Proteinurie. Michael Mayr Medizinische Poliklinik & Transplantationsimmunologie und Nephrologie

Transkript

1 Proteinurie Michael Mayr Medizinische Poliklinik & Transplantationsimmunologie und Nephrologie

2 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Warum eine Proteinurie suchen? Welche Ursachen liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

3 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Warum eine Proteinurie suchen? Welche Ursachen liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

4 Durch ein Leck im Filter

5 Tryggvason et al in NEJM 2007 (354):

6 Mathieson PW in Clin Science 2004 (107):

7 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Warum eine Proteinurie suchen? Welche Ursachen liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

8

9 Gramm/d mg/d physiologisch

10 Albumin Transferrin IgG Retinolbindendes Protein α-1-mikroglobulin MG

11

12 K A PI L L A R E N K A PI L L A R E N Tubuli/Interstitium Lumen Tubuli/Interstitium

13 *davon ca. 10mg Albumin

14 Gramm/d Proteinurie im nephrotischem Bereich mit oder ohne nephrotischem Syndrom mit Symptome 1 mg/d (Makro)albuminurie Mikroalbuminurie physiologisch Screening ohne Symptome

15 3 Typen der pathologischen Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Tubuläre Proteinurie Paraproteinurie (Overflow Proteinurie) oder Kombination der 3 Typen

16 Albumin MG 67 Diabetische Nephropathie Russo LM et al in AJKD 2002;39:

17 MG Interstitielle Nephritis α-1-mikroglobulin 33 Retinolbindendes Protein 21 Rosano C et al in Biochim Biophys Acta 2005; 1753:85-91; Akerstrom B et al in Biochim Biophys Acta 2000; 1482:

18 Paraproteine

19 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Warum eine Proteinurie suchen? Welche Ursachen liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

20 Standard Urin Streifentest misst Albumin, keine anderen Proteine positiv ab Albuminuria > 300 mg/l* geringe Sensitivität: Mikroalbuminurie wird verpasst *Combur : Detektionslimit 30mg/100 ml (> 300 mg/l)

21 Problem der Quantifizierung mittels Streifentests: Konzentration ist volumenabhängig Patient A 1 Liter/24h Patient B 2 Liter/24h Protein 1000 mg 1000 mg 500mg/L 1000mg/L 500mg/L Konzentration 2 : 1 = 1000mg/2L Streifentest ++ +

22 Goldstandard der Quantifizierung = 24 Stundenurin Steht und fällt mit korrekter Sammlung mühsam und fehlerhaft

23 Protein-/Kreatinin oder Albumin-/Kreatinin-Ratio im Spoturin 10 ml Spoturin: Albumin Kreatinin mg L mmol L = mg/mmol Beispiel: 430 mg/mmol

24 Alb/Krea x 10 Tagesausscheidung 430 mg/mmol x 10 = 4300 mg/d

25 Weshalb? 430 mg Albumin / 1 mmol Kreatinin Wie schwer sind wir? 70 kg µmol/ kgkg/ d Wieviel Kreatinin/Tag wirkgkg/ aus? d 100scheiden µmol/ Wer scheidet aus? 150 µmol x 70 = µmol/d 10 mmol/d mg mmol 430 x 10 = 4300 mg/d mmol d

26 Weshalb? 430 mg Albumin / 1 mmol Kreatinin Wie schwer sind wir? 70 kg µmol/ kgkg/ d Wieviel Kreatinin/Tag scheiden wir aus? µmol/ kgkg/ d 150 µmol x 70 = µmol/d 10 mmol/d mg mmol 430 x 10 = 4300 mg/d mmol d

27 Empfohlen: 1. Morgenurin (2. Morgenurin) aber: besser ein Urin als kein Urin Spoturin zu jeder Tageszeit akzeptabel National Kidney Foundation: K/DOQI clinical parctice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. AJKD 2002; 39 (Suppl):S1

28 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Warum eine Proteinurie suchen? Welche Ursachen liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

29 Screening Diagnostik Monitorisierung

30 gezielt bei Diabetes Hypertonie Alter > (55)-60 Jahren Erkennen des kardiovaskulären/-renalen Risikos Frühzeitiger Beginn mit ACE-Inhibitoren/ATII-Antagonisten Boulware et al in JAMA 2004; 291: ; Hallan SI et al in BMJ 2006; 333:

31 Albumin/Kreatinin-Ratio im Spoturin DM I: 1. Screening nach 5 Jahren (Dauer bekannt) DM II: 1. bei Erstdiagnose (Dauer unbekannt) - + Kann man sich schenken, wenn Patient eh schon mit ACE-Inh/ARB behandelt ist Screening 1 x jährlich Bestätigung: 2 weitere Messungen innert 3-6 Monaten K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. AJKD 2007;49 (Suppl2): S17; Hovind et al in BMJ 2004; 328:1105-

32 Hyperfiltration Stopp der Progression!! GFR ESRD** Jahre Proteinurie Mikroalbuminurie Verlauf der diabetischen Nephropathie **ESRD: end stage renal disease Adaptiert nach Adler AI in KidInt 2003; 63:225-32

33 gezielt bei Niereninsuffizienz glomeruläre Hämaturie morphologische Pathologien (Grössendifferenz, Einnierigkeit ) Wichtiges Puzzle in der Zuordnung der Erkrankung bezüglich Aetiologie, Therapie und Prognose

34 gezielt bei bekannter Proteinurie zur Therapiekontrolle

35 41 jähriger Patient mit IgA-Glomerulonephritis Bx. Prednison 45mg jeden 2.Tag Enalapril 20 mg 40 mg Urin Albumin/ Kreatinin (mg/mmol) Monat

36 1) Eine Proteinurie ist immer Ausdruck einer renalen Störung. 2) Eine Albuminurie kann Folge einer Paraproteinurie sein. 3) Ein Harnwegsinfekt mit Proteinurie ist weiter abklärungsbedürftig. 4) Eine milde Albuminurie schliesst eine schwerwiegende Glomerulopathie aus.

37 Benigne Ursache Orthostatische Proteinurie Kontamination Transiente Proteinurie Häufig Zufallsbefund

38 Transiente Proteinurie Kontamination Persistierende Proteinurie Fieber Anstrengung Menstruation HWI/Zystitis Orthostatische Proteinurie Wiederholung Nachweis/Ausschluss

39 Proteinurie der jungen Menschen (< 30 Jahre) Proteinurie mässigen Grades ~ 1-2 gramm/d Prognose gut keine Therapie Normales Nierengewebe Robinson in Kid Int ; 18: , Springberg et al in Ann Intern Med 1982; 97: , Rytand et al in NEJM 1981; 305:

40

41 22-24h 24-06h Nachturin (Sammeldauer: h) 6-13h Tagesurin (Sammeldauer:..h)

42 Eine Probe vom 1. Morgenurin 24-6h Eine 2. Probe in Ihrer Praxis

43 29 jähriger Patient mit Proteinurie bei check-up Gesplitteter Spoturin: 1. Morgenurin Nachmittagsurin Robinson in Kid Int. 1980; 18: , Springberg et al in Ann Intern Med 1982; 97: , Rytand et al in NEJM 1981; 305: ;

44 Benigne Pathologisch häufig Pathologisch selten? Orthostatische Proteinurie Kontamination Transiente Proteinurie Diabetes Hypertension Glomerulonephritiden Vaskulitiden Häufig Zufallsbefund Screening oder Zufallsbefund mit/ohne Symptome

45 Diabetes ja/nein art. Hypertonie ja/nein Seit wann? Sekundärkomplikationen? (Retinopathie, KHK,PAVK,CVI) andere kardiovaskuläre Risikofaktoren? (Alter, Adipositas, HC, Nikotin)

46 Sonographie (Strukturelle Anomalien) Nierengrösse/-konfiguration Parenchymsaum Obstruktion/Restharn Urinsediment (Immunologische Pathologien) Glomeruläre Ec/ zelluläre Zylinder Klinik + Labor Systemerkrankungen (immunologisch/hämatologisch) Klinik + Labor (atypischer Verlauf) B-Symptome Organbefall: Haut, Gelenke, Lunge CRP/BSR, Blutbild Rasch Krea Rasch Proteinurie +/- nephrotisches Syndrom

47 Sonographie (Strukturelle Anomalien) Nierengrösse/-konfiguration Parenchymsaum Obstruktion/Restharn Urinsediment (Immunologische Pathologien) Klinik + Labor Systemerkrankungen (immunologisch/hämatologisch) Klinik + Labor (atypischer Verlauf) Glomeruläre Ec/ zelluläre Zylinder Nierenbiopsie! B-Symptome Organbefall: Haut, Gelenke, Lunge CRP/BSR, Blutbild Rasch Krea Rasch Proteinurie +/- nephrotisches Syndrom

48 71 jähriger Patient Streifentest Proteindifferenzierung in mg/mmol Tubuläre Proteinurie? = ca. 0.4 g/d? = ca. 0.5 gramm/d wieviel Albumin? = ca. 3.5 gramm/d Streifentest erfasst nicht: Mikroalbuminurie alle anderen Proteine, wie tubuläre Proteine Paraproteine

49 1) Eine Proteinurie ist immer Ausdruck einer renalen Störung. 2) Eine Albuminurie kann Folge einer Paraproteinurie sein. 3) Ein Harnwegsinfekt mit Proteinurie ist weiter abklärungsbedürftig. 4) Eine milde Albuminurie schliesst eine schwerwiegende Glomerulopathie aus.

50 Wie kommt es zur Proteinurie? Welche Arten von Proteinurie gibt es? Wie misst man die Proteinurie? Bei wem eine Proteinurie suchen? Welche Krankheiten liegen einer Proteinurie zugrunde? Wie die Proteinurie behandeln?

51 Salzrestriktion (< 6 g/d) ACE-Inhibitor oder ARB Diuretika a. b. Therapie Thiaziddiuretika Schleifendiuretika abhängig von Klinik: Aldosteronantagonisten, b-blocker, Ca-Antagonisten Ziel Blutdruck (<130/80 mmhg)* Proteinurie (< 0.5 bis 1g) Progressionsstop der diabetischen/hypertensiven Nephropathie (*Cave: nicht zu tief: 110/75 mmhg)

52 Salzrestriktion (< 6 g/d) ACE-Inhibitor oder ARB Diuretika a. b. Therapie Thiaziddiuretika Schleifendiuretika abhängig von Klinik: Aldosteronantagonisten, b-blocker, Ca-Antagonisten Ziel Blutdruck (<130/80 mmhg)* Progressionsstop der diabetischen/hypertensiven Nephropathie (*Cave: nicht zu tief: 110/75 mmhg)

53 1. Therapie ACE-Inhibitor oder ARB Ziel Progressionsstop der diabetischen Nephropathie Alternativ (bei Typ 1): Mikroalbuminurie und BD monitorisieren, falls Albuminurie BD ACE-Inhibitor oder ARB

54 Salzrestriktion (< 6 g/d) ACE-Inhibitor oder ARB Diuretika a. b. Therapie Thiaziddiuretika Schleifendiuretika abhängig von Klinik: Aldosteronantagonisten, b-blocker, Ca-Antagonisten Ziel Blutdruck (<130/80 mmhg)* Progressionsstop der Nephropathie (*Cave: nicht zu tief: 110/75 mmhg)

55 Konventioneller Streifentest nur bedingt hilfreich Alb/Krea im Spoturin optimal (24-h-Sammlung unnötig) Screening auf Mikroalbuminurie bei Diabetes mellitus, Hypertonie oder Alter > Jahren Die Ursache der Proteinurie immer hinterfragen, passt alles zusammen (Albumin, tubuläre Proteine, Paraproteine, Dauer Diabetes, art. HT, kardiovaskuläre RF etc )? Bei unklarer Konstellation: Nierenbiopsie

56 RAAS Blockade im Zentrum der Therapie senkt den BD senkt die Proteinurie verzögert die Progression der Niereninsuffizienz Reduziert Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzkrankheit