Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz: Ein Überblick

Transkript

1 Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz: Ein Überblick

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3 Folgekrankheiten in den USA Diabetiker mit Visusstörung: Diabetiker neu an HD ab 1980

4 Folgeerkrankungen beim Diabetes NEJM 2014; 1514

5 Anteil Diabetiker an der Hämodialyse 2010 AJKD 2012; e1

6 Verteilung in Deutschland von 1996 bis 2006

7 Einführung Diabetes mellitus

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11 Entwicklung eines Diabetes Typ 1

12 Grenzwerte

13 Folgekrankheiten des Diabetes

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15 Diabetische Nierenerkrankung

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17 Diagnose

18 Renale Veränderungen bei diabetischer Nephropathie: Diagnose a) Hypertrophie und Hyperfiltration - Sonographisch grosse Nieren - GFR steigt b) Mikroalbuminurie und Hypertonie c) Proteinurie und nephrotisches Syndrom, GFR Abfall

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20 Pathologie Diagnose Histologische Charakteristika vom Typ 1 Diabetes: a) Verdickte glomeruläre Basalmembran b) Diffuse mesangiale Expansion c) Hyalinose der afferenten und efferenten Arteriolen d) Noduläre Akkumulation von mesangialer Matrix (noduläre Sklerose) entwickelt sich bei ca 25% der Pat mit diabet Nephropathie (Mikroaneurysma und Mesangiolyse) und tritt nach ca 15 J auf. e) Podozytenfussvortsatzverlust (korreliert mit der GFR (Diabetes 2007; 2155)) f) IF/TA ist ebenfalls Prediktor für Progressionsgrad

21 Diagnose

22 Diagnose

23 Diagnose Risikofaktoren eine diabetische Nephropathie zu entwickeln: - Dauer der Erkrankung - schlechte Blutzuckerkontrolle - arterielle Hypertonie - Proteinurie - Ethnizität, Familiäre Belastung, höheres Alter und männliches Geschlecht - Hyperurikämie (NDT2012; 1847 // J Ren Nutr 2011; 124) Ethnisches Risiko: USRDS Studie ESRD Risiko in USA Kaukasier 1: 8500 Hispanier 1:3200 Afro-Amerikaner: 1:2300

24 Ist-Zustand und Verlauf

25 Normale Funktion Mikroalbuminurie Makroalbuminurie Anstieg Kreatinin

26 NHANES: Typ 2 Diabetiker (n= 1197) Verlauf GFR aller Diabetiker vs Diabetiker mit GFR >60 GFR % 1% 45% Mikroalbuminurie 19% Makroalbuminurie 28% Retinopathie 30% weder noch 32% 5% 15% GFR >60 JAMA 2003; 3273

27 Prognose: Verlauf KI 2003; 225

28 Verlauf Verlauf Diabetes Typ 1 versus Typ 2: Proteinurie Krea > 124 NDT 1989; 859

29 Verlauf Merke: 10% von allen Diabetikern haben eine GFR <60 20% aller CKD Diabetiker haben Makroalbuminurie 30 % aller CKD Diabetiker haben eine Retinopathie 40% aller CKD Diabetiker haben eine Mikroalbuminurie 50% aller Diabetiker haben nach 5J Proteinurie ein Krea >120 Nach 10 J Makroalbuminurie 10% Tod; 35% ESRD

30 Albuminurie Diagnostischer und prognostischer Marker

31 Spontanverlauf diabet. Nephropathie vor RAAS Blocker: Nach 20 Jahren Mikroalbuminurie % /J Makroalbuminurie Typ 1 Typ 2 75% 20%

32 Differentialdiagnose Diagnostik -75% der Diabetiker haben arterielle Hypertonie -CJASN 2013; 1718: Retrospektive Histo-Analyse von 611 Diabetikern (Dm Dauer: 5-15 Jahre), 50% CKD4/5 Histo: 37% DN; 36% non DN; 27% Mischtyp Non ND: 22% FSGS, 18% hypertensiv, 17% ATN, 11% IgA, 8% membranöse GN, 7% pauci I GN Mischtyp: 43% ATN, 19% hypertensiv, 13% FSGS, 7% IgA Nicht diabet. Nephropathie Diabetische Nephropathie Mischtyp

33 Diagnostische Kriterien: Diagnostik Goldstandard: Nierenbiopsie Klinisch: Verdacht: a) Dauer >10 Jahre & Mikroalbuminurie (ACR mg/g) b) Makroalbuminurie (ACR >300mg/g) egfr Keine Albuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie >60ml/min DN möglich DN möglich DN wahrscheinlich 30-59ml/min DN unwahrscheinlich DN möglich DN wahrscheinlich <30ml/min DN unwahrscheinlich DN unwahrscheinlich DN wahrscheinlich

34 Verdacht auf non diabetic kidney disease: Diagnostik a) Proteinurie trotz weniger als 5 Jahren Dm Dauer a) Akuter Krankheitsbeginn b) Akanthozyten im Urinsediment c) Diabetes Typ 1: fehlen von Neuropathie /Retinopathie d) Andere Systemerkrankung e) Rascher Funktionsverlust

35 Therapie 1) Screening für Folgekrankheiten 2) Glykämische Kontrolle 3) Blutdruck Kontrolle und Nephroprotektion 4) Lipidkontrolle

36 Therapie Proteinurie: Therapie

37 Therapie Therapie Proteinurie Zusammenfassung: Diabetes mell Typ 1 Diabetes mell Typ 2 ACE Hemmer ATI Blocker Wahrscheinlich umgekehrt auch wirksam

38 Glykämische Kontrolle (Typ 1 DCCT; Typ 2 UKPDS) Therapie DCCT EDIC trial: cv outcome (MI, stroke, cv Tod) -57% (p= 0.02)

39 Therapie Glykämische Kontrolle Zusammenfassung DCCT EDIC UKPS ADVANCE ACCORD je näher an Normwert je besser va mikrovaskulärer outcome dito Strenge BZ Kontrolle bringt bzgl Mortalität keinen Vorteil Strenge BZ Kontrolle erhöht Mortalität Ziel HbA1c: 7% ADA 2014: Lowering A1C to below or around 7%

40 Therapie Blutdruck Kontrolle Zusammenfassung UKPDS (Typ 2) IDNT ACCORD je tiefer je besser der renale outcome bei sbd <120mmHg steigt die Mortalität bei sbd <120mmHg steigt die Mortalität, das stroke-risiko sinkt Ziel BD: <140/90mmHg ADA 2014: < 140/80 (junge<130) ESC 2013: <140/85 KDIGO 2012: <140/90 (Proteinurie <130)

41 Therapie Lipid Kontrolle Zusammenfassung CARDS Diabetiker und Subgruppe CKD Diabetiker profitieren von Statin SHARP Mischpopulation (CKD HD und 25% Diabetiker) profitieren von Statin 4 D HD Patienten und Subgruppe Diabetiker profitieren nicht von Statin AURORA post hoc HD Patienten profitieren nicht, aber HD Subgruppe bzgl cv events schon Statin bei CKD und Diabetes indiziert Statin bei HD und Diabetes vielleicht indiziert ADA 2014: Statin für: Alter >40 und 1cv RF od KHK KDIGO 2013: Statin für: alle CKDND+ Alter >50J und Alter für Dm, KHK, Stroke, hohes cv Risiko; Kein Statin für HD Patienten

42 Take home message Diabetiker tragen ein hohes Risiko für eine Mikroangiopathie: - Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie Zeichen einer diabetischen Nephropathie: - Grosse Nieren, Albuminurie, Kreatininänderungen Albuminurie und Ausmass sind prognostisch ungünstige Marker Prävention von Folgeschäden - Screening Haut und Augen - life style -Glykämische Kontrolle, BD Kontrolle, Lipid Kontrolle