Umgang mit Port-Systemen. aus Sicht der Pflege

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1 Umgang mit Port-Systemen aus Sicht der Pflege A. ö. KH Oberwart Interne Abteilung mit Onkologie DGKS N. Schmalzer OA Dr. W. M. Stangl Mag. pharm. U. Guger-Halper Version 12/05 Seite 1 von 10

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2. Definition 3. Woraus besteht ein Port 4. Vorteile des Ports 5. Indikationen 6. Was ist vor der Implantation zu beachten 7. Zugangsarten 8. Einsetzen des venösen Ports 9. Nach der Implantation 9.1. Mögliche Komplikationen nach der Portimplantation 10. Punktion des Ports Benötigtes Material Port-Kanülen Liegedauer der Port-Kanüle Entfernen der Port-Kanüle Spritzen Durchführung 11. Spülen des Systems 12. Verband 13. Blutabnahme über den Port 14. Heparin-Block 15. Port-Pass 16. Probleme Ursachen - Maßnahmen Version 12/05 Seite 2 von 10

3 Umgang mit Port-Systemen aus Sicht der Pflege 1. Einleitung In der modernen Medizin kann der venöse Zugang durch den Einsatz intensiver Chemotherapie-Schemata, die Notwendigkeit wiederholter Venenpunktion für Injektionen, regelmäßiger Blutentnahmen zur Diagnostik, Flüssigkeits- und Faktorensubstitution sowie der parenteralen Ernährung und Schmerztherapie ein Problem darstellen. Je nach Art und Dauer der Therapie können durch die Venenunverträglichkeit vieler gewebstoxischer Substanzen ausgeprägte Gefäßschäden und Thrombophlebitiden entstehen. Die Schmerzen bei der Venenpunktion bedeuten für den Patienten oftmals eine erhebliche Belastung. Aufgrund dieser Problematik bietet sich als dauerhaft sicherer Gefäßzugang das subkutan implantierbare Port-System an. Es besitzt eine Lebensdauer von mehr als 5 Jahren und minimiert die Infektionsrate. Venöse bzw. arterielle Ports erleichtern und verbessern die Behandlung und Pflege von Patienten. 2. Definition Das Port-System ist ein subkutan implantierbares Langzeit-Kathetersystem, das einen permanenten und wenig schmerzhaften Gefäßzugang sichert, üblicherweise zu großlumigen venösen Gefäßen. 3. Woraus besteht ein Port? Alle Ports bestehen aus einer Injektionskammer (meist aus Hartkunststoffen oder Titan), die durch eine Silikonmembran (Septum) verschlossen ist und mehrfach perkutan punktiert werden kann. Mit Spezialschliffkanülen (Gripper, Löffelschliff) können bis zu 3000 Punktionen durchgeführt werden. Mit der Kammer konnektierbar sind ca. 50 cm lange kontrastgebende Katheter, die in verschiedenen Innen- und Außendurchmessern erhältlich sind. Version 12/05 Seite 3 von 10

4 4. Vorteile des Ports Gewinn an Lebensqualität für den Patienten Jederzeit verfügbarer Gefäßzugang Gefäßzugang ohne Stress Patient kann sich ohne Einschränkung bewegen, Sport treiben, reisen Port ist kosmetisch akzeptabel 5. Indikationen Patienten mit länger dauernder Chemotherapie und Intervallinjektionen oder kontinuierlicher Infusionen, bei denen die venösen Zugänge schwierig geworden sind Patienten, bei denen Chemotherapien (z.b. Anthrazykline) in zyklischen Intervallen vorgesehen sind, die einen zentralen Zugang erfordern Parenterale Langzeiternährung Schmerztherapie Substitution von Vollblut oder Blutbestandteilen Blutentnahme für die Diagnostik 6. Was ist vor der Implantation zu beachten? Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten und Gewohnheiten des Patienten Art der geplanten Therapie Überprüfung der Blutgerinnungswerte Überprüfung der über dem Implantations- und Punktionsort liegenden Haut Patientenaufklärung und -einverständnis 7. Unterschiedliche Zugangsarten 7.1. Venöse Implantation Perkutane Implantation Venae Sectio Over-the Wire-Implantation EKG-Technik Peripher-venöse Implantation Braunülen-Technik Version 12/05 Seite 4 von 10

5 7.2. Arterielle Implantation Perkutane Implantation 7.3. Peritoneale Implantation 7.4. Spinale/Peridurale Implantation 8. Einsetzen des venösen Ports In Allgemeinnarkose oder in örtlicher Betäubung wird die V. jugularis, V. subclavia, V. cephalica oder seltener die V. femoralis über einen 3-6 cm langen Schnitt freigelegt, der Katheter eingeführt und bis in die obere oder untere Hohlvene vorgeschoben. Danach wird eine Tasche im Unterhautfettgewebe geschaffen, der Port in diese Tasche eingebracht und fixiert. Anschließend erfolgt der Wundverschluss mit Spezialnähten. 9. Nach der Implantation Der nach der Implantation direkt unter der Haut liegende Teil des Ports, ist nach oben hin durch eine Silikonmembran (Septum) dicht verschlossen. Das Septum ist leicht erhöht, damit man es unter der Haut gut ertasten kann. Für eine Injektion oder Infusion von Medikamenten oder Flüssigkeiten sticht man perkutan durch das Septum und gelangt so in die Portkammer. Dazu werden stanzfreie Spezialschliffkanülen benutzt. Nach dem Herausziehen der Kanülen aus dem Septum verschließt sich die Silikonmembran wieder vollständig. Blut oder Medikamente können nicht austreten. Das Medikament gelangt von der Kammer durch den Katheter ins Gefäßsystem Mögliche Komplikationen nach der Portimplantation Perforation der Gefäß- und Herzwand Perikarderguss Pneumothorax Fadengranulom Lokales Hämatom Wundheilungsstörung Fehllage, Knickbildungen, Katheterbruch Als langfristige Komplikation gilt eine Thrombosierung/Obstruktion des Ports Portinfektion Version 12/05 Seite 5 von 10

6 10. Punktion des Ports Die Erstpunktion erfolgt nach Lagekontrolle und nach Zustimmung des implantierenden Chirurgen. Die Punktion eines Ports darf nur durch einen Arzt und unter aseptischen Bedingungen durchgeführt werden. Auch das Entfernen der Port-Kanüle und wie unter Punkt 13: Ablauf einer Blutabnahme und Punkt 14: Heparin-Block beschrieben, darf nur von einem Arzt durchgeführt werden. Der Patient legt sich flach hin, wendet den Kopf vom Port ab, atmet tief ein und hält den Atem an bis die Nadel eingestochen ist. Er hilft so mit, die Portkammer unter der Haut zu stabilisieren Benötigtes Material Haut- und Händesinfektionsmittel Unsterile Einmalhandschuhe Sterile Einmalhandschuhe Sterile Kompressen bzw. Tupfer Port-Punktionskanüle in geeigneter Größe Sterile 10ml Einmalspritzen Sterile Einmalnadel zum Aufziehen von NaCl 0,9% NaCl 0,9% Ampullen oder Durchstechflasche Steriler transparenter Pflasterverband Abwurfbehälter ev. Dreiweghahn Port-Kanülen Die zur Punktion verwendete Kanüle, hat entscheidenden Einfluss auf die Lebensdauer eines Ports. Der Durchmesser der Kanüle und die Form des Schliffauges sind besonders wichtig. Das hintere Schliffauge der Kanülen ist durch einen speziellen Fertigungsprozess mit Glasperlen abgerundet. Der spezielle Schliff der Kanüle erlaubt eine einfache Durchdringung des Septums ohne Stanzeffekte und verhindert das Freisetzen von Silikonfragmenten aus der Membran. Kanülen ohne Spezialschliff oder Injektionskanülen führen zu Ausstanzungen von feinen Silikonspänen aus der Membran und somit zur Undichtheit der Membran oder zur Verstopfung des Katheters. Auf die richtige Nadellänge für den Port bzw. den Patienten ist zu achten. Eine zu lange Nadel kann beim Einführen die Nadel oder den Port beschädigen. Eine zu Version 12/05 Seite 6 von 10

7 kurze Nadel kann die Portmembran nicht völlig durchdringen; dadurch ist entweder die Nadel blockiert oder das Medikament wird in das umliegende Gewebe injiziert (Paravasation) Liegedauer der Port-Kanüle Die Port-Punktionskanüle kann entsprechend unserem hausinternem Standard bis zu 10 Tage belassen werden. Im Falle von unklarem Temperaturanstieg bzw. Fieber, bei Rötung, Schwellung oder Schmerz im Bereich der Punktionsstelle sofort den Arzt verständigen Entfernen der Port-Kanüle Mit Einmalhandschuhen Heparin-Block setzen (siehe auch Punkt 14. Heparin-Block ) Injektionen und Blockungen mit positivem Druck beenden: Den letzten ml injizieren, während die Kanüle aus der Portkammer gezogen wird oder den letzten ml injizieren, während die Verschlussklemme zugedrückt wird (Reflux wird vermieden) Nach Entfernung der Port-Kanüle die Einstichstelle sofort mit sterilem Tupfer komprimieren und mit einem Verband versorgen Dokumentation in der Krankengeschichte Spritzen Da durch ein zu kleines Spritzenvolumen ein zu großer Druck im System entsteht, erhöht sich das Risiko eines Katheterbruchs oder einer Portkatheter-Diskonnektion. Deshalb dürfen ausschließlich Spritzen mit mindestens 10ml Volumen verwendet werden Durchführung der Portpunktion Händedesinfektion Anziehen der unsterilen Handschuhe Dreimal kreisförmige Wischdesinfektion des Punktionsortes und der umliegenden Haut - spiralförmig von innen nach außen (Einwirkzeit beachten) Anziehen der sterilen Einmalhandschuhe Port-Punktionskanüle mit NaCl 0,9% füllen (wenn eine Kanüle mit Verlängerungsschlauch verwendet wird diesen mit einem Dreiweghahn verbinden) Palpieren des Ports Version 12/05 Seite 7 von 10

8 Senkrechter Einstich der Port-Punktionskanüle in den Port bis zum Boden der Portkammer Aspiration von Blut (um sicherzustellen, dass die Kanüle richtig positioniert wurde) Spülen des Ports mit 10ml NaCl 0,9% Fixierung der Port-Punktionskanüle mit sterilem transparentem Pflasterverband Hygienische Händedesinfektion durchführen 11. Spülen des Systems Vor jeder Applikation einer Infusion/Injektion um die Durchgängigkeit zu überprüfen Nach Aspiration von Blut Nach jeder Applikation von Infusionen/Injektionen (Inkompatible Medikamente sind weder gleichzeitig noch unmittelbar aufeinander folgend zu verabreichen. Das System muss zwischen den Applikationen mit mindestens 10ml 0,9%iger Kochsalzlösung gespült werden.) Cave: Nur Spritzen mit einem Volumen von mindestens 10ml verwenden Als Spüllösung physiologische Kochsalzlösung verwenden 12. Verband Eine tägliche Inspektion und Dokumentation des Verbandes ist notwendig. Bei sichtbaren Verschmutzungen oder Ablösen des Verbandes ist dieser sofort zu wechseln. Verbandswechsel unter aseptischen Bedingungen ( non touch Methode). Der/die Patient/in kann mit dem angestochenen Port auch duschen. Sollte der herkömmliche Verband nicht zum Duschen geeignet sein, muss ein Duschpflaster über den Verband geklebt werden. Nach dem Duschen einen Verbandwechsel durchführen (feuchte Kammer!). 13. Ablauf einer Blutabnahme Diese kann unter bestimmten Bedingungen erforderlich sein (z.b. periphere Abnahme nicht möglich). Mit 10ml NaCl 0,9% spülen Mindestens 5-10ml Blut entnehmen und verwerfen Blutabnahme Version 12/05 Seite 8 von 10

9 Mit 10ml NaCl 0,9% spülen Wenn das Port-System nicht weiterverwendet wird Heparin-Block setzen 14. Heparin-Block Das Setzen eines Heparin-Blocks soll die Thrombosierung im Katheter oder am Katheterende bei venösen und arteriellen Zugängen verhindern. Die beiden Schritte Spülen und Heparinisieren befreien den Katheter von Blut- und Plasmarückständen und beugen neuen Ablagerungen vor. Für die Erzeugung des Heparin-Blocks wird das System langsam mit heparinisierter Kochsalzlösung durchgespült. Wir verdünnen dazu 1ml Heparin (1000 I.E/ml) mit 9ml NaCl 0,9%. Ein gleichmäßiger Druck auf den Spritzenkolben und die sehr langsame Injektionsgeschwindigkeit gewährleisten die vollständige Füllung und Heparinisierung des gesamten Systems. In Therapiepausen ist das Port-System nach einem angemessenen Zeitraum (ca. 3 Monate, je nach Herstellerangaben oder entsprechend dem hausinternem Standard) zu spülen und mit einem Heparin-Block zu versehen. 15. Port-Pass Das Port-System darf nur von Ärzten punktiert werden, die mit der Funktion und dem Umgang des Systems vertraut sind. Die Patienten mit einem implantierten Port-System sollen immer ihren Patienten- Pass mit den wichtigsten medizinischen Informationen bei sich tragen. 16. PROBLEME URSACHEN MASSNAHMEN Okklusion Die Nadel befindet sich Man muss eine längere nicht in der Portkammer Nadel verwenden Okklusion Die Zuleitung ist abgeklemmt Überprüfen des liegenden oder geknickt Systems außerhalb des Körpers Okklusion Der Katheter ist Lageänderung des Patienten geknickt (z.b. Seitenlage oder Arm heben) Okklusion Thrombotischer Verschluss: Fibrinolytika-Therapie An der Katheterspitze hat (z.b. Streptokinase, sich eine Fibrinablagerung Urokinase) durch den gebildet behandelnden Arzt Version 12/05 Seite 9 von 10

10 PROBLEME URSACHEN MASSNAHMEN Paravasation Port-Katheter-ist unterbrochen Der Port muss entfernt (Dislokation, Leak ) werden Portdislokation Unzureichende Fixation im Chirurgische Revision Subkutangewebe Blutentnahme nicht Die Katheterspitze haftet Spülen des Systems mit möglich, Durch- an der inneren ca. 30ml NaCl 0,9% und ev. gängigkeit aber ge- Gefäßwand Lageänderung des Patienten geben Ansprechpartner: - DGKS N. Schmalzer (Tel.: 05/7979/32192) - OA Dr. W. M. Stangl (Tel.: 05/7979/32192) - Mag. pharm. U. Guger-Halper (Tel.: 05/7979/33221) Literaturverzeichnis: - Onkologie für Pflegeberufe Ausgabe: Herstellerinformationen: Bard; B/Braun; Fresenius; Smith Medical - NZW Version 12/05 Seite 10 von 10