Dialyseindikation und Dialysedosis beim Hochbetagten. Martin K. Kuhlmann Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin München,

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1 Dialyseindikation und Dialysedosis beim Hochbetagten Martin K. Kuhlmann Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin München,

2 Dialyse bei Hochbetagten

3 Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis Kurella et al. New Engl J Med 2009; 361:1539 Retrospektive Analyse Registerdaten von 3702 Pflegeheimbewohnern (nursing home) Dialysebeginn zw. 06/98 und 10/00 Erhebung des funktionellen Status mittels ADL-score vor und nach Dialysebeginn Hohe und typische Komorbidität 95% HD, 5% PD

4 Beurteilung der funktionalen Kapazität (ADL-Score) Typische Tagesaktivitäten (Activities of Daily Living, ADL) Essen 0-4 Ankleiden 0-4 Toilettengang 0-4 Körperhygiene 0-4 Gehen 0-4 Aus dem Sitzen Aufstehen 0-4 Positionswechsel im Bett = Unabhängigkeit, 1 = benötigt Überwachung, 2 = benötigt Unterstützung, 3 = benötigt starke Unterstützung 4 = von fremder Hilfe abhängig ADL-Score: 0 28 Punkte, je höher der Score, desto geringer die funktionale Kapazität

5 Funktionale Kapazität und Mortalität vor und nach Dialysebeginn Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

6 Veränderung der funktionalen Kapazität nach Dialysebeginn Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

7 Verlauf der funktionalen Kapazität und kumulative Mortalität Untersucht wurden 3702 inz. Dialysepat. aus Pflegeheimen Gesamtzahl inz Dialysepat. zwischen 06/98 und 10/00: 59,559 (USRDS) Die untersuchte Population entspricht der Fraktion der am schwersten kranken Dialysepatienten (6.2 %) Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

8 Loss of Independence in Patients Starting Dialysis at Age 80 or Older Jassal, SV et al. NEJM 2009; 361:1612 Mortalität 34% 45% 57% 61% 75% 2

9 Hämodialyse trägt multifaktoriell zum Verlust an funktionaler Kapazität bei 6. Herzinsuffizienz durch Shuntvolumen Jassal SV et al. Adv CKD 15: , 2008

10 Charakteristika älterer Dialysepatienten 1990 vs Jassal SV et al. CMAJ 2007; 177:1033

11 Das Überleben älterer Pat. hat sich zwischen 1990 und 2000 verbessert Jassal SV et al. CMAJ 2007; 177:1033

12 Anstieg der Lebenserwartung älterer Dialyse-Pat. zwischen 1990 und 2000 Jassal SV et al. CMAJ 2007; 177:1033

13 Outcome bei älteren Patienten ( ): Prospektive Studie 123 inzidente Pat. > 70J Lamping DL et al. Lancet 2000; 356:1543

14 Mortalität in Bezug auf BMI, Karnofsky- Index und Zeitpunkt der Zuweisung Joly D et al. JASN 2003; 14:1012

15 Abschätzung des 6-Mo.-Mortalitäts- Risikos bei Dialysepat. REINE-Score Risikofaktor Punkte BMI < 18.5 kg/m² 2 Diabetes 1 Herzinsuffizienz NYHA III - IV 2 pavk Stadium III IV 2 Arrhythmie 1 Maligne Erkrankung 1 Psychische oder kognitive Einschränkungen 2 Immobilität 3 Unvorbereiteter Dialysebeginn 2

16 Abschätzung des 6-Monats Mortalitäts- Risikos älterer Dialysepatienten Punkte RR, % > Monats Überleben Couchoud C et al. NDT 2009; 24:1553

17 Unabhängige RF für Mortalität bei älteren Dialysepatienten Anzahl der Komorbiditäten Diabetes Ischämische Herzerkrankung pavk Herzinsuffizienz Karnofsky-Index Körperliche Funktionalität Ambulatory/Nonambulatory Body Mass Index (BMI) Lean body mass Kardiovaskuläre Morbidität Körperliche Funktionalität Ernährungszustand Späte Zuweisung zum Nephrologen Kt/V, Dialysezeit, Phosphatspiegel, Hb sind ohne prädiktiven Wert!

18 Wieviel Dialyse braucht der Hochbetagte? Dazu gibt es keine Daten Im Alter sind andere Risikofaktoren bedeutsam Bedeutung der Hyperphosphatämie? Gedanken: Niedrigere Stoffwechselrate = niedrigere Generationsrate von Urämietoxinen? Niedrigere Nährstoffzufuhr = weniger toxische Stoffwechselprodukte? Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Toxinen? Geringeres Verteilungsvolumen für Toxine = höhere Konzentration? Patienten mit niedrigem V profitieren von höherer Dialysedosis (HEMO - Studie)

19 egfr > 10 ml/min*1,73m² bei Dialysebeginn Lasselle M et al. KI 2010; 77:

20 Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit der egfr bei Dialysebeginn Lasselle M et al. KI 77:700-7, 2010

21 896,546 inzidente Dialysepatienten zwischen 1995 und 2006 Early start: 99,231 Pat., egfr (MDRD) > 15 ml/min*1.73m² Late start: 113,510 Pat., egfr (MDRD < 5 ml/min*1.73m²

22 Auch bei Patienten ohne Komorbidität ist frühere Dialyseeinleitung mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert Rosansky SJ. KI 80:1005; 2011 Rosansky SJ et al. Arch Int Med 2011

23 Kann denn Dialyse schädlich sein? Infektionsrisiko (Katheter, resistente Keime, Peritonitis) Chronische Inflammation Transfer bakterieller DNA über das Dialysat Intradialytische Blutdruckabfälle Myokardiales Stunning Mikro-Luftembolien Unnötige oder übermäßige Ultrafiltration Schnellerer Verlust der RRF Höhere Epo-Dosis bei i.v. Applikation Depression Immobilität Verminderte Nahrungszufuhr

24 IDEAL - Studie Cooper BA et al. NEJM / / ml/min Cockcroft-Gault, ml/min*1,73m² ml/min Median follow-up: 3.64 Jahre ( )

25 IDEAL - Studie CG: 12.0 ml/min MDRD: 9,0 ml/min CG: 9,8 ml/min MDRD: 7,2 ml/min Cooper BA et al. NEJM 2010

26 Wieviel GFR liefert eine adäquate PD-Behandlung? Beispielrechnung: 65-jähriger Patient, Gewicht 70 kg Wochen-Kt/V = 2.0, Behandlungszeit 10,040 Minuten (1 Woche) Harnstoffverteilungsraum 40 Liter K = renale Clearance: = 2.0 x V / t K = 2 x 40,000 ml / 10,040 K = 8 ml/min, bei Kt/V = 1,7: K = 6,8 ml/min Eine adäquate Dialyse entspricht einer künstlichen GFR von 7 8 ml/min Steigt die endogene GFR auf > 7 ml/min kann die Dialyse pausiert werde

27 Clearance, ml/min/1.73m² oder *ml/min Bestimmung der Nierenfunktion bei CKD 4 und 5. Die CG-Formel überschätzt die gemessene GFR um bis zu 35% Cl-Inulin MDRD Cockcroft* Cl-Krea/Hst Cl-Kreatinin Cl-Harnstoff Kuhlmann MK 2000

28 Die MDRD-Formel sollte nicht zur Festlegung der Dialyseindikation verwendet werden Diagnostische Wertigkeit von MDRD und CG-Formel im Vergleich mit gemessener Cl cr/ur 125 Pat., 465 Messungen Sensitivität: Von den dialysepflichtigen Fällen mit Cl Cr/Ur < 10.5 ml/min*1.73% werden mit der MDRD-Formel 80%, mit der CG-Formel nur 14% korrekt als dialysepflichtig definiert Spezifität: Von nicht-dialysepflichtigen Fällen mit Cl Cr/Ur > 10.5 ml/min*1.73% werden mit der MDRD-Formel 24%, mit der CG-Formel 1% fälschlich als dialysepflichtig bezeichnet PPV: Von allen Fällen, die lt. MDRD oder CG als dialysepflichtig egfr < 10.5 ml/min*1.73m² detektiert wurden, besteht eine wahre Dialysepflicht bei 60% bzw. 83%, bei 40% bzw. 17% besteht keine Dialysepflicht (Unterschätzung der tatsächlichen GFR) Kuhlmann MK et al. KI 60:5040; 2001

29 Urämie-Symptome und Dialyseindikation Absolute Indikationen = harte Kriterien Enzephalopathie Perikarditis Lungenödem Hyperkaliämie schwere metabolische Azidose Blutungsdiathese Therapieresistente Hypertonie Schwere Neuropathie Relative Indikationen = weiche Kriterien Übelkeit, Erbrechen Inappetenz, Gewichtsverlust Mangelernährung Schlafstörungen Periphere Neuropathie Restless-leg-Syndrom Pruritus Einschränkung kognitiver oder mentaler Fähigkeiten

30 Uremia often is marked by fatigue and lethargy, anorexia, sleep disturbances, and pruritus, none of which are specific to kidney failure. (T. Hostetter, NEJM 2007) Adv Chr Kidney Dis 2007

31 Wann sollte bei Hochbetagten eine Dialyse eingeleitet werden? Wenn man glaubt, dass durch die zusätzliche Clearance von Urämietoxinen, Wasser und Elektrolyten Urämiesymptome gelindert, die Lebensqualität verbessert, oder das Überleben verlängert werden kann

32 Wann sollte bei Hochbetagten eine Dialyse eingeleitet werden? Nierenfunktion messen, nicht schätzen Wenn die gemessene GFR < 6 ml/min*1.73m² Unspezifische Urämiesymptome primär immer konservativ behandeln Dialyseeinleitung bei therapierefraktären spezifischen Urämiesymptomen

33 Zusammenfassung Hochbetagte stellen eine besondere Risikogruppe von Dialysepatienten dar Pflegebedürftige ältere Patienten profitieren häufig nicht von einer Dialyseeinleitung Einem Abfall der körperlichen Funktionalität muss auf verschiedensten Ebenen entgegengewirkt werden Besondere Empfehlungen zur Dialysedosis existieren nicht Bei Älteren sollte die Dialyse nicht bewusst früher eingeleitet werden Gerade bei Hochbetagten sollte die MDRD-Formel nicht zur Beurteilung der Dialyseindikation verwendet werden