Harndiagnostik. Harnbefund - Teststreifen. Warum ist die Niere krank? Mikrohämaturie. S-Kreatinin, egfr. Harnbefund. Bildgebung.

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1 Harndiagnostik Warum ist die Niere krank? S-Kreatinin, egfr zeigt eine funktionelle Störung Harnbefund zeigt eine strukturelle Störung Bildgebung Aussage über Morphologie Sabine Schmaldienst Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse MUW Wien FLIP- Niere, 10. Juni 2013, Wien Biopsie Aussage über Morphologie Entzündung, Fibrose, Toxizität Harnbefund - Teststreifen Ideales Testsieb! Mikrohämaturie 1

2 Untersuchung mit Harnstix Normal Patient In einem Harnstix wird bei einem 65-jährigen Patienten eine asymptomatische Mikrohämaturie festgestellt. In der anschließenden zytologischen Harnuntersuchung finden sich 70% dysmorphe Erythrozyten. Dieser Befund findet sich am ehesten bei 1. Nierensteinen 2. Harnwegsinfekt 3. Prostatahypertrophie 4. Glomerulonephritis Ery ca 250/µl 5. Harnblasenkarzinom In einem Harnstix wird bei einem 65-jährigen Patienten eine asymptomatische Mikrohämaturie festgestellt. In der anschließenden zytologischen Harnuntersuchung finden sich 70% dysmorphe Erythrozyten. Dieser Befund findet sich am ehesten bei 1. Nierensteinen 2. Harnwegsinfekt 3. Prostatahypertrophie 4. Glomerulonephritis 5. Harnblasenkarzinom Hämaturie Prärenal Renal Postrenal Antikoagulation Glomerulonephritiden Nephrolithiasis Thrombozytenaggregationshemmung Hereditär Nierenerkrankungen Tumoren der ableitenden Harnwege Koagulopathien Interstitielle Nephritiden Infektion Thrombozytopathie/ -penie Begleitmikrohämaturie bei Infektionen Fehlbildungen Myeloische Erkrankung Vaskuläre Erkrankungen Trauma Tumor, Trauma, Zytennieren, Nierenzysten 2

3 Ery-Morphologie Dysmorphe Ery Wie wird der Erythrozyt dysmorph? Eumorphe Ery eumorph Urologische Abklärung (z.b. Stein, Tumor) Nephrologische Abklärung (Glomerulonephritis?) Harnbefund - Mikrohämaturie Glomeruläre Hämaturie Dedektion einer Proteinurie Isolierte Hämaturie Proteinurie/Niereninsuffizienz Regelmäßige Kontrolle Nephrologische Abklärung Falls Proteinurie 3

4 Proteinurie wie entdecken? Der Harnstix ist ein ideales Testsieb. Was wird durch den Harnstreifentest nicht erkannt? Schütteln Kochen 1. Erythrozyten 2. Leukozyten 3. Immunglobuline 4. Freie Leichtketten 5. Harnglukose Der Harnstix ist ein ideales Testsieb. Was wird durch den Harnstreifentest nicht erkannt? 1. Erythrozyten 2. Leukozyten 3. Immunglobuline 4. Freie Leichtketten 5. Harnglukose Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen Einfach und günstig Proteinurie 24h-Sammelharn > g/24h Erkennt: negativ geladene Proteine (Albumin, Globuline) Erkennt nicht: positiv geladene Proteine (Leichtketten) U-Kreatinin/U-Protein Ratio Falsch positiv: 40%(z.B. nach Gabe von jodhältigem KM, bei Harnwegsinfektionen,...) Falsch negativ: 18% 4

5 Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen (24h)-Sammelharn quantitative Messmethode 24h-Sammelharn Goldstandard häufigste Fehlerquelle: falsches Harnsammeln U-Kreatinin/U-Protein (präanalytische Fehler) Ratio erkennt nicht: orthostatische Proteinurie Während der Visite am Donnerstag fallen Ihnen bei einem Patienten massive Beinödeme auf. Sie wollen noch vor dem Wochenende die Proteinurie quantifizieren. Welchen Test im Spontanharn führen Sie durch? 1. Protein/Phosphat-Ratio 2. Protein/Kalzium-Ratio 3. Protein/Harnstoff-Ratio 4. Protein/Kreatinin-Ratio 5. Protein/Albumin-Ratio Während der Visite am Donnerstag fallen Ihnen bei einem Patienten massive Beinödeme auf. Sie wollen noch vor dem Wochenende die Proteinurie quantifizieren. Welchen Test im Spontanharn führen Sie durch? 1. Protein/Phosphat-Ratio 2. Protein/Kalzium-Ratio 3. Protein/Harnstoff-Ratio 4. Protein/Kreatinin-Ratio 5. Protein/Albumin-Ratio Proteinurie - Diagnostik U-Protein/U-Kreatinin-Ratio Harnstreifen einfach 24h-Sammelharn Morgenharn initial zusätzlich zum Sammelharn Verlaufskontrollen U-Kreatinin/U-Protein Ratio [U-Protein(mg/dl) x 0.088] : U-Kreatinin (mg/dl) = g/1.73m 2 Limitationen: erfasst keine Tagesschwankungen abhängig vom Fleischkonsum verfälscht durch körperliche Belastung 5

6 Protein/Kreatinin Ratio U-Protein/U-Kreatinin-Ratio 24h Harn vs. PCR Proteinurie, g/tag/1.73m 2 Ginsberg JM et al. N Engl J Med 1983;309:1543 Antunes et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23: h Harn vs. PCR Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen 24h-Sammelharn U-Protein/U-Kreatinin Ratio EelG YP et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3892 6

7 Arten der Proteinurie Arten der Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Harnstreifen positiv Glomeruläre Proteinurie gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline,...) Tubuläre Proteinurie Pathophysiologie Verlust der negativen Ladung der Basalmembran Verlust der Grössenselektivität durch Destruktion Überlauf-Proteinurie der Podozyten Vorkommen diabetische Nephropathie Glomerulonephritis benigne Proteinurie (z.b. orthostatisch) Arten der Proteinurie Tubuläre Proteinurie Kleinmolekulare Proteine (<60 kd, b2-m, Leichtketten) werden glomerulär filtriert und im prox. Tubulus rückresorbiert gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline,...) Pathophysiologie tubuläre Schädigung interstitielle Veränderungen Überschreiten der Resorptionskapazität bei glomerulärer Schädigung Arten der Proteinurie Überlauf-Proteinurie gesteigerte Ausscheidung von kleinmolekularen Proteinen (z.b. Leichtketten) durch eine Überproduktion Überschreiten der Resorptionskapazität Vorkommen Multiples Myelom MGUS 7

8 Was bedeutet Albuminurie/Proteinurie? Benigne Ursachen für Albuminurie/Proteinurie Pathologische Ursachen für Albuminurie/Proteinurie? Was bedeutet eine Proteinurie für den Betroffenen? 8

9 Bei einer 50-jährigen Patientin wird im Rahmen einer Durchuntersuchung eine Albuminurie von 0.2 g/24h festgestellt. Sie möchte nun wissen was dies für Ihre Zukunft bedeuten kann. Welche Aussage ist falsch? 1. Albuminurie ist mit einem erhöhten Risiko für akutes Nierenversagen assoziiert 2. Albuminurie ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert 3. Erst ab einer Albuminurie von > 0.3 g steigt das Risiko für diverse Endpunkte 4. Die Albuminurie korreliert mit dem BMI 5. Albuminurie gemessen mit einem Teststreifen oder im Sammelharn hat eine vergleichbare Aussagekraft hinsichtlich CV-Enpunkte Bei einer 50-jährigen Patientin wird im Rahmen einer Durchuntersuchung eine Albuminurie von 0.2 g/24h festgestellt. Sie möchte nun wissen was dies für Ihre Zukunft bedeuten kann. Welche Aussage ist falsch? 1. Albuminurie ist mit einem erhöhten Risiko für akutes Nierenversagen assoziiert 2. Albuminurie ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert 3. Erst ab einer Albuminurie von > 0.3 g steigt das Risiko für diverse Endpunkte 4. Die Albuminurie korreliert mit dem BMI 5. Albuminurie gemessen mit einem Teststreifen oder im Sammelharn hat eine vergleichbare Aussagekraft hinsichtlich CV-Enpunkte Einteilung der Niereninsuffizienz neu KDIGO. Kidney Int 2013;3:1 CVD-Risiko ist abhängig von der Art der Albuminuriemessung Carter CE et al. CJASN 2012;7:595 9

10 GFR, ACR und Risiko für GFR, ACR und Risiko für Levey AS et al. Kidney Int 2011 Levey AS et al. Kidney Int 2011 Zunahme der MA mit dem Alter und BMI Bei welcher Patientenpopulation sollten Sie jährlich die Harneiweißausscheidung kontrollieren? 1. Alle ab einem Alter von > 30 Jahren 2. Nur bei Patienten mit Diabetes und Insulintherapie 3. Nur bei Patienten mit Hypertonus ab 3 Medikamenten 4. Bei Patienten mit Hypertonus und/oder Diabetes 5. Ist generell nicht notwendig Zacharias JM et al. BMC Public Health 2012;12:290 10

11 Bei welcher Patientenpopulation sollten Sie jährlich die Harneiweißausscheidung kontrollieren? 1. Alle ab einem Alter von > 30 Jahren MA korreliert mit der Anzahl an CV-Morbiditäten bei Hypertonie Marker Patienten, I-SEARCH-Study, (Prä)Hypertoniker 2. Nur bei Patienten mit Diabetes und Insulintherapie 3. Nur bei Patienten mit Hypertonus ab 3 Medikamenten 4. Bei Patienten mit Hypertonus und/oder Diabetes 5. Ist generell nicht notwendig Mahfoud F et al. Clin Res Cardiol 2012;epub ahead Relative Inzidenz von ESRD vs. CV-Mortalität in DMT2-Patienten mit Proteinurie (DIAMETRIC) Proteinurie - Screening 3228 DMT2-Patienten aus der IDNT- und RENAAL-Studie Irbesartan Losartan Packham DK et al. Am J Kidney Dis 2012;59:75 Boulware et al. JAMA 2003;291:

12 Screening kostet Hat Ihr Urin diese Farbe dann gehen Sie zum Arzt! Screening auf Albuminurie im Morgenharn via Zentrallabor Komplettes renales und vaskuläres Workup, wenn Albuminurie >10mg/l Bei Bestätigung einer Mikro- oder Makroalbuminurie - Beginn einer RAAS-Blockade (?) Kosten US$ pro gewonnenem Lebensjahr bei Screening der Allgemeinbevölkerung oder US$ bei Screening der >50-Jährigen 12