Virushepatitis und Nierentransplantation. Prof. Dr. Matthias Girndt Department of Internal Medicine II Martin-Luther-University Halle-Wittenberg

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1 Virushepatitis und Nierentransplantation Prof. Dr. Matthias Girndt Department of Internal Medicine II Martin-Luther-University Halle-Wittenberg

2 Fallbericht Patient 36 Jahre aus Vietnam Dialysepflichtig seit 1 Jahr, membranöse Glomerulonephritis Replikative Hepatitis B (HBeAg positiv) Normale Transaminasen, normale Lebersonographie Fragen: Kann der Patient zur Nierentransplantation gelistet werden? Sollte er antiviral behandelt werden? Wann ist der beste Zeitpunkt? Außerdem: Was wäre, wenn er stattdessen Hepatitis C hätte?

3 Patientenüberleben nach Nierentransplantation Ohne Hepatitis 80% Patient survival HCV 65% HBV 55% Kürzlich bestätigt: 10 J Überleben / 542 Patienten HCV 70% HBV 55% Ridruejo, Ann Hepatol 2010; 9:271 Mathurin, Hepatology 1999; 29:257

4 Risiko des hepatozellulären Karzinoms Daten des US transplant registry SRTR (N>300,000) Incidence, per 100,000 pt y ,5x Allgem.- bevölkerung 7,4x Allgem.- bevölkerung HBV/HCV neg. HBsAg pos. anti HCV pos. Non-liver Tx Liver Tx Hoffmann, Transplantation 2008; 86:784

5 Wolfe RA, NEJM 1999; 341:1725 Und wenn der Patient an der Dialyse geblieben wäre?

6 Und wenn der Patient an der Dialyse geblieben wäre? HCV neg HCV HCV pos neg HCV pos Transplant better Wait-list better Pereira, Kidney Int 1998, 53:1374

7 Standardbehandlung der Hepatitis B nicht nierenkranke Patienten Indikationen zur Therapie, chronische HBV: HBV DNA levels > 200 IU/ml Serum ALT > Norm Inflammation/Fibrose/Zirrhose in der Biopsie Behandlungsoptionen: Zeitlich begrenzte Behandlung mit (PEG-)Interferon α Dauerbehandlung mit Nucleosid/Nucleotid-Analoga (NA) EASL guidelines, J Hepatol 2012; 57:167

8 Behandlung der Hepatitis B bei Niereninsuffizienz Schlechte Verträglichkeit von Interferon-α Prädiktoren eines Therapieansprechens sind meist negativ Die meisten Publikationen verwendeten Lamivudin Ben Ari, Am J Gastroent 2000, 95:3579 Entecavir besitzt eine Zulassung für Dialysepatienten Expertenempfehlung für den Einsatz Fabrizi, Int J Artif Org 2010; 33:329

9 Lebertransplantation Hepatitis B Management 80 Patienten mit HBV assozierter Leberschädigung und -tx Entecavir peri- und post-tx, kein HBV-Ig Standard of care: NA + Hepatitis B Immunoglobulin (EASL Guideline) Fung, Gastroenterology 2011; 141:1212

10 Nieren-Tx: Bringt die peri-transplant Behandlung Vorteile? Retrospektive Daten zu 94 HBV-positiven Nieren-Tx-Empfängern 56 erhielten antivirale Prophylaxe (51x Lamivudin), 38 nicht Follow-up ~ 6 Jahre Kein Vorteil hinsichtlich Patientenüberleben Transplantatüberleben Häufigkeit hepatische Dekompensation Lamivudinresistenz bei 41%, im Mittel nach 82 Monaten Park, Clin Nephrol 2012

11 Behandlung mit Adefovir nach Nierentransplantation 12 Patienten, davon 11 mit Nierentransplantation Lamivudinresistenz, Adefovir für ~15 Monate Überzeugendes Sicherheitsprofil 15 Viremia (log10) before after Fontaine, Transplantation 2005; 80:1086

12 Der Patientenfall: praktische Fragen Patient 36 Jahre aus Vietnam Dialysepflichtig seit 1 Jahr, membranöse Glomerulonephritis Replikative Hepatitis B (HBeAg positiv) Normale Transaminase, normale Lebersonographie Kann dieser Patient zur Transplantation gelistet werden? Wahrscheinlich ja! Gegenüber nicht infizierten Patienten ist die Prognose schlechter Sollte der Patient antiviral behandelt werden? Wenn ja, wann? Interferone sind nicht hilfreich NA sind gut verträglich und wirken Zeitpunkt? So früh wie möglich, Fortsetzung nach Tx

13 Latente Hepatitis B? 58 Patienten HBsAg neg, aber antihbs oder anti HBc 50x HBV-DNA neg. B-Zell-Lymphome, Rituximab-Therapie RCT Entecavir- Prophylaxe vs. Placebo Huang, J Clin Oncol 2013; 31:2765

14 Kein erhöhtes Risiko bei Transplantation antihbc-positiver Patienten Retrospektive Aufarbeitung Nierentransplantierte Durchgemachte Hepatitis B Bei Tx kein HBV-DNA Nachweis Nishimura Transplant Proc 2010; 45:1600

15 Der Patientenfall: praktische Fragen Patient 36 Jahre aus Vietnam Dialysepflichtig seit 1 Jahr, membranöse Glomerulonephritis Replikative Hepatitis B (HBeAg positiv) Normale Transaminase, normale Lebersonographie Was wäre, wenn er stattdessen Hepatitis C hätte?

16 Standardbehandlung der Hepatitis C nicht nierenkranke Patienten Behandlungsindikation bei allen Patienten ohne fortgeschr. Zirrhose Behandlung mit (PEG-)Interferon und Ribavirin Therapiedauer hängt von Genotyp und virologischer Response ab Stop bei unzureichender Response in Woche 12 Typische virologische Responseraten ~40% (Genotyp 1/4) bis ~80% EASL guidelines, J Hepatol 2011; 55:245

17 Ergänzung der Standardbehandlung durch Proteaseinhibitoren Telaprevir + PEG-IFN w/out Ribavirin Hezode, NEJM 2009; 360:1839

18 Antivirale Therapie zur Vermeidung der HCV Rekurrenz nach Lebertransplantation Wenn HCV bei Tx nachweisbar oder nachher rekurrent: Antivirale Therapie unerläßlich, um Zirrhoseentwicklung (1/3 der Patienten innerhalb 5 J) zu verhindern. EASL guidelines, J Hepatol 2011; 55:245 Post-tx PEG-IFN + Ribavirin ist wirksam Vertretbares Abstoßungsrisiko (Leber!) Calmus, J Hepatol 2012; e-pub Gordon, J Clin Gastroenter 2012; e-pub Interferon kann Rejektion induzieren Ribavirin: Hämolyse, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion Proteaseinhibitoren: Interactionen mit Calcineurininhibitoren Saxena, Curr Op Organ Transpl 2012; 17:216 Fontana, Liver Transpl 2012; e-pub

19 Empfehlung Nierentransplantation KDIGO Empfehlung (2009): HCV positive Dialysepatienten: evaluiere Indikation zur IFN Monotherapie HCV positive Patienten können ein Nierentransplantat erhalten Post-tx IFN Therapie mit hohem Rejektionsrisiko (5/14 Patienten*) Behandlung nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung Bei allen Organtransplantierten: jährliches Screening auf HCC! KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcome Guideline Hepatitis C, Kidney Int 2008; 109:Suppl S1 * Rostaing, Transplantation 1995; 59:1426