Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen. Prof. J. Radermacher Bochum JWK Minden, UK-RUB

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Edmund Melsbach
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1 Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Prof. J. Radermacher Bochum JWK Minden, UK-RUB

2 Wichtige Fragen Welche Nahrungsbestandteile Führen zu welche unerwünschten Folgen Bei welchem Grad der Niereninsuffizienz?

3 Wichtige Fragen Welche Nahrungsbestandteile Führen zu welche unerwünschten Folgen Bei welchem Grad der Niereninsuffizienz?

4 KDIGO: Globale Leitlinien in der Nephrologie KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES

5 KDIGO: Globale Leitlinien für die Nephrologie PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie- Kategorien KDIGO 2012 G1 Normal Persistierende Albuminurie-Kategorien A1 Normal bis leicht erhöht (<30 mg/g) A2 Mäßig erhöht ( mg/g) A3 Deutlich erhöht (>300 mg/g) GFR-Kategorien (egfr in ml/min/1,73² G2 Gering erniedrigt (60-89) G3a Gering bis moderat erniedrigt (45-59) G3b Moderat bis stark erniedrigt (30-44) G4 Stark erniedrigt (15-29) G5 Nierenversagen (<15) Doris Borgmann

6 KDIGO: Risiko Dialysepflichtigkeit PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie- Kategorien KDIGO 2012 GFR-Kategorien (egfr in ml/min/1,73² Persistierende Albuminurie-Kategorien A1 Normal bis leicht erhöht (<30 mg/g) A2 Mäßig erhöht ( mg/g) G1 Normal 1 12 G2 Gering erniedrigt (60 89) 1 7 G3a Gering bis moderat erniedrigt (45-59) G3b Moderat bis stark erniedrigt (30-44) G4 Stark erniedrigt (15-29) A3 Deutlich erhöht (>300 mg/g) G5 Nierenversagen (<15)

7 KDIGO: Risiko Dialysepflichtigkeit PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie- Kategorien KDIGO 2012 GFR-Kategorien (egfr in ml/min/1,73² Persistierende Albuminurie-Kategorien A1 Normal bis leicht erhöht (<30 mg/g) A2 Mäßig erhöht ( mg/g) A3 Deutlich erhöht (>300 mg/g) G1 Normal G2 Gering erniedrigt (60 89) G3a Gering bis moderat erniedrigt (45-59) G3b Moderat bis stark erniedrigt (30-44) G4 Stark erniedrigt (15-29) G5 Nierenversagen (<15)

8 KDIGO: Risiko Dialysepflichtigkeit PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie- Kategorien KDIGO 2012 GFR-Kategorien (egfr in ml/min/1,73² Persistierende Albuminurie-Kategorien A1 Normal bis leicht erhöht (<30 mg/g) A2 Mäßig erhöht ( mg/g) A3 Deutlich erhöht (>300 mg/g) G1 Normal G2 Gering erniedrigt (60 89) G3a Gering bis moderat erniedrigt (45-59) G3b Moderat bis stark erniedrigt (30-44) G4 Stark erniedrigt (15-29) G5 Nierenversagen (<15)

9 Welche Nierenerkrankungen gibt es Patienten mit AKUTEM Nierenversagen (ANV) oder Patienten mit AKUT-AUF CHRONISCHES Nierenversagen (A-C-NV) Patienten mit CHRONISCHER Niereninsuffizienz (CNI) Patienten mit Nierenersatztherapie (HD > Hämodialyse, PD > Peritonealdialyse) Patienten NACH Nierentransplantation Doris Borgmann

10 Welche Nierenerkrankungen gibt es Patienten mit AKUTEM Nierenversagen (ANV) oder Patienten mit AKUT-AUF CHRONISCHES Nierenversagen (A-C-NV) Patienten mit CHRONISCHER Niereninsuffizienz (CNI) Patienten mit Nierenersatztherapie (HD > Hämodialyse, PD > Peritonealdialyse) Patienten NACH Nierentransplantation

Patienten mit Nierenersatztherapie (HD > Hämodialyse,

11 Welche Nierenerkrankungen gibt es Patienten mit AKUTEM Nierenversagen (ANV) oder Patienten mit AKUT-AUF CHRONISCHES Nierenversagen (A-C-NV) Patienten mit CHRONISCHER Niereninsuffizienz (CNI) Patienten mit Nierenersatztherapie (HD > Hämodialyse, PD > Peritonealdialyse) Patienten NACH Nierentransplantation

12 Was schadet Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz? Zu viel Eiweiß (rascher Progress) Zu wenig Eiweiss (Malnutrition) Zu viel Phosphat Übersäurung (Azidose) Natrium (Bluthochdruck) Hyperurikämie?

13 Was schadet Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz? Zu viel Eiweiß (rascher Progress) Zu wenig Eiweiss (Malnutrition) Zu viel Phosphat Übersäurung (Azidose) Natrium (Bluthochdruck) Hyperurikämie?

14 Eiweissexzess > 1.3 g/kg KG Nurses Health Study 1624 Patientinnen egfr > 80 ml/min kein Effekt egfr ml/min egfr 7.7 ml/min pro 10 g mehr Eiweiß Knight et al Ann Int Med 138:

15 Eiweissrestriktion: Effekt auf das Nierenüberleben 0.3 g + Ketoanaloge (KD) vs 0.6 g/kg KG (LPD) 207 Patienten KDIGO 4: egfr < 30 ml/min 18 Monate Verlauf >50% egfr Reduktion 13% vs 42% Dialyse 11% vs 30% Mortalität? Garneata et al JASN 27:

16 Eiweißrestriktion: Effekt auf Mortalität MDRD-Studie mit 10 Jahre Verlauf N=255 KDIGO 4 LP (0.58 g/kg/d) n=130 VLP (0.28 g/kg/d) + Ketoanaloga n=125 Dialyse 90.7 % 87.3 % 0.83 ( ) Tod 23.3 % 38.9 % 1.92 ( ) Beides 96.1 % 95.2% 0.89 ( ) HR Menon et al 2009 AJKD 53:208

17 Eiweissrestriktion: Fazit Eiweissexzess > 1.3 g/kg immer meiden Eiweisskontrolle g/kg Körpergewicht für alle sinnvoll und nicht schädlich Strenge Eiweissrestriktion nur unter engmaschiger Kontrolle auf Malnutrition (Gewicht, Albumin) bei ausgewählten Patienten

18 Was schadet Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz? Zu viel Eiweiß (rascher Progress) Zu wenig Eiweiss (Malnutrition) Zu viel Phosphat Übersäurung (Azidose) Natrium (Bluthochdruck) Hyperurikämie? Doris Borgmann

19 Zu viel Phosphat Phosphatretention bereits bei frühen KDIGO Stadien FGF23 erhöht Phosphatausscheidung FGF23 bewirkt Linksherzhypertrophie FGF23 bewirkt Hyperparathyreoidismus

20 Phosphatspiegel und Mortalität 3490 VA Patienten KDIGO-CKD Stad 3 PE: Mortalität <0.81 mmol/l HR mmol/l HR mmol/l HR mmol/l HR mmol/l HR mmol/l HR 1.83 >1.61 mmol/l HR 1.90 < 0.81 mmol/l mmol/l > 1.45 mmol/l Kestenbaum et al 2005 JASN 16:

21 Diätetische Phoshatzufuhr und Mortalität NHANES III 1105 Patienten 24h Essenspläne ausgewertet egfr < 60 ml/min = KDIGO 3 PO4 Spiegel nicht unterschiedlich EP Mortalität 532±161 mg/d HR ±12 mg/d HR 0.88 ( ) 1478±378 mg/d HR 0.64 ( ) High Gruppe: Jünger, RR, GFR, Kalorien, Muskel Adjustierung: Ergebnisse nicht mehr signifikant, aber auch kein Nachteil von mehr PO4 Murtaugh et al 2012 NDT 27:

22 Was schadet Patienten mit Niereninsuffizienz? Zu viel Eiweiß (rascher Progress) Zu wenig Eiweiss (Malnutrition) Zu viel Phosphat Übersäurung (Azidose) Bluthochdruck (Natrium) Hyperurikämie? Doris Borgmann

23 Azidose Nierenversagen und Mortalität (U-Shape) Autor Patienten Endpunkt Parameter HR Shah egfr-50% Bic < * Menon HD Mortalität Raphael Tod,HD,eGFR- 50% Kovesdy Mortalität Mort + HD Bic < NS 0.99-NS pro mmol Bic 0.96 * Bic < * Navaneethan Mortalität Bic < * Dobre egfr-50% pro mmol Bic 0.97 * Raphael Mortalität Bic < * Chen et al BMC Nephrol 15:

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