Fieber nach Herniotomie. Stationäre Behandlung. Stanzbiopsie. Verlauf. C.M. 66 jährigj Anamnese. Fall 2. Leberabszesse: gut für Überraschungen

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Arthur Maus
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1 C.M. 66 jährigj Anamnese Fall 2 Leberabszesse: gut für Überraschungen Gesunder, immer noch aktiver Tennisspieler Penicillinallergie 1991 Herniotomie inguinal links und Circumcision B. Estermann / D. Criblez / J. Metzger Fieber nach Herniotomie Herniotomie inguinal rechts Fieber, Schüttelfrost AZ Verschlechterung, Inappetenz, Fieber, Behandlung mit Podomexef 3.4. Nach vorübergehener Besserung wieder AZ Verschlechterung, Husten Start mit Tavanic bei Fieber >39,2, Gliederschmerzen, prod. Husten, Stationäre Behandlung stationäre Behandlung und Abklärung auswärts wegen AZ Verschlechterung Fieber und Gewichtsverlust um 8 kg. Sono und CT: fokale Leber und Milzläsionen Patientensicht/Telefonanruf: geht mir schecht.. Die nehmen an, dass ich Krebs habe Unergiebige FNP der Leberherde Stanzbiopsie : Tumorfreies Lebergewebe mit geringgradiger portaler und lobulärer lymphohistiocytärer rer,, teils granulocytärer rer Entzündung ndung vom Typ einer unspezifisch reaktiven Hepatitis. Geringgradige herdförmige rmige granulozytäre re entzündungsinfiltrate ndungsinfiltrate in den Gallengängen. ngen. Portalfibrose,, teils vom sekundär biliären Typ Verlauf Langsame Erholung, Afebrilität seit Regredienz der Entzündungsparameter ndungsparameter Lediglich noch Anämie. 1

Nach vorübergehener Besserung wieder AZ Verschlechterung, Husten 11.4. Start mit Tavanic bei Fieber >39,2, Gliederschmerzen, prod. Husten, Stationäre Behandlung 13.-18.4.2000 18.4.2000 stationäre Behandlung und Abklärung auswärts wegen AZ Verschlechterung Fieber und Gewichtsverlust um 8 kg.

2 Labor CRP Anfang Mai 40 >>> 18 BSR 52 >>> 32 Beta HCG vom 14.4.: 4.0 (-2)( PSA,CEA,AFP normal Serologie: Bartonella IgG Titer aussergewöhnlich hoch, IgM normal Ueberlegungen Katzenkratzkrankheit? Neoplasie der Leber? (Tumormarker neg., einzig Beta HCG leicht erhöht, ht, aber im Verlauf nicht ansteigend, Tumorsuche negativ ) Tropenerreger? Parasiten? (Bali vor 5 Jahren) Stauungsbedingte Cholangitis?? (keine Steine nachgewiesen >>> nochmals Sono,, und ERCP Verlauf Patient vollständig erholt Abklärungsunterbruch/Verunsicherung Zweitmeinung Abklärung KSL Juni- Juli2000 Status o.b. Abklärung KSL Juni- Juli2000 Ultraschall: Leichte Hepatomegalie 2 fokale Leberläsionen 15mm (IVb( IVb) resp 20mm(zentraler re Leberlappen) 1 fokale Milzläsion 20mm Prostatavergrösserung sserung CT : Hypodense Areale Leber und Milz von mm Grösse, im Vgl zu abnehmend. Zusammenfassung 1 Woche nach inguinaler Herniotomie Rezidiv. Status febrilis mit AZ- und Gewichtsverl. ws septische Schübe, zusammenhängend ngend mit multiplen, mutmasslich Abszessen entsprechenden fokalen Läsionen der Leber und Milz Weder Erreger noch Primärlokalisation rlokalisation konnten nachgewiesen werden Keine Hinweise für f r Streuinfekt aus Operationswunde der Herniotomie 2

(Bali vor 5 Jahren) Stauungsbedingte Cholangitis?

3 Wie weiter? Doch ERCP? Andere Untersuchung? Lediglich klinisch und labormässige Kontrolle monatlich bis 3 monatlich? Was würden w Sie tun? Zuweisung an Gastroenterologie KSL mit der spezifischen Frage, ob hier die ERCP wirklich notwendig ist. Diagnose Gastro-Abkl. 7/ Multiple Leber-/Milzläsionen, whs Abszesse Primärherd unklar, kein Erregernachweis ausw. Histologie (Stanzbiopsie Leber): unspezifisch nach AB-Therapie deutlich grössenregredient Patient aktuell asymptomatisch - Prozedere:. Ätiologie von Leberabszessen A) Abdominaler Streuherd Gallenwege ca. 50% Appendizitis seltener geworden Divertikulitis andere Rahimian J, Clin Infect Dis 2004;39(11): ERCP hat hohe Ausbeute! Lam YH, ERCP and pyogenic liver abscess. Gastrointest Endosc 1999;50:340-4 ERCP: Grundsätzliches zur Indikationsstellung nur mit potentiell therapeutischer Intention Hinweise auf biliäre Obstruktion Cholezystolithiasis dilatierte Gallenwege Cholostasezeichen im Labor Für primär diagnostische Fragestellungen: 1. CT 2. MRCP Einschränkung: schlanke Gallenwege papilläre Prozesse Ätiologie von Leberabszessen A) Abdominaler Streuherd Gallenwege ca. 50% Appendizitis seltener geworden Divertikulitis gibt es asymptomatische andere gastrointestinale Streuherde?? Kolon-Neoplasien! Rahimian J, Clin Infect Dis 2004;39(11): B) Hämatogene Streuung Milzabszesse! (Strepto-, Staphylokokken!) Ileo-Koloskopie vom Appendix-Öffnung: umgeben von wulstförmiger RF Karzinoid? Abszess? Appendizitis?? terminales Ileum: normal 3

7/2000 - Multiple Leber-/Milzläsionen, whs Abszesse Primärherd unklar, kein Erregernachweis ausw.

4 Diagnostische Laparoskopie Indikation: unklare Wandverdickung im Zökum Wandverdickung Appendix vermiformis und Zökum Ileocoecalresektion Histologie: chron.,teils lymphofollikuläre, kleinherdig abszedierte Entzündung und submuköse Lipomatose mit polypoider Vorwölbung der Schleimhaut am Zökalpol, narbige Adhäsionen der subtotal bindegewebig obliterierten Appendix vermiformis, herdförmig granulierte Serositis, Sinushistiozytose in 4 anhaftenden Lymphknoten; kein malignes neoplastisches Gewebe. Appendix vermiformis Chronische Appendizitis? Akute Appendizitis Mucozele Karzinoid Karzinom Chronische Neurogene Appendicopathie Histomorphologische Diagnose: Lymphozyten, Eosinophile, Fibrose der Appendixwand und Plasmazellen Neurogene: Fibrose assoziiert mit intraoder submuköser Proliferation von Nervenfasern Klinisch: rezidivierende chron. Unterbauchschmerzen oder auch akute Abdominalbeschwerden 4

Appendix vermiformis, herdförmig granulierte Serositis, Sinushistiozytose in 4 anhaftenden Lymphknoten; kein malignes neoplastisches Gewebe. Appendix vermiformis Chronische Appendizitis?

5 Prospektive Studie N=112 ( ) mit chron. Sz im re UB Histologie: 26.8%: akute Entzündung 5%: unauffällig 68%: chronisch entzündet oder fibrotisch Schmerzdauer > 7 Tage Langzeitverlauf: 93% beschwerdefrei (Ø 4 Jahre) Mussack et al Der Chirurg 73; (2002) Therapie Gelegenheitsappendektomie bei sonst unauffälligem Abdominalsitus elektive Laparoskopie bei rezidiv. chron. Unterbauchbeschwerden rechts 5

Langzeitverlauf: 93% beschwerdefrei (Ø 4 Jahre) Mussack et al Der Chirurg 73;710-15 (2002) Therapie

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