Ultraschallgesteuerte Punktion der Niere und von Gefäßen zur Katheteranlage

Transkript

1 3. Brandenburger Nephrologie Kolleg 06. Juni 2013 Ultraschallgesteuerte Punktion der Niere und von Gefäßen zur Katheteranlage Karsten Schlieps St. Joseph Krankenhaus, Berlin Tempelhof

2 Nierenbiopsie

3 Indikationen Nephrotisches Syndrom Akutes nephritisches Syndrom Akutes Nierenversagen unklarer Genese Transplantatdysfunktion

4 Kontraindikationen absolut Unkontrollierte Blutgerinnungsstörung Unkontrollierte schwere Hypertonie relativ Funktionelle oder anatomische Einzelniere Unkooperativer Patient Renale oder perirenale Infektion Schrumpfniere Multiple bilaterale Nierenzysten oder Nierentumor Hydronephrose

5 Voruntersuchungen Anamnese Thrombozytenaggregationshemmer eigene / familiäre Blutungsneigung Unverträglichkeiten (Lidocain) Labor BB, Quick, PTT, Blutungszeit (?), Kreatinin, Harnstoff Urin-Status Blutdruck Nieren-Sonographie Aufklärung / Einverständniserklärung

6 Techniken Perkutane sonographiegesteuerte Nierenbiopsie Transjuguläre Nierenbiopsie Offene / Laparoskopische Nierenbiopsie

7 16 G Perkutane Nierenbiopsie

8 Technik - Lagerung

9 Technik - Sonographie

10 Technik - Biopsietiefe

11 Technik - Biopsie

12 Technik - Biopsie Nicht Atmen!

13

14 Komplikationen I Blutung Passagere Makrohämaturie: 3,5 % 1 Harnblasentamponade: selten Subkapsuläre Blutung Schmerzen Perirenales Hämatom Transfusionspflichtige Blutung: 0,9 % Angiographische Blutstillung: 0,6 % Nephrektomie: 0,01 % Tod: 0,02 % 1 Corapi KM et al. Am J Kidney Dis 2012; 60:62

15 Komplikationen II Blutungsrisiko Koagulopathie BB, Quick, PTT Blutungszeit nach Ivy 1 gezielte Anamnese Hypertonie 2 Niereninsuffizienz 2 1 Peterson P et al. Arch Surg 1998;133:134 2 Shidham GB et al. Nephrology 2005;10:305

16 Komplikationen III AV-Fistel: 4-18 % spontane Rückbildung: 95 % Perirenale Infektion: selten Punktion anderer Organe: selten

17 Komplikationen (%) Nachbeobachtung I Post-Biopsie (h) Whittier WL et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:142

18 Komplikationen (%) Nachbeobachtung I % Post-Biopsie (h) Whittier WL et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:142

19 Nachbeobachtung II 12 h strenge Bettruhe in Rückenlage mit Sandsack unter Nierenlager Vitalzeichen-Kontrolle stündlich für 6 h, Ziel-BD < 140/90 mmhg Urin-Kontrolle visuell Nierensonographie u. Blutbild nach 4 h eingeschränkte Bettruhe bis zum nächsten Morgen, Blutbild-Kontrolle nach Entlassung keine Thrombozytenaggregationshemmer / Marcumar für mind. 1 Woche keine schwere Arbeit oder Sport für 1 Woche

20 Histopathologische Begutachtung Lichtmikroskopie Immunhistologie Elektronenmikroskopie

21

22 Ultraschall-gestützte Venenpunktion V. jugularis interna V. femoralis periphere schwierige Venen

23 Ultraschall-gestützte Venenpunktion V. jugularis interna Punktion nach Orientierungspunkten nur in 71% typische anatomische Lage 18 % der HD-Patienten hat keine IJV mehr

24 Ultraschall-gestützte Venenpunktion V. jugularis interna Punktion nach Orientierungspunkten nur in 71% typische anatomische Lage 18 % der HD-Patienten hat keine IJV mehr Ultraschall-gestützte Punktion V. jugularis interna 1 erfolgreiche Punktion 99 vs. 78 % Fehlpunktion 1. Versuch 33 vs. 57 % Arterielle Fehlpunktion 6 vs. 30 % 1 Hind D et al BMJ 2003; 327:361

25 Infektionsrate in Abhängigkeit der Implantationsstelle Implantationsstelle Infektionsrate / Katheter-Tage Temporärer Katheter 5,0 - V. femoralis 7,6 - V. jugularis interna 5,6 - V. subclavia 2,7 Richet H et al. J Clin Microbiol 1990;28:2520 Kairaitis LK et al. NDT 1999;14:1710

26 Zentral-venöse Stenose V. subclavia V. jug. int. Schillinger et al. Nephrologie 1994;15:129

27 Implantationsort V. jugularis interna V. anonyma 2 V. jugularis interna, tief 1 1 Betjes M Nat Rev Nephrol Muhm M et al. Am J Kidney Dis 1997

28 V. jugularis interna Zentraler Zugang

29 Temporärer HD-Katheter Raulerson: precurved tiefe V. jugularis Weijmer MC et al. NDT 2008

30 Vene dünnwandig fehlende Pulsation komprimierbar Lumenzunahme durch Valsalva- Manöver

31

32 Zusammenfassung - Nierenbiopsie - Überlege gut die Indikation Bereite alles vor Punktion unteres Drittel und nicht zu tief Nicht Atmen! Blutdruck < 140/90 mmhg, Schmerzen?

33 Zusammenfassung - Katheteranlage - V. jugularis interna, immer Ultraschall-gestützt Positioning comes first Maximal sterile Maßnahmen Querschnitt mit Kompression

34