmann B. Tumordiagnostik der Leber mit Echosignalverstärker Farbatlas. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York,

13 Fragen zur Sonografie der Leber Frage 1: Das Hämangiom zeigt im kontrastverstärkten Ultraschall typischerweise w Ein globuläres Ringenhancement und das Irisblendenphänomen w Ein Auswaschen in der Parenchymphase w Eine fehlende Kontrastmittelaufnahme w Ausgeprägte arterielle Gefäße in der Läsion w Signale erst ab einem Durchmesser von über 5 cm Frage 2: Die Farb-Doppler-Sonografie ist nützlich w In der Detektion des Budd-Chiari-Syndroms w Bei der Suche nach Kollateralen w Zur Verlaufskontrolle nach einer Lebertransplantation w Zur Nachkontrolle nach einer Leberpunktion w Bei allen oben genannten Punkten Frage 3: Die Sonografie der Leber bei chronischer Hepatitis C w Ist zur Bestimmung des Entzündungsausmaßes geeignet w Ersetzt die Bestimmung der Transaminasen und der Viruslast w Sollte zur Verlaufskontrolle Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale erfassen w Ist sinnlos beim Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom w Ersetzt die Punktion bei Verdacht auf eine frühe Fibrose Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Welche Aussage zur fokal nodulären Hyperplasie (FNH) ist richtig? w Eine Biopsie ist immer erforderlich w Beim Nachweis muss eine Resektion erfolgen w Die FNH kann durch Laborwerte ausgeschlossen werden w Die FNH erfordert bei eindeutigen Befunden in der kontrastverstärkten Sonografie keine weiteren Maßnahmen w Kontrazeptiva müssen beim Nachweis einer FNH auf jeden Fall abgesetzt werden Frage 5: Welche Aussage zum Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist richtig? w Es handelt sich um einen Verschluss größerer Lebervenen w Die Bildung von Aszites ist eine Rarität w Die Diagnose kann nur durch eine Laparoskopie gestellt werden w Ein BCS heilt in der Regel spontan und folgenlos aus w Das BCS ist eine typische Erkrankung des Kindesalters Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 26

14 Frage 6: Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) zeigt in der Sonografie w Stets eine homogene Binnenstruktur w Eindeutige morphologische Kriterien, die eine Biopsie entbehrlich machen w Veränderungen, die auf die Höhe des Alpha-1-Fetoproteins schließen lassen w Pathognomonische Veränderungen, wenn das sogenannte Mosaikzeichen und ein Einbruch in einen Pfortaderast sichtbar sind w Kontrastverstärkt keinerlei Anfärbung Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 7: Für die Fettleber ist korrekt: w Sie zeigt sich sonografisch als weiße Leber w Zonale Minderverfettungen in einer Fettleber weisen auf einen hohen Verfettungsgrad hin w Die mikrovesikuläre Verfettung ist sonografisch meist nicht zu erfassen w Die entzündliche Komponente bei NASH ist sonografisch nicht erfassbar w Alle oben genannten Antworten sind richtig Frage 8: Welcher Parameter erlaubt nicht die Diagnose einer Zirrhose? w Nachweis von Aszites w Splenomegalie w Lymphknotenvergrößerung im Ligamentum hepatoduodenale w Monophasischer Fluss in den Lebervenen w Wiedereröffnete Umbilikalvene Frage 9: Was trifft für das Leberadenom zu? w Es zeigt eine eindeutige Sonomorphologie w Es sind bei Verdacht keine Biopsie und keine Therapie erforderlich w Das Leberadenom kann in der CEUS für Sekunden früharteriell sichtbar werden w Hormone spielen keine Rolle w Der zentrale Narbenstern ist in der FDS perfundiert Frage 10: Welche Aussage zum Echinococcus cysticus ist richtig? w Echinococcus cysticus kann in entsprechenden Stadien durch Alkoholinstillation (PAIR) kurativ behandelt werden w Eine Punktion führt regelhaft zu einem anaphylaktischen Schock w Die Diagnose erfolgt ausschließlich chirurgisch w Die Serologie ist unzuverlässig w Nierenzysten sind bei Leberbefall obligat 27