Prä Shuntdiagnostik. Welche Untersuchungen? Bei Wem?

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Johannes Friedrich
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1 Prä Shuntdiagnostik Welche Untersuchungen? Bei Wem? Dr. Eckehard Mündlein Shuntzentrum Offenburg Ortenau Klinikum Offenburg Gengenbach Wien,

2 Achtung: Streng Klinisch orientierter Vortrag! Dies ist eine komprimierte Datei, viele Bilder fehlen, dies wegen eines hohen Datenvolumens

3 Sinnvolle Themenerweiterung Prä- Shuntdiagnostik: Eigentlich eher Prä-Interventionsdiagnostik, denn Shuntrevisionen überwiegen bei Weitem Analyse seit 2012 bis 2015 bei jährlich 2000 bis 2100 Shunteingriffen: Erstanlagen: 28% Revisionen: 49% chirurgisch, 16%radiologisch

4 Welche Mittel stehen zur Verfügung? Anamnese Klinik, Klinik, Klinik Erfahrung: Was ist punktierbar? Was ist chirurgisch machbar? Was ist radiologisch interventionell machbar? Bildgebung: Duplexsonograhie/ Doppler DSA CT CO2-Angiographie Labordiagnostik: Thrombophiliescreening

5 Wert unbestritten Weiter Zunehmende Komorbiditäten Vorschädigung von potentiellen Shuntgefässen : Trauma, ZVK, Implantate, Vor-Shunt-Operationen Kardial bedingte Limitierung der Shuntmöglichkeiten

6 Erhebliche Unterschiede. Komplettes Gefässmapping mit CO2-Angiographie Explorative Chirurgie

7 Beispiel explorative Chirurgie

8 Es könnte alles so einfach sein

9 Keine Diagnostik bildgebende Diagnostik vertretbar (bei uns ca 5x jährlich, 1% der Erstanlagen)

10 Andererseits

11 Plädoyer: Individualisierte Vorgehensweise Kein diagnostischer Overkill: Abteilung lahmlegen Ressourcen verbrauchen Eventuell Zusatzrisiken (Kontrastmittel)

12 Wer braucht Was? Immer : Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung Präoperativ nicht tastbare Venen sind in der Regel postoperativ NICHT punktierbar!!! Ausnahme: Sie wollen primär sonographisch gesteuert punktieren

13 Beispiel standardisierte Shuntanamnese ( Checkliste )

14 Duplexsonographie bei: Positiver Anamnese für ZVK/SM - Agreggate etc. Klinisch: Arterielle Verdachtsmomente (Palpation, RR Differenz, pavk) Gefässanomalien (ca 5% hohe Aufteilung A.brachialis) Punktionen / Verhärtungen/ unvollständigem Tastbefund Immer: Anlage mit Gefässersatzmaterial (Risikoabschätzung, Operative Planung, Reserveoptionen) Fast immer: Bei Revisionen für OP-Planung Ideal: Sonographie durch Operateur/in durchgeführt Eindeutige Dokumentation, Untersucher/in sollte Kenntnis über operative und radiologisch-interventionelle Verfahren haben

15 DSA bei duplexsonographischem und klinischem Verdacht Zentralvenöse Stenose oder Verschluss?? Pathologischem Arteriellem Signal mit und ohne RR Differenz Unübersichtlichem Situs ( Bsp. Chaotischer Kollateralkreislauf ) Kontrastmittelgabe möglich?? KM freie Abtastung der zentralvenösen Strombahn mit PTA Katheter

16 Beispiel Abtasten und Dilatieren

17 Beispiel 1: Ohne Duplex keine Chance

18 Beispiel 2: Erstanlage

19 Beispiel 3 : Erstanlage. Tastbefund??

20 Beispiel 4: gehört zu 2,5 Promille??

21 Beispiel 5: Erstanlage. Ellenbeuge??

22 Beispiel 6 : Tastbefund? Wahrscheinlich primär PTFE

23 Beispiel 7:??

24 Beispiel 8: Primär PTFE, hohes Infektrisiko, keine LA!

25 Langstreckige Entnahme A radialis für Kardiochirurgie

27 Beispiel: Cranialwärts gerichteter Fluss in V jugularis externa

29 Okkulte Stents

30 Eigene Ergebnisse mit dieser Strategie Frühverschlüsse: 3,1% (n=931) Primary Patency 1Jahr: 54,8% (n=931, davon 9,7%PTFE) Secondary Patency 1 Jahr: 81,4% Primary Patency 2 Jahre: 36,5% (n=441) Secondary Patency 2 Jahre: 64,6% Referenz: Al-Jaishi et al. Am J Kidney Dis 2014; 63(3): Frühverschlüsse 23% (n=7393 Shunts) Primary patency 1 Jahr: 60% (n=4111shunts) Secondary Patency 1 Jahr 71% (n=3558) Primary Patency 2 Jahre: 51% (n=2694shunts) Secondary Patency 2 Jahre: 64% (n=1939)

31 Zusammenfassung Ausgehend von Anamnese und Klinik individualisierte weiterführende Diagnostik Duplexsonographie auch bei Revisionen meist ausreichend Cave diagnostischer Overkill bei mangelnder Klinischer Erfahrung! DSA bei zentralvenösen Stenosen /Verschlüssen im sonographisch nicht einsehbaren Bereich Bei Kontraindikation Kontrastmittelgabe: PTA ohne KMittel oder CO2Angiographie falls verfügbar Bei unerklärlichen (Früh)verschlüssen: Thrombophiliediagnostik!

32 Weiterhin Shuntzentrum muss alles vorhalten Nephrologe braucht chirurgische und radiologische Kenntnisse Radiologe braucht nephrologische und chirurgische Kenntnisse Chirurg braucht nephrologische und radiologische Kenntnisse VERSCHMELZUNG der 3 Disziplinen um das Shuntthema herum Oder: Alles in Personalunion: z.b. operierender interventioneller Nephrologe

33 Qualitätskontrolle Standards ständig neu evaluieren Diagnostik Chirurgie Nephrologie (Punktionstechnik ) Und anpassen inhaltlich und auch personell

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