Universitätsklinikum Ulm. Zentrum für Innere Medizin. Klinik für Innere Medizin I. Prof. Dr. Thomas Seufferlein, Ärztl. Direktor

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1 Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin I Prof. Dr. Thomas Seufferlein, Ärztl. Direktor Untersuchung zur Prävalenz benigner fokaler Leberläsionen Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Phillip Stephan Engler aus Stuttgart 2016

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Wolfgang Kratzer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Daniel Walcher Tag der Promotion:

3 I Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... III 1. Einleitung Material und Methode Datenerhebung Patientenauswahl Statistische Auswertung Ergebnisse Übersicht Hämangiome Prävalenz des Leberhämangioms Alters- und Geschlechtsverteilung Sonografische Eigenschaften Größe Fokale Minderverfettung Studienergebnisse zur Fettleber Prävalenz der fokalen Minderverfettung Alters- und Geschlechtsverteilung Sonographische Eigenschaften und Größe Prävalenz der fokalen Minderverfettung bei Steatosis Hepatis Leberzyste Prävalenz der Leberzyste RF = Raumforderungen Alters- und Geschlechterverteilung Sonografische Eigenschaften Größe Fokale Noduläre Hyperplasie Prävalenz der FNH Alters- und Geschlechtsverteilung Sonografische Eigenschaften Größe... 23

4 II 3.5 Leberadenom Prävalenz Alters- und Geschlechterverteilung Sonografische Eigenschaften Größe Diskussion Steatosis Hepatis und Fokale Minderverfettung Leberhämangiom Leberzyste Fokale Noduläre Hyperplasie Leberadenom Schlussfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Danksagungen Lebenslauf... 49

5 III Abkürzungsverzeichnis Abb. al. CEUS cm CT DEGUM FMV FNH ICD mm MRT OPS P R RF Tab. US Abbildung alii Contrast-enhanced ultrasound (Kontrastverstärkter Ultraschall) Zentimeter Computertomographie Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin Fokale Minderverfettung Fokale noduläre Hyperplasie International Statistical Classification of Diseases (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) Milimeter Magnetresonanztomographie Operationen- und Prozedurenschlüssel Prospektiv Retrospektiv Raumforderung Tabelle Ultraschall

6 1 1. Einleitung Die Sonographie ist ein nahezu ubiquitär verfügbares, kostengünstiges und schnell durchführbares Verfahren, das ohne Strahlenbelastung und ohne Komplikationen oder Folgen für den untersuchten Patienten auskommt. Deswegen gilt sie in der Primärdiagnostik der meisten Fachbereiche der Medizin, gerade aber für die Bildgebung des Abdomens als das Mittel der Wahl [41]. Durch den stetig ansteigenden technischen Standard der Ultraschallgeräte und aufgrund der hohen Zahl von abdominellen Ultraschalluntersuchungen nimmt auch die Anzahl der - oft zufällig - entdeckten fokalen Leberläsionen, sogenannten Inzidentalomen deutlich zu [9]. Diese stellen den untersuchenden Arzt immer häufiger vor die Frage der Differenzierung zwischen malignen und benignen Raumforderungen und der Unterscheidung verschiedener Läsionen zueinander [9 11]. Die möglichst sichere Zuordnung des im Ultraschall sichtbaren Herdes ist für die diagnostische und therapeutische Weiterbehandlung, dem damit verbundenen Aufwand für die behandelnden Ärzte und betroffenen Patienten und nicht zuletzt den dabei aufkommenden Kosten von Bedeutung [11]. Dabei spielen neben klinischen und anamnestischen Parametern die Qualität des benutzten Ultraschallgerätes und die Erfahrung des Untersuchers eine wichtige Rolle. Benigne Läsionen haben einen Anteil von über 57% der sonographisch gesicherten Leberläsionen [27]. Deswegen sind grundlegende Kenntnisse zur Epidemiologie und Bildmorphologie von Leberhämangiomen, Leberzysten, der fokal nodulären Hyperplasie (FNH), dem Leberadenom, sowie der fokalen Minderverfettung für die weitere klinisch-therapeutische Einordnung des Sonografiebefundes eine wichtige Voraussetzung. Die Anzahl der Studien zur Prävalenz von benignen Leberläsionen ist bis heute relativ begrenzt. In den vergangenen zehn Jahren erschienen vergleichsweise wenig Ultraschallbasierte Studien zu diesem Thema [32, 49, 58]. Auch gestaltet sich der Vergleich vieler Studienergebnisse häufig schwierig, da diese sich hinsichtlich der Auswahl der untersuchten Kollektive, in der Anzahl der untersuchten Individuen sowie in der Verwendung der diagnostischen Methode [Ultraschall (US), Computertomographie (CT), Magnet Resonanztomographie (MRT) oder Autopsie] unterscheiden. Dies spiegelt sich letztendlich auch in den ermittelten Prävalenzwerten der jeweiligen Studien wieder (Im Anhang findet sich

7 2 eine detaillierte Auflistung der bisherigen Studienergebnisse zur Prävalenz fokaler Leberläsionen). So wird beispielsweise die Prävalenz von Hämangiomen der Leber zwischen 0,1-20,0% [1, 6, 12, 13, 15, 16, 18, 20, 24, 27, 31, 33 35, 37 40, 42, 44 46, 48, 49, 53 55, 58, 59] und die der Leberzyste zwischen 0,06-17,8% [1, 6 8, 12, 14, 17, 18, 20, 21, 24, 27, 28, 32 35, 37, 40, 42, 44, 49 51, 53, 55, 58 60] publiziert. Studienergebnisse zur Prävalenz der FNH, des Leberadenoms und der fokalen Minderverfettung sind insgesamt eher selten. Sie beschreiben im Falle der FNH Prävalenzen zwischen 0,8-3,2% [5, 20, 35, 53], im Falle des Leberadenoms zwischen 0,4 1,5% [20, 38, 48, 53]. Die fokale Minderverfettung wird mit einer Prävalenz zwischen 5,3 19,8% [23, 25, 26, 55] beschrieben. Mehrere der uns vorliegenden Studien zur Prävalenz beschäftigen sich vornehmlich nur mit einer einzelnen Leberläsion oder untersuchen die Prävalenz bei gegebener Vorerkrankung [5, 7, 8, 14 17, 21, 30 32, 45, 46, 48, 50, 53, 55, 59], was nicht ohne Weiteres Schlüsse auf die Prävalenz eines unselektierten Klinikkollektivs oder einer Normalpopulation zulässt. Hinzu kommt, dass viele Studien zur Prävalenz benigner Raumforderungen der Leber aus den 1990er oder früheren Jahren stammen [1, 6, 7, 14 17, 22, 28, 30, 35, 37, 44, 45, 51, 54, 55, 60]. Diese Werte für die Prävalenz benigner Leberläsionen sind oft nicht ohne weiteres auf die heutigen Gegebenheiten zu übertragen. Grund hierfür sind zum einen die durch den technische Fortschritt der Ultraschallgeräte deutlich verbesserte Bildqualität, sowie die Etablierung von unterstützenden diagnostischen Methoden wie beispielsweise dem kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) [52]. Auch eventuelle Änderungen oder Trends der Prävalenz einer Erkrankung in einem Bevölkerungskollektiv durch bestimmte Umwelteinflüsse oder Medikamente, wie es beispielsweise in den 1970er Jahren durch Einführung oraler Kontrazeptiva beim Adenom der Leber der Fall war [47], sollten in diesem Zusammenhang berücksichtigt werden und rechtfertigen eine in regelmäßigen Abständen erhobene Neuevaluierung der Prävalenz. Ziel dieser Studie ist es, die Prävalenz von Leberhämangiom, FNH, Leberzysten, fokaler Minderverfettung und Leberadenom an einem großen Klinikkollektiv auszuwerten und diese mit den in der Literatur publizierten Werten zu vergleichen.

8 3 2. Material und Methode Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Studie zur Ermittlung der Prävalenz benigner fokaler Leberläsionen (Leberzysten, Leberhämangiom, Fokale noduläre Hyperplasie (FNH), Leberadenom sowie der fokalen Minderverfettung). 2.1 Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte durch die retrospektive Analyse aller Patientendaten der sonographischen Datenbank ViewPoint GE Healthcare GmbH Wessling/ Oberpfaffenhofen, Germany, im Zeitraum zwischen 01/2003 und 11/2013. Das Datenbanksystem speichert alle durchgeführten sonographischen Befunde und Ultraschallbilder entsprechend den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Zudem werden alle Diagnosen nach der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10), sowie alle Prozeduren nach dem Operationenund Prozedurenschlüssel, 301 Sozialgesetzbuch V (OPS 301) kodiert. Zusätzlich erfolgt eine Speicherung aller Befundattribute als auswertbarer Datensatz, sowie aller Patienten relevanten Daten durch die Anbindung des Programms an den Stammdatensatz der Patienten im Klinikdatenbanksystem SAP-ISH-med (SAP Deutschland SE & Co. KG Walldorf, Germany). Die Studie wurde unter Berücksichtigung der Richtlinien der Deklaration von Helsinki und den Good-Clinical-Practice-Empfehlungen durchgeführt. Das Vorhaben erhielt ein positives Votum der Ethikkommission. 2.2 Patientenauswahl Folgende Parameter wurden hinsichtlich der o.g. Fragestellung erfasst und ausgewertet: positiver/negativer Befund, Art des Tumors, Alter und Geschlecht des Patienten, Anzahl der Herde (solitär, multiple), die jeweiligen sonografischen Eigenschaften des Herdes sowie die Tumorgröße (größter Durchmesser). Die Patienten wurden nach Altersklassen aufgeteilt. Patienten im Alter unter 30 Jahren, Patienten zwischen Jahren, Patienten zwischen Jahren, Patienten zwischen Jahren, Patienten zwischen Jahren sowie

9 4 Patienten im Alter über 70 Jahre. Die Anzahl der fokalen Läsionen wurde bis zu einer Zahl von fünf Läsionen einzeln betrachtet. Ab einer Anzahl von 6 oder mehr Herden, wurde diese als mehr als 5 Läsionen zusammengefasst. Die Angabe der Größe der Läsion bezieht sich auf den jeweils maximal messbaren Durchmesser. Nicht eindeutige Befunde wurden durch im Ultraschall erfahrene Ärzte erneut gesichtet. Waren aus den erneut gesichteten Ultraschallbildern keine eindeutige und vertretbare Aussagen über die o.g. zu untersuchenden Parameter zu treffen, so wurden diese ergänzt bzw. nachgemessen. Befunde mit ungenügender oder nicht nachvollziehbarer schriftlicher wie bildlicher Dokumentation des Befundes wurden aus der Studie ausgeschlossen. Adenome und FNH-typische sonographischen Befunde wurden nur dann in der Auswertung berücksichtigt, wenn diese durch eine weitere Bildgebung oder durch eine histologische Sicherung bestätigt wurden. Bei eindeutigen Leberhämangiomen, Zysten und fokalen Minderverfettungen wurde keine weitere bildgebende Diagnostik veranlasst. 2.3 Statistische Auswertung Die statistischen Berechnungen wurden mit Hilfe der Statistik- Software SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA) angefertigt. Die Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Für stetige Merkmale wurden der Mittelwert und die Standardabweichung berechnet. Kategoriale Merkmale wurden mit absoluten und relativen Häufigkeiten dargestellt. Um Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne einer Läsion aufzuzeigen wurde für stetige Variablen der Wilcoxon- Rangsummen-Test und für kategoriale Variablen der ChiSqaure-Test bzw. bei zu kleinen Fallzahlen der exakte Test von Fischer angewendet. Das Signifikanzniveau lag bei α = 5 %. Der p-wert wurde auf vier Nachkommastellen genau angegeben.

10 5 3. Ergebnisse 3.1 Übersicht In der Zeit vom 01/ /2013 wurde die Leber bei insgesamt Patienten sonographisch untersucht. Davon waren 48,5% Frauen (n = ) und 51,5% Männer (n = ). Das mittlere Alter der Patienten betrug zum Untersuchungszeitpunkt 56 ± 18,10 Jahre (Range: 4 Monate Jahre). Frauen waren im Mittel 56,1 ± 18,1 Jahre alt und Männer 55,9 ± 17,4 Jahre. Ein signifikanter Unterschied konnte nicht gezeigt werden (p = 0,0696). Von den untersuchten Patienten konnte bei mindestens eine der fünf untersuchten benignen Leberläsionen gefunden werden, was einem Anteil von 15,08% des untersuchten Klinikkollektivs entspricht. Insgesamt wurden bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten in Fällen das Vorhandensein von einer oder mehrerer der verschiedenen Läsionen festgestellt. Als häufigste Läsion zeigte sich die fokale Minderverfettung, welche in Fällen diagnostiziert werden konnte, was einer Prävalenz von 6,3% entspricht, gefolgt von der Leberzyste, die bei Patienten diagnostiziert wurde und somit eine Prävalenz von 5,8% im untersuchten Kollektiv aufweist. Deutlich niedriger hingegen erwies sich die Prävalenz der Leberhämangiome. Diese traten in 1640 Fällen und somit mit einer errechneten Prävalenz von 3,26% auf. Am seltensten wurde das sonographische Auftreten der FNH und des Leberadenoms dokumentiert. Die Anzahl der ermittelten Fokalen Nodulären Hyperplasien betrug 81, die des Leberadenoms 19, was zu Prävalenzen von 0,18% im Falle der FNH und 0,04% im Falle des Adenoms führt. Eine Übersicht über die ermittelte Prävalenz der untersuchten benignen fokalen Leberläsionenen im gesamten untersuchten Patientenkollektiv bieten Tabelle 1 und Abbildung 1. Eine Detailliertere Betrachtung der einzelnen Läsionen mit Bezugnahme auf das Alter, Geschlecht, Größe und sonographische Merkmale folgen in den jeweiligen Abschnitten.

11 6 Tab. 1: Prävalenz benigner sonografischer Leberläsionen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm ( ), n = ) Art der Läsion Anzahl der Patienten Gesamtprävalenz Hämangiome ,6% Zysten ,8% FNH 81 0,2% Adenome 19 0,04% Fok. Minderverfettung ,3% Fettleber ,9% FNH=Fokal noduläre Hyperplasie 3.2 Hämangiome Prävalenz des Leberhämangioms Von untersuchten Patienten war bei Personen (Prävalenz = 3,6%), mindestens ein Leberhämangiom sonographisch zu detektieren. Bei 70,5% davon, also 1157 Fällen, traten die Hämangiome solitär auf. Bei 29,5% (483 von 1640) der Patienten war mehr als ein Herd zu finden. Die Verteilung der Patienten mit bis zu 5 sonographisch sichtbaren Herden zeigt Tabelle 2. Patienten mit 6 oder mehr Leberhämangiomen wurden unter >5 zusammengefasst. Tab. 2: Verteilung Anzahl der Leberhämangiome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 1.640) Anzahl der RF Anzahl der Patienten (76,7%) (14,5%) 3 72 (4,8%) 4 21 (1,4%) 5 16 (1,1%) >5 24 (1,6%) RF=Raumforderungen

12 Alters- und Geschlechtsverteilung Abbildung 1 beschreibt die jeweils eigene Prävalenz von Leberhämangiomen in den in der Studie untersuchten Altersklassen. Begrenzend zusammengefasst wurden dabei als Untergrenze Patienten mit einem Alter von 30 Jahren oder jünger, sowie als Obergrenze Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren. Dazwischen wurde nach den jeweiligen Lebensdekaden unterteilt. Tabelle 3 zeigt die absolute Verteilung der Hämangiome auf die verschiedenen Altersgruppen und deren relativer Anteil in Bezug auf alle gefundenen Leberhämangiome. Die höchste Prävalenz liegt dabei mit 5,3% in der Patientengruppe im Alter zum Untersuchungszeitpunkt zwischen 40 und 50 Jahren. In dieser Altersgruppe wurde mit einer Zahl von 355 Patienten bei den zweitmeisten Patienten mindestens ein Hämangiom festgestellt, was einem Anteil von 21,7% aller Patienten mit Hämangiom entspricht. Die meisten Patienten, bei denen ein Hämangiom gefunden werden konnte, befanden sich in der Altersgruppe zwischen 50 und 60 Jahren. In dieser Altersgruppe fand sich bei 369 Patienten ein sonografisch positives Ergebnis, entsprechend einem Anteil von 22,5%. Die Altersklassenspezifische Prävalenz von Leberhämangiomen beträgt für diese Altersgruppe 4,7%. Die Gesamtprävalenz der 30 bis 40 jährigen Patienten mit Leberhämangiom beträgt 4,9%. Hier wurde bei 226 Patienten (anteilig 13,8%) mindestens ein Herd detektiert. Niedrigere altersklassenspezifische Prävalenzen fanden sich jeweils für die Altersgruppen der jungen Patienten unter 30 Jahre mit 2,3%. Eine fallende Tendenz der altersklassenspezifischen Prävalenz ließ sich auch in den älteren Patientengruppen zwischen 60 und 70 Jahren mit 3,5% sowie der ältesten Patientengruppe über 70 Jahren mit 2,1% erkennen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass gerade in den älteren Patientengruppen die Absoluten Zahlen der Patienten mit Hämangiom bzw. deren relativer Anteil gegenüber der insgesamt 1640 positiven Patienten sich von denen der anderen Altersgruppen weniger unterscheiden als die jeweilige altersgruppenspezifische Prävalenz, was auf die größere Patientenzahl mit höherem Lebensalter zurückzuführen ist. Ebenfalls in Tabelle 3 dargestellt ist die Geschlechtsverteilung der Patienten mit Leberhämangiomen. Von 1640 Patienten waren 879 männlich und 761 weiblich, was prozentual einem Anteil von 53,6% männlicher Patienten gegenüber 46,4% weiblicher Patienten entspricht.

13 ,86 5,31 4,68 4 3,52 Prävalenz (%) 3 2 2,27 2, < >69 >70 Altersklassen (J) Abb. 1: Prävalenz des Leberhämangioms bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 1.640) Tab. 3: Alters- und Geschlechterverteilung der Leberhämangiome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 1.640) Anzahl Patienten mit Hämangiom Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,7 > ,4 Geschlecht männlich ,4 weiblich ,6

14 Sonografische Eigenschaften Zur Beschreibung der sonografischen Eigenschaften wurden die durch den Untersucher getroffene Unterteilung in typische oder atypische Hämangiome sowie die Beschreibung der Form als rund/ovalär oder polyzyklisch gewählt. Hierbei zeigt sich, dass nahezu die meisten gefundenen Leberhämangiome dem typischen Bild eines gegenüber der Umgebung echostärkeren, rundlichen, relativ glatt begrenzten Herdes entsprechen. Als typisches Hämangiom wurden 1581 Befunde, das entspricht 96,0%, eingestuft. Als atypisch oder als Hämangiom von abweichender Form wurden vergleichsweise wenige Ausnahmen beschrieben (4,0%). Tabelle 4 zeigt den Überblick über die sonographischen Eigenschaften. Tab. 4: Sonographische Klassifizierung der Hämangiome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 1.640) Anzahl absolut Relativer Anteil (%) Typ typisch ,0 atypisch 65 4,0 Form Rund/oval ,5 polyzyklisch 25 1, Größe Bei der Datenauswertung der Hämangiome ergab sich eine durchschnittliche Herdgröße von 20,1mm ± 15,1mm. Der ermittelte Median für alle Hämangiome beträgt 15mm bei einem Minimum von 2mm und einem Maximum von 230mm. Insgesamt fand sich in 5 Fällen ein Hämangiom mit einer Größe von über 10cm.

15 Fokale Minderverfettung Zur Auswertung der Studienergebnisse zur fokalen Minderverfettung war eine Erfassung der Patienten mit sonografisch nachweisbarer Leberverfettung (Steatosis Hepatis) notwendig, deren Ergebnisse unter kurz zusammengefasst werden sollen Studienergebnisse zur Fettleber Zur Bestimmung der Prävalenz der fokalen Minderverfettung am Klinikkollektiv im Ultraschall wurde zunächst das Auftreten der Leberverfettung untersucht. Hierbei ergab sich eine Gesamtprävalenz von 8,0% bei einer Patientenzahl von Personen mit positivem sonographischen Befund auf eine Steatosis Hepatis. Das mittlere Alter der Patienten mit Leberverfettung betrug 56,42 ± 14,46 Jahre (Range: 8 92 Jahre). Die spezifische Prävalenz der jeweiligen Altersklassen ist in der Gruppe der unter 30 jährigen Patienten mit 3,2% deutlich am geringsten und steigt nahezu kontinuierlich bis zu ihrem Maximalwert in der Altersgruppe der Patienten zwischen 50 und 60 Jahren mit 11,4%. In den beiden älteren Altersgruppen ist eine sich wieder senkende spezifische Prävalenz zu verzeichnen. Abbildung 2 veranschaulicht die altersklassenspezifischen Prävalenzen der Fettleber ,41 11,4 10,03 Prävalenz (%) 8 6 6,41 5,9 4 3, < >69 >70 Altersklassen (J) Abb. 2: Prävalenz der Steatosis hepatis bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 3.606)

16 11 Ähnlich verhält sich, wie in Tabelle 5 dargestellt, die Verteilung der absoluten Anzahl der Diagnosen einer Fettleber auf die verschiedenen Altersgruppen, wobei hier die zahlenmäßig meisten Fettlebern bei den Patienten zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert wurden. Ebenfalls in Tabelle 5 angegeben ist die Geschlechterverteilung der Steatosis Hepatis., welche ein gehäuftes Auftreten der Fettleber bei Männern aufzeigt. 60,0% (2.165 von 3.606) der Patienten mit Fettleber waren männlichen Geschlechts und 40,0% (1.441 von 3.606) weiblich. Die Untersuchung der sonographischen Schweregrade der Leberverfettung erbrachte mit Personen (65,0%) den größten Anteil an Patienten, die an einer Steatosis Hepatis zweiten Grades leiden Personen (33,1%) leiden an einer Steatosis ersten Grades. Nur bei 68 Patienten (1,9%) konnte eine Steatosis dritten Grades festgestellt werden. Eine detaillierte Auflistung der Untersuchungsergebnisse zur Leberverfettung kann den Tabellen 5 und 6 entnommen werden. Tab. 5: Alters- und Geschlechterverteilung der Leberverfettung (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 3.606) Anzahl Patienten mit Leberverfettung Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,5 > ,3 Geschlecht Männlich ,0 Weiblich ,0

17 12 Tab. 6: Alters- und Geschlechterverteilung der Schweregrade der Steatosis Hepatis (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 3.606) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Altersklassen <30 41 (3,4%) 119 (5,1%) 4 (5,9%) (7,5%) 199 (8,5%) 9 (13,2%) (13,9%) 442 (18,9%) 16 (23,5%) (23,3%) 600 (25,6%) 18 (26,5%) (26,7%) 583 (24,2%) 13 (19,1%) > (25,1%) 397 (16,9%) 8 (11,8%) Geschlecht Weiblich 546 (45,7%) 876(37,5%) 19 (27,9%) männlich 648 (54,3%) 1468 (62,5%) 49 (72,1%) Prävalenz der fokalen Minderverfettung Die Auswertung der Studiendaten ergab die Diagnose einer fokalen Minderverfettung bei Klinikpatienten. Dies entspricht einer Gesamtprävalenz von 6,3% Alters- und Geschlechtsverteilung Die das Alter der Patienten mit sonographisch nachweisbarer fokaler Minderverfettung lag zum Untersuchungszeitpunkt zwischen 13 und 89 Jahren. Das mittlere Alter aller Patienten mit fokaler Minderverfettung betrug 54,87 ± 14,53 Jahre. Die genauere Aufschlüsselung der Prävalenz nach den im Vorfeld festgelegten Altersklassen ergab, ähnlich den Untersuchungsergebnissen zur Fettleber, einen höheres Auftreten der Läsion mit steigendem Alter bis zu einem Maximum in der Altersklasse zwischen 50 und 60 Jahren. So war bei Patienten unter 30 Jahren nur in 154 Fällen eine fokale Minderverfettung nachweisbar, was einen Anteil von 5,4% aller diagnostizierten Fettlebern ausmacht. Die

18 13 altersgruppenspezifische Prävalenz beträgt 3,0%. Der höchste Anteil an fokalen Minderverfettungen war in der Altersklasse der jährigen Patienten zu verzeichnen. Hier wurde in 718 Fällen eine fokale Minderverfettung festgestellt. Das entspricht einem Anteil von 1,6%. Hier konnte eine spezifische Prävalenz von 9,1% errechnet werden. Lediglich bei den Patientengruppen im Alter über 60 Jahren sanken die spezifische Prävalenz der jeweiligen Altersklasse sowie die absolute Zahl der positiven Ultraschallbefunde. Die Untersuchung auf einen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Geschlechterverteilung der fokalen Minderverfettung ergab (63,5%) positive Ergebnisse bei männlichen gegenüber (36,5%) bei weiblichen Patienten. Tabelle 7 und Abbildung 3 fassen die Alters- und Geschlechterverteilung sowie die Prävalenz der fokalen Minderverfettung in der jeweiligen Altersklasse zusammen. Tab.7: Alters- und Geschlechterverteilung der fokalen Minderverfettung (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 2.839) Anzahl Patienten mit fokaler Minderverfettung Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,1 > ,4 Geschlecht männlich ,5 weiblich ,5

19 14 Prävalenz (%) ,1 8,15 7,46 5,85 3,93 3,04 < >69 >70 Altersklassen (J) Abb. 3: Prävalenz der fokalen Minderverfettung bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 2.839) Sonographische Eigenschaften und Größe Sonographisch entsprachen alle Befunde ausnahmslos dem Bild einer gegenüber dem umgebenden Gewebe echoärmeren, scharf abgrenzbaren Läsion, deren Größe im Mittel auf 20,6mm ± 10,2mm bestimmt wurde. Die Range der gemessenen Größen liegt hierbei zwischen einem Minimalwert von 1,0mm und einem Maximalwert von 96,0mm. Der errechnete Median beträgt 18mm Prävalenz der fokalen Minderverfettung bei Steatosis Hepatis Insgesamt wurde bei 3606 Patienten eine Steatosis Hepatis sonografisch diagnostiziert. Von diesen Patienten war bei 2839 Personen eine fokale Minderverfettung nachweisbar. Damit entspricht die Gesamtprävalenz der fokalen Minderverfettung innerhalb aller untersuchten Patienten mit Leberverfettung 78,73%. In Tabelle 8 wird die Anzahl der diagnostizierten fokalen Minderverfettungen der Anzahl der sonografisch festgestellten Fettlebern jeweils in den verschiedenen Altersgruppen gegenübergestellt und deren altersklassenabhängige Prävalenz innerhalb dieses eigenen Kollektivs berechnet. Ebenfalls werden die beiden Geschlechter in ihrer Gesamtheit verglichen. Bezogen auf die Altersverteilung ist eine nahezu lineare Abnahme des Anteils an fokalen Minderverfettungen in zunehmendem Alter von 93,9% (154 fokale

20 15 Minderverfettungen auf 164 Fettlebern) in der jüngsten Altersklasse bis hin zu 66,81% (465 fokale Minderverfettungen auf 696 Fettlebern) bei den Patienten im Alter über 70 Jahren zu erkennen. Bei Männern mit Steatosis Hepatis scheint mit 83,2% eher eine fokale Minderverfettung aufzufinden zu sein als bei Frauen, bei denen der Anteil der Läsionen bei 71,0% liegt. Tab. 8: Prävalenz der fokalen Minderverfettung bei Steatosis Hepatis in den jeweiligen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 3.606) Anzahl Patienten mit Steatosis Hepatis Anzahl der Patienten mit fokaler Minderverfettung Prävalenz der fokalen Minderverfettung bei Steatose Altersklassen < ,9% ,3% ,6% ,9% ,5% > ,8% Geschlecht männlich ,2% weiblich ,0%

21 Leberzyste Prävalenz der Leberzyste Bei insgesamt von Teilnehmern konnten sonografisch Leberzysten gefunden werden. Dies entspricht einer Gesamtprävalenz von 5,8%. Hierbei waren 62,8% (1.652 aus 2.631) der Zysten solitär. Bei 37,2% (979 aus 2.631) fanden sich 2 oder mehr Zysten. Genaue Angaben zur Anzahl der beschriebenen Zysten lassen sich nachfolgender Tabelle entnehmen. Tab. 9: Anzahl der Leberzysten (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 2.631) Anzahl der RF Anzahl der Patienten (62,8%) (15,9%) (7,5%) (4,2%) 5 44 (1,7%) >5 207 (7,9%) RF = Raumforderungen Alters- und Geschlechterverteilung Das durchschnittliche Alter aller Patienten mit Leberzysten betrug 64,70 ± 13,03 Jahre. Hierbei war der Jüngste Patient mit sonographisch nachweisbarer Leberzyste 12 Jahre, der älteste 97 Jahre alt.

22 17 Prävalenz (%) ,14 8,54 6,77 3,81 1,33 0,41 < >69 >70 Altersklassen (J) Abb. 4: Prävalenz der Leberzyste bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 2.631) Aus der in Abbildung 4 dargestellten Differenzierung der Prävalenz von Leberzysten mit Bezugnahme auf die jeweiligen Altersklassen sowie der in Tabelle 9 aufgelisteten Verteilung der am Kollektiv untersuchten Zysten auf die festgelegten Altersgruppen lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Zysten mit zunehmendem Alter erkennen. Die höchste Prävalenz lag im Falle der Leberzysten bei der Altersgruppe über 70 Jahren mit 8,5%, welcher mit 38,5% (1.012 aus 2.631) auch der größte Anteil an allen festgestellten Zysten zuzuordnen war. In der Altersgruppe der Patienten unter 30 Jahren war die niedrigste Prävalenz für Leberzysten zu mit 0,4% verzeichnen. Hier wurde bei 21 von Patienten Leberzysten gefunden, sprich einem relativen Anteil von 0,8% aller gefundenen Zysten. Ebenfalls aus Tabelle 10 lässt sich die Geschlechterverteilung aller gefundenen Zysten entnehmen. Hierbei lag das Gewicht mit 56,1% (1.477 aus 2.631) etwas auf Seiten der weiblichen Patienten. Der Anteil der Männer mit Leberzysten betrug 43,9% (1.154 aus 2.631).

23 18 Tab.10: Alters- und Geschlechterverteilung der Leberzysten (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 2.631) Anzahl Patienten mit Leberzyste Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,4 > ,5 Geschlecht männlich ,9 weiblich , Sonografische Eigenschaften Bei der Betrachtung der sonografischen Eigenschaften der Leberzysten wurde zwischen sogenannten einfachen Zysten, welche dem Bild eines echofreien, glatt begrenzten runden bzw. ovalen Hohlraumes mit dorsaler Schallverstärkung entsprechen, sowie komplizierten Zysten unterschieden, die von o.g. Standards abwichen (z.b. septierte, oder pyogene Zysten). Hierbei zeigte sich eindeutig, dass auf 97,0% der aufgetretenen Zysten (2.553 aus 2.631) die Beschreibung einer einfachen Zyste zutraf. In 3,0% (78 aus 2.631) der Fälle wurde die Diagnose einer komplizierten Zyste gestellt Größe Der errechnete Mittelwert aus den bei den Untersuchungen gemessenen Größen der jeweiligen Zysten beträgt 22,28mm ± 19,06mm bei einer Range zwischen

24 19 2,0mm und 250mm. In 25 Fällen wurden Zysten mit einer Größer über 100mm festgestellt. Der errechnete Median zur Größe der Zysten beträgt 16mm. 3.4 Fokale Noduläre Hyperplasie Prävalenz der FNH Insgesamt fanden sich mit einer Gesamtprävalenz von 0,2% (81 von ) des untersuchten Kollektivs eine oder mehrere Fokale Noduläre Hyperplasien. In 88,9% der Fälle (72 aus 81) lagen diese als solitärer Herd vor. Bei 11,1% der Patienten (9 aus 81) ließen sich, wie in Tabelle 10 dargestellt, 2 oder mehrere Läsionen nachweisen. Tab.11: Anzahl der Fokal Nodulären Hyperplasien (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 81) Anzahl der Patienten (%) Anzahl der RF 1 72 (88,9%) 2 4 (4,9%) 3 3 (3,7%) 4 1 (1,2%) 5 - >5 1 (1,2%) RF=Raumforderungen Alters- und Geschlechtsverteilung Das durchschnittliche Alter der Patienten mit FNH betrug zum Untersuchungszeitpunkt 37,83 ± 14,20 Jahre und umfasst eine Altersspanne zwischen 16 und 83 Jahren.

25 20 0,6 0,55 0,5 0,52 Prävalenz (%) 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,22 0,09 0,03 0,03 < >69 >70 Altersklassen (J) Abb. 5: Prävalenz der Fokal Nodulären Hyperplasie bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 81) Betrachtet man die Altersverteilung der Fokalen Nodulären Hyperplasie, lässt sich eine deutliche Häufung des Auftretens dieser Leberläsion bei Patienten im Jüngeren Alter erkennen. So ist, wie in Abbildung 5 ersichtlich, die spezifische Prävalenz der FNH für die Patienten im Alter unter 30 Jahren mit 0,6% am höchsten. Insgesamt fallen 52 der 81 gefundenen FNHs in die Altersklassen unter 40 Jahren, was einem Anteil von 64,2% entspricht. Mit zunehmendem Alter sinkt die altersgruppenspezifische Prävalenz. Bei den Jährigen beträgt sie 0,22% und in den Altersklassen über 60 Jahre wurden lediglich jeweils eine Prävalenz von 0,03% ermittelt. Bei der Frage nach der Geschlechterverteilung der FNH lässt sich ein eindeutiges Übergewicht des Auftretens der Läsion bei weiblichen Patienten erkennen. So standen nach der Auswertung 86,4% (70 von 81) weibliche Patienten mit einer FNH 13,6% (11 von 81) männlichen Patienten gegenüber. Tabelle 11 fasst die Verteilung der Patienten mit FNH auf die Altersklassen sowie die Geschlechterverteilung zusammen.

26 21 Tab.12: Alters- und Geschlechterverteilung der Fokal Nodulären Hyperplasie (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 81) Anzahl Patienten mit FNH Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,7 >69 4 4,9 Geschlecht FNH=Fokal Noduläre Hyperplasie männlich 11 13,6 weiblich 70 86, Sonografische Eigenschaften Die sonographische Beschreibung der im Ultraschall diagnostizierten FNHs wurde nach den Gesichtspunkten der Form, dem Vaskularisierungsmuster und der Echogenität der Läsion betrachtet. Bezogen auf die Form des Herdes wurde zwischen runder bzw. ovaler und davon abweichenden, polyzyklischen Formen unterschieden. Es zeigte sich, dass 98,8% (80 von 81) FNHs als rund oder oval beschrieben wurden. Lediglich eine Läsion, entsprechend 1,2%, entsprach der Beschreibung eines polyzyklischen Herdes. Das Vaskularisierungsmuster wurde, sofern angegeben, unterteilt in gering/mäßig vaskularisierte Läsionen, stark vaskularisierte Läsionen, sowie diejenigen FNHs, die die für die Läsion typische radspeichenartige Gefäßanordnung aufwiesen. In 51,9% der Fälle (42 von 81) wurde dieses typische radspeichenartigen Muster beschrieben. 32,1% der FNHs (26 von 81) wurden unter gering/mäßig vaskularisiert eingeordnet. Als stark vaskularisiert wurden 3,7% (3 von 81) eingestuft. In 12,4% der Fälle (10 von 81) lag keine Beschreibung der Vaskularisation vor. Die Echogenität der FNHs wurde,

27 22 im Vergleich zum umgebenden Parenchym, in die drei Rubriken eher echoreich, eher echoarm und eher echogleich unterteilt. Hierbei wurden die meisten FNHs, nämlich 76,5% (62 von 81) der sonografisch gesicherten Läsionen, als eher echoarm beschrieben. 16,1% (13 von 81) Herde stellten sich in der Untersuchung als eher echoreich dar. Der geringste Anteil, 7,4% (6 von 81) zeigte sich vom umliegenden Gewebe eher nicht bis schwach abgegrenzt und wurde daher als eher echogleich beschrieben. Tabelle 13 fasst die untersuchten sonographischen Eigenschaften zusammen. Tab.13: Sonografische Eigenschaften der Fokal Nodulären Hyperplasien (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm , n = 81) Anzahl der Patienten Relativer Anteil (%) Vaskularisierung Typ. Radspeichenmuster 42 51,9 Gering/mäßig vaskularisiert 26 32,1 Stark vaskularisiert 3 3,7 Keine Angabe 10 12,4 Echogenität Eher echoarm 62 76,5 Eher echoreich 13 16,1 Eher echogleich 6 7,4 Form Rund/oval 80 98,8 polyzyklisch 1 1,2

28 Größe Die Größe der untersuchten Fokalen Nodulären Hyperplasien lag im Mittel bei 51,63mm ± 29,47mm mit einem gemessenen Minimum von 14,0mm und einem Maximum von 170,0mm. Insgesamt wiesen 8 FNHs eine Größe vom mehr als 100mm auf. Der errechnete Median betrug 38mm. 3.5 Leberadenom Prävalenz Von allen untersuchten benignen fokalen Leberläsionen war das Leberadenom mit Abstand die seltenste. Bei untersuchten Patienten wurde bei insgesamt 19 Personen ein Adenom festgestellt. Das entspricht einer Gesamtprävalenz von 0,04%. In den meisten dieser Fälle lag das Adenom als solitäre Läsion vor. Bei 89,5% (17 von 19) war im Ultraschall nur ein einziges Adenom aufzufinden. Allein bei 2 von 19 Patienten, entsprechend 10,5%, waren zwei Läsionen zu erkennen. Tab.14: Anzahl der Leberadenome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 19) Anzahl der Patienten (%) Anzahl der RF 1 17 (89,5%) 2 2 (10,5%) RF = Raumforderungen Alters- und Geschlechterverteilung Das durchschnittliche Alter aller Patienten mit Leberadenom betrug zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt 40,68 ± 11,60 Jahre. Hierbei war der jüngste Patient 24, der älteste 64 Jahre alt. Bei der Altersverteilung der Leberadenome lässt sich aufgrund der vergleichsweise niedrigen Fallzahl nur schwer eine definitive Aussage stellen (siehe Diskussion), jedoch war im Rahmen der 19 positiven

29 24 Untersuchungen eine Tendenz in Richtung der Patienten der jüngeren bis mittleren Altersklassen zu erkennen. Hierbei liegt die höchste Altersklassenspezifische Prävalenz in der Gruppe der zum Untersuchungszeitpunkt 40 bis 50 jährigen Patienten, welche 0,1% beträgt. Dahinter reihten sich die beiden jüngeren Altersklassen der 30 bis 40 jährigen sowie der unter 30 jährigen Patienten mit einer altersklassenspezifischen Prävalenz von 0,09% im Falle der 30 bis 40 jährigen sowie 0,08% im Falle der unter 30 jährigen ein. In den Altersgruppen zwischen 50 und 60 Jahren (0,03%) sowie zwischen 60 und 70 Jahren (0,02%) war die jeweilige Prävalenz vergleichsweise niedriger. Abbildung 6 veranschaulicht die Altersklassenabhängige Prävalenz der Leberadenome. 0,12 0,1 0,08 0,08 0,09 0,1 Prävalenz (%) 0,06 0,04 0,02 0,03 0,02 0 <30 < Altersklassen (J) Abb. 6: Prävalenz des Leberadenoms bezogen auf die einzelnen Altersklassen (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 19) In Tabelle 15 wird die altersabhängige Verteilung der im Ultraschall diagnostizierten Leberadenome dargestellt. Auch hier ist, parallel zur Prävalenz in den Altersklassen, die Mehrverteilung der Adenome auf die jüngeren und mittleren Altersgruppen ersichtlich. So wurden 15 der 19 Adenome bei Patientinnen im Alter von 50 Jahren oder jünger, entsprechend einem Anteil von 79,0% festgestellt. Lediglich jeweils zwei Adenome fanden sich in den nächsthöhergelegenen Altersgruppen. In der Gruppe der über 70 jährigen Patienten fand sich sonografisch kein Leberadenom. Ebenfalls in Tabelle 15 dargestellt ist die Geschlechterverteilung der untersuchten Läsionen. Hierbei zeigt sich ein klares Übergewicht auf Seiten der weiblichen Patienten. Der relative Anteil der Frauen

30 25 mit Leberadenom beträgt in dieser Untersuchung 84,2% (16 von 19). Lediglich 15,8% (3 von 19) der Patienten mit Leberadenom waren Männer. Tab.15: Alters- und Geschlechterverteilung der Leberadenome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 19) Anzahl Patienten mit Leberadenom Relativer Anteil (%) Altersklassen < , , , , ,5 > Geschlecht männlich 3 15,8 weiblich 16 84, Sonografische Eigenschaften Auch bei den Leberadenomen wurden die sonografischen Eigenschaften retrospektiv nach der vom Untersucher beurteilten Form der jeweiligen Läsion, ihrem Grad der Vaskularisation sowie der Echogenität untersucht. Die Form der Adenome wurde durchweg als rund (79,0%, 15 von 19 Läsionen) oder oval (21,1%, 4 von 19 Läsionen) beschrieben. Der Grad der Vaskularisation wurde in 73,7% (14 von 19) der Fälle als gering vaskularisiert, sowie in 26,3% (5 von 19 Läsionen) als nicht vaskularisiert eingestuft. Die Echogenität der Leberadenome wurde, äquivalent zur Einordnung der FNH, als eher echoreich, eher echoarm oder eher echogleich bezogen auf das umgebende Leberparenchym beschrieben. Hierbei fielen 63,2% (12 von 19) der Adenome als im Vergleich zum umgebenden Gewebe echoarme Strukturen auf. Echoreicher im Ultraschallbild erschienen 21,1% (4 von 19) der Adenome. Insgesamt 15,8% (3 von 19) hatten eine

31 26 weitgehend ähnliche Echogenität mit dem umgebenden Leberparenchym. Tabelle 15 fasst die sonografischen Eigenschaften der untersuchten Adenome zusammen. Tab.16: Sonografische Eigenschaften der Leberadenome (Zentrales Ultraschallregister Universitätsklinikum Ulm, , n = 19) Anzahl der Patienten Relativer Anteil (%) Vaskularisierung 14 73,7 Gering vaskularisiert Nicht vaskularisiert 5 26,3 Echogenität Eher echoarm 12 63,2 Eher echoreich 3 15,8 Eher echogleich 4 21,1 Form Rund 4 21,1 Oval 15 79, Größe Der Mittelwert der bei den jeweiligen Leberadenomen gemessenen Größe beträgt 39,0mm ± 27,5mm. Das kleinste Adenom hatte einen maximalen Durchmesser von 6,0mm. Der Durchmesser des größten gemessenen Adenoms beträgt 113,0mm. Der Median der maximalen Durchmesser aller in der Studie enthaltenen Adenome beträgt 36,0mm.

32 27 4. Diskussion Die Studienlage zum Thema der Prävalenz benigner fokaler Leberläsionen erweist sich in Bezug auf die genaue Fragestellung, die Größe der untersuchten Kollektive und der Untersuchungstechniken als heterogen. Darunter leiden die Vergleichbarkeit der verschiedenen Studienergebnisse und die Übertragbarkeit in den Alltag der sonografischen Primärdiagnostik. Betrachtet man die Spanne der ermittelten Prävalenz des Leberhämangioms, so liegt diese zwischen 0,1 20,0% [1, 6, 12, 13, 15, 16, 18, 20, 24, 27, 31, 33 35, 37 40, 42, 44 46, 48, 49, 53 55, 58, 59] und die von Leberzysten zwischen 0,06 17,8% [1, 6 8, 12, 14, 17, 18, 20, 21, 24, 27, 28, 32 35, 37, 40, 42, 44, 49 51, 53, 55, 58 60]. Zur Frage der Prävalenz der fokalen nodulären Hyperplasie (FNH), des Leberadenoms und der fokalen Minderverfettung liegen nur sehr wenige Studien vor. Die bisher publizierten Prävalenzangaben reichen für die FNH von 0,8-3,2% [5, 20, 35, 53], für das Leberadenom von 0,4 1,5% [20, 38, 48, 53] und für die fokale Minderverfettung von 5,3 19,8% [23, 25, 26, 55]. 4.1 Steatosis Hepatis und Fokale Minderverfettung Im Rahmen einer Steatosis Hepatis kann es zu Leberarealen mit verminderter fokaler, seltener zonaler Fetteinspeicherung kommen [26, 57, 61]. Die häufigste Lokalisation dieser Pseudoläsionen sind die Segmente IV und V der Leber, das Gallenblasenbett, im Bereich des Ligamentum Falciforme und ventral der Pfortader [19, 26, 29, 61]. In seltenen Fällen werden fokale Minderverfettungen auch in anderen Lebersegmenten beschrieben wo sie meist primär nicht von malignen Läsionen zu unterscheiden sind und dadurch erhebliche differentialdiagnostische Probleme bereiten können [29]. Zur Prävalenz der fokalen Minderverfettung bzw. fokalen Fettverteilungsstörungen der Leber sind bisher nur wenige Studien publiziert worden [23, 25, 26, 55]. Kratzer et al. ermittelten einen Wert von 9,1%, an einem zufälligen Bevölkerungskollektiv [26]. Die Arbeitsgruppe von Koseoglu berichten über eine Prävalenz der fokalen Minderverfettung von bis zu 19,8% [25]. Strunk et all berichten an einem Kollektiv von Patienten mit Kolonkarzinom eine Prävalenz von 7,2% [55]. Kester et al. ermittelten 1995 eine Prävalenz von 5,3% [23]. Mit 6,3% liegt unser Ergebnis unter den Prävalenzzahlen von Strunk et al und Kratzer et al. Die Größe und Altersstruktur des jeweilig untersuchten Studienkollektivs, sowie die Qualität des

33 28 benutzten Ultraschallequipments sind hierbei zu beachten. Eine mögliche Ursache könnte auch, wie von Aubin et al. festgestellt, eine geringere Häufung von fokalen Minderverfettungen bei Patienten mit Zustand nach Cholezystektomie sein, deren Anzahl mit zunehmendem Alter steigt und in einem Klinikkollektiv häufiger auftritt als in einer zufälligen Bevölkerungsstichprobe [2]. Die von uns ermittelte durchschnittliche Größe der fokalen Minderverfettung von 21mm entspricht der von Kratzer et al mit 22mm angegebenen Größe [26]. Ebenso nahezu identisch zeigt sich die Geschlechterverteilung. Hier entspricht unser Verhältnis von 2:1 zugunsten der männlichen Probanden ebenfalls den von Kratzer et al publizierten Werten [26]. Ein Unterschied zeigt sich bei der Altersverteilung, welche in unserer Studie mit einem durchschnittlichen Alter von 55 Jahren etwa 15 Jahre über den von Kratzer et al publizierten Alterswerten liegt. Eine mögliche Begründung hierfür können auch hierbei die Unterschiede in Größe und Altersstruktur zwischen den beiden Studien sein [26]. Insgesamt zeigen sich bezüglich der altersgruppenspezifischen Prävalenz in den Altersklassen ab 60 Jahren jeweils rückläufige Prävalenzen für die Steatosis hepatis sowie die fokale Minderverfettung. Eine ausreichende Erklärung hierfür lässt sich anhand unserer Studienergebnisse allein nicht angeben. Ein möglicher Erklärungsansatz für die vergleichsweise niedrige Prävalenz von Fettleber und fokaler Minderverfettung im hohen Alter ist die mit einer Steatosis hepatis und dem häufig damit assoziierten metabolischen Syndrom erhöhte Gesamtmortalität des betroffenen Patientenkollektivs [43]. 4.2 Leberhämangiom Zur Prävalenz von Leberhämangiomen liegen deutlich mehr Prävalenzstudien als für die fokale Minderverfettung, FNH und Adenomen vor [1, 6, 12, 13, 15, 16, 18, 20, 24, 27, 31, 33 35, 37 40, 42, 44 46, 48, 49, 53 55, 58, 59]. Die Mehrzahl der neueren ultraschallbasierten Prävalenzstudien zeigen deutlich höhere Prävalenzzahlen als ältere sonographische Studien (Siehe 5.). Mit der von uns ermittelten Prävalenz von 3,6% liegen unsere Prävalenzzahlen für Hämangiome, im Vergleich zu den bisher veröffentlichten Ergebnissen aus ultraschallbasierten Studien, im mittleren Bereich [1, 6, 12, 15, 16, 24, 35, 37, 39, 44, 45, 49, 54, 55, 58]. Im Vergleich zu CT, MRT und Autopsien-Studien, welche eine deutlich größere Prävalenzspanne aufweisen, liegen unsere Prävalenzzahlen in Relation

34 29 hierzu im unteren Drittel [13, 18, 20, 27, 31, 33, 34, 38, 40, 42, 46, 48, 53, 59]. Die höchsten Prävalenzzahlen werden aus Autopsie- und CT-Studien berichtet [13, 20, 53, 59]. Bezüglich der Altersverteilung und der durchschnittlichen Größe entsprechen unsere Ergebnisse denen vergleichbarer Studien [15, 49, 59]. Gandolfi et al. beschreiben eine höhere Prävalenz von Hämangiomen bei Patienten des mittleren oder höheren Alters, Rungsinaporn et al und Gandolfi et al berichten über eine höhere Prävalenz von Leberhämangiomen bei Frauen [15, 49]. Diese Ergebnisse können wir mit unseren Daten nicht bestätigen. 4.3 Leberzyste Analog zum Hämangiom existieren für die Leberzyste vergleichsweise viele Prävalenzstudien, die sich aber ebenfalls bezüglich der Studiengröße, der untersuchten Populationen und der diagnostischen Techniken unterscheiden. Sonographisch basierte retrospektive und prospektive Studien berichten über Prävalenzangaben für Leberzyste zwischen 0,1% und 11,3% [1, 6, 7, 12, 14, 17, 22, 24, 28, 32, 35, 37, 44, 49, 51, 55, 58, 60]. Mit der von uns ermittelten Prävalenz von 5,8% befinden wir uns auch hier im mittleren Bereich. Die Ergebnisspanne der Prävalenzen aus CT-, MRT-, oder Autopsiestudien ist auch im Falle der Leberzyste mit Prävalenzen zwischen 0,06% und 17,8% deutlich breiter als die der ultraschallbasierten Studien [8, 18, 20, 27, 33, 34, 40, 42, 50, 53, 59]. Bezogen auf die CT-, MRT-, und Autopsiestudien liegt unsere Prävalenz im mittleren bis unteren Drittel. Die höchsten Prävalenzangaben berichten hier CTgestützte Studien [8, 53, 59]. Entsprechend unseren Ergebnissen berichten alle Studien, in denen die Altersverteilung untersucht wurde über eine höhere Prävalenz von Leberzysten mit zunehmendem Alter [7, 8, 12, 14, 32, 50, 59]. Eine geschlechtswendiger Aspekt mit höheren Prävalenzangaben für Leberzysten bei Frauen wurde ebenfalls in einigen Studien nachgewiesen [7, 12, 14, 50]. Carrim et al, Rungsinaporn et al und Larssen et al publizierten jeweils eine ausgeglichene Geschlechterverteilung [8, 32, 49]. Die von uns gemessene mittlere Größe der Zysten von 2,2 cm entspricht den in der Literatur publizierten Werten [7, 12, 14, 50, 59].

35 Fokale Noduläre Hyperplasie Zur Prävalenz der FNH finden sich nur wenige publizierte Studien [5, 20, 35, 53]. Die Prävalenz der einzigen rein ultraschallbasierten Studie zur Prävalenz der FNH beträgt 0,8% [35]. Sie liegen damit unter den Ergebnissen von CT-, MRT- oder Autopsiestudien die Prävalenzen zwischen 1,8% und 3,2% beschreiben [5, 20, 53]. Unsere Prävalenzahlen von 0,18% sind deutlich niedriger als die der bisher publizierten Daten. Dieser Unterschied kann mit der Populationsgröße und dem Alter der in den bisher publizierten Studien untersuchten Patienten zusammenhängen. Durch leistungsstärkere Ultraschallgeräte sowie seit Einführung der kontrastverstärkten Sonographie kann heute die Diagnose einer FNH mit hoher Sensitivität und Spezifität gestellt werden [11, 52]. Bezüglich der Geschlechtsverteilung und Tumorgröße stimmen unsere Ergebnisse zugunsten einer deutlich höheren Prävalenz bei Frauen und einer mittleren Tumorgröße von etwa 5cm mit den Angaben von Buscarini et al überein [5]. Mit einem Diagnosealter von durchschnittlich 38 Jahren liegt der von uns ermittelte Alterswert unter dem von Buscarini et al, was ebenfalls durch die unterschiedliche Studiengröße begründet sein kann [5]. 4.5 Leberadenom Zum Leberadenom existieren keine Ultraschallstudien zur Prävalenz innerhalb eines großen Patientenkollektivs. Des Weiteren gibt es nur wenige Prävalenzstudien auf der Basis von CT-, -MRT-Untersuchungen und Autopsiestudien [20, 38, 48, 53]. Die bisher veröffentlichten Prävalenzangaben zum Leberadenom liegen zwischen 0,4% und 1,7% [20, 38, 48, 53]. Das grundsätzliche Verständnis von Leberadenomen hat sich in den letzten Jahren grundlegend verändert [4, 56]. Durch die Einteilung in vier verschiedene genotypische Subtypen ergeben sich hinsichtlich der Prävalenz und der klinischen Präsentation neue Aspekte, welche im Rahmen retrospektiver sonographischer Prävalenzstudien nicht erfasst werden können. Die von uns ermittelte Prävalenz von 0,04% ist deutlich niedriger als die in bisherigen Studien [20, 38, 48, 53]. Eine mögliche Erklärung hierfür ist ähnlich wie schon bei der FNH das Alter der Studienteilnehmer sowie die Größe des untersuchten Kollektivs und die bessere Differenzierungsmöglichkeiten moderner Ultraschallgeräte. Leider können wir unsere Ergebnisse zur Alters- und Geschlechterverteilung, sowie der

36 31 durchschnittlichen Größe des Leberadenoms mit keiner der uns vorliegenden Studien vergleichen. Das Auftreten eines Leberadenoms wird aber mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva in Verbindung gebracht, was sich möglicherweise in unseren Ergebnissen widerspiegelt, da wir die Mehrzahl der Adenome bei Frauen im Alter von unter 50 Jahren fanden[3, 36, 56]. 4.6 Schlussfolgerung Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass bei zufällig entdeckten Raumforderungen der Leber insbesondere beim Nachweis einer Steatosis hepatis zunächst an eine fokale Minderverfettung gedacht werden muss. Einfache Leberzysten und Hämangiome sind die häufigsten fokalen Leberläsionen. Der Befund einer Fokal noduläre Hyperplasie und eines Adenoms sind sehr seltene Zufallsbefunde.