Port-Implantation: wer, wann und wie?

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1 XXI. Onkologische Fachtagung Onkologie im Alltag Mai 2018 Berlin Port-Implantation: wer, wann und wie? Martina Schumacher Klinik für Allgemein- und Viszeralchirugie Department für Gefäßchirurgie, Department für Thoraxchirurgie Ärztliche Leitung Portzentrum Potsdam Klinikum Ernst von Bergmann ggmbh Potsdam

2 Port-Implantation: wer, wann und wie? Onkologische Neuerkrankungen / Jahr Portimplantationen / Jahr Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (Datenstand 2014)

3 Port-Implantation: wer, wann und wie? Steigende Zahl der Portnutzer Erhöhter Bedarf an Implanteuren Hohe Anzahl an Benutzer Regionale Unterschiede (Hofmann et al. 2016)

4 Port-Implantation: wer, wann und wie? European Cancer Patients Bill of Rights Einfordern von optimalen Behandlungsstandards für Krebspatienten (Friese et. al. 2014; Lawler et al. 2014)

5 Wer?

6 Port-Implantation: wer, wann und wie? Implanteure in Deutschland 10% 8% 75% der Portimplantationen erfolgen in Deutschland durch die schneidenden Fächer!! 15% 67% Chirurgie Radiologie Gefäßchirurgie Sontige Kundenstruktur der Firma B. Braun

7 Wann?

8 Port-Implantation: wer, wann und wie? So früh wie möglich am Besten vor Beginn der geplanten Chemotherapie (Starkhammar 1992)

9 Wahl des geeigneten Portkathetersystems Katheter: - Material (Polyurethan (PUR), Silikon) - Durchmesser / Form der Spitze Portkammer: - Material (Titan, Epoxid, Keramik etc.) - Größe / Höhe / Form Hochdruckstabile Portsysteme! 325 psi /22,5 bar

10 Wahl der geeigneten Vene V. cephalica V. axillaris V. subclavia V. jugularis interna V. jugularis externa Armvenen V. femoralis Thoraxwandport: rechts vor links kontralateral/nicht betroffenen Seite

11 Wie?

12 Wahl des geeigneten Implantationsverfahrens Chirurgisch / Cut down Interventionell / per punctionem sonographisch gestützt blinde Punktion anhand von anatomischen landmarks Kombination (Biffi 2009, Chang 2012, DiCarlo 2010, Fahlke 2008,Nagasawa 2014, Hofmann 2007, Jauch 2007, Knebel/Hennes 2006, 2008, Teichgräber 2011, Schumacher 2007)

13 Standardvorgehen bei der Primärimplantation Operation unter keimfreien Bedingungen ambulant / stationär in Lokalanästhesie / Thoraxwandport Katheterimplantation erfolgt primär offen chirurgisch cut down ggf. Kombination mit interventionellen Techniken

14 Standardvorgehen bei der Primärimplantation Präferenzimplantationsort V. cephalica rechts Kürzeste Implantatstrecke Reduzierung des katheterassozierten Thromoboserisikos Günstigster Implantatverlauf Reduzierung der katheterassozierten Thromoboserisikos Katheterimplantation erfolgt offen chirurgisch cut down Kurze Operationszeiten Reduzierung des Infektionsrisikos Bessere Blutungskontrolle Reduzierung des Infektionsriskios Keine schwerwiegenden oder letalen Komplikationen Keine Endothelverletzung Reduzierung der katheterassozierten Thromboserisikos Bessere Kosmetik Geringere Kosten (Biffi 2001, Hofmann 2007, Hennes 2016,Fischer 2017, Kock 1996, Knebel 2011, Seiler 2006, Stein 2005, Schumacher 2007)

15 Chirurgische Implantationstechnik Freilegung der V. cephalica Präparation auf der Venen in Längsrichtung, seitlich quer Vorsicht: Begleitarterie, Begleitnerv Nach distal ligieren, nach proximal anschlingen Durchführen der Vena sectio, einschneiden der Vene Einführen des Katheters mittel Venenheber oder mit Pinzette

16 Chirurgische Implantationstechnik Freilegung der V. cephalica Von rechts ca. 16 cm - von links ca. 20 cm Platzierung ca. 1-2 Wirbelkörper unterhalb der Trachealbifurkation Röntgenkontrolle Fixierung und Kürzen des Katheters Konnektion mit der Portkammer

17 Chirurgische Implantationstechnik Freilegung der V. cephalica Funktionsprüfung: Leichtgängige Aspiration leichtgängiges Durchspülen mit NaCl

18 Präparation der präpektoralen Porttasche cm von dem Schnitt entfernt - Platzierung der Kammer auf der Muskelfaszie des M. pectoralis - Digital - Annaht der Kammer - Kammerposition nicht zu tief, muss immer gut tastbar sein - nicht zu flach

19 V. jugularis interna Nachteile: -Höhere Kosten steriler Bezug, Seldinger-Set) -Längere Operationszeiten -Arterielle Fehlpunktion (A. carotis interna) -Draht-/Schleusenperforation -Kosmetik aufgrund der Tunnelierung über die Clavicula

20 V. subclavia Nachteile: -Höhere Kosten (sterler Bezug, Seldinger-Set) -Längere Operationszeiten -Arterielle Fehlpunktion (A. subclavia) -Verletzung des Plexus -Draht-/Schleusenperforation -Pneumo-/Hämatothorax -Pinch-off-Läsion

21 Wahl des geeigneten Implantationsverfahrens Zusammenfassung: 1. V. cephalica (rechts): offen chirurgisch ( cut down ) 2. V. jugularis interna (rechts): sonographisch gestützte Punktion 3. V. subclavia (rechts): sonographisch gestützte Punktion

22 Komplikationen - Komplikationsvermeidung Definition nach Silberzweig et. al. 2003: Frühe periinterventionelle Komplikationen (24h nach Implantation) Frühkomplikationen (< 30 Tage nach Implantation) Spätkomplikationen (> 30 Tage nach Implantation) Ahn 2012, Chang 2012, Kausche 2012, Kock 1998, Okada 2015, Stein 2005, Teichgräber 2011,

23 Frühkomplikationen Vene ist nicht geeignet Katheter lässt sich nicht vorschieben Venöse / arterielle Fehllage Abknicken des Katheters Fehlerhafte Konnektion / Defekt Verdrehen / Kippen der Portkammer Blutung / Nachblutung / Hämatom Pneumo-/Hämatothorax, Luftembolie Pinch-Off-Syndrom

24 Spätkomplikationen - Infektion / Sepsis - Thrombose - Katheterokklusion - Mechanische Defekte Komplikationsvermeidung durch sachgerechte Benutzung und Pflege

25 Bildung eines Portzentrums - Rahmenbedingungen 1. Optimale Patientenversorgung durch Umsetzung von Implantationsstandards 2. Entwicklung eines Komplikationsmanagements 3. Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten, Pflege und Patienten im Umgang mit den Portsystemen 4. Entwicklung und Umsetzung von Pflegestandards 5. Qualitätskontrolle 6. Öffentlichkeitsarbeit 7. Durchführung von wissenschaftlichen Symposien

26 Dr. med. Martina Schumacher Ärztliche Leitung, Portzentrum Oberärztin Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Department Gefäßchirurgie Department Thoraxchirurgie

27 Vielen Dank