NIERENSCHWÄCHE. Frau L.L Mitch-Grafik Frau L.L Bestimmung der Nierenfunktion. GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m 2

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1 NIERENSCHWÄCHE Frau L.L Geburten 80, 87 TVT 85 ED Hypertonie 90 ED Diabetes mellitus Typ 2 Michael Dickenmann Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie 07 LE 09 PAHT, v.a. recid. LE, OAK JL: Seit 2000 ansteigende Kreatinin-Werte. Keine Beschwerden. Mitch-Grafik Frau L.L Beurteilung: Fortgeschrittene Niereninsuffizienz - Stadium K-DOQI 3 - Kreatinin-Clearance 31 ml/min/1.73m 2 Procedere: Zuweisung an Nephrologie 1. Frage: Niereninsuffizienz: ja oder nein? Bestimmung der Nierenfunktion GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m 2 Serum Kreatinin Anstieg > 50% Bestimmung Serum Kreatinin Berechnung Kreatinin Clearance Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Die Messung der Kreatinin Clearance im 24 Stunden Urin in der Praxis ist nicht notwendig! 1

2 Kreatinin oder Clearance? Berechnung der Nierenfunktion Cockcroft Gault: Kreatinin Clearance (140 - Alter[Jahre]) x kg KG x 0,85 w Plasma Kreatinin (µmol/l) MDRD: glomeruläre Filtrationsrate 186 x Plasma Kreatinin (µmol/l) - 1,154 x Alter (Jahre) -0,203 x 0,742 w Und Cystatin? Frage Akutes oder chronisches Nierenversagen? Keine Indikation in der Primäranalyse Teuer! Akut (AKI) Sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnd Kreatinin Anstieg 50% vom Ausgangswert Oligurie < 0.5 ml/kg / Stunde > 6 Stunden Chronisch Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens Eingeschränkte Nierenfunktion während mindestens 3 Monaten DD akut - chronisch Ursachen akutes Nierenversagen Anamnese Nierenfunktion: Vergleich mit Vorwerten Akute Symptomatik vorhanden? Nierengrösse? (Renale Anämie?) Prärenal 30% Postrenal 10% Renal 60% Akute Tubulusnekrose 45% Glomerulonephritis/Vaskulitis 4% Interstitielle Nephritis 2% Cholesterinemboli 1% 2

3 Ursachen chronisches Nierenversagen 3. Frage: wo? Arterielle Hypertonie Diabetes Glomerulonephritis Tubulo interstitielle Erkrankung Prärenal 30-40% Renal 50-60% Postrenal ~ 10% Prärenal? FE Harnstoff im Spontanurin Blutdruck? Hypovolämie/Überdiuretisierung? Infekt/akute Erkrankung? Harnstoff/Harnsäure überproportional hoch? Fraktionierte Harnstoffausscheidung tief? BNP tief? U Status unauffällig? Ambulant! Harnstoff Urin x Kreatinin Plasma FE Harnstoff = x 100 Harnstoff Plasma x Kreatinin Urin < 40% prärenal > 40% renal Postrenal? Renal? Prostata? Blasentamponade? Tumor? Ambulant oder stationär Medikamente? Kontrastmittel? Akute Erkrankung? Nephrologe Pathologisches Sediment? Restharnbestimmung 3

4 Weitere Abklärung Niereninsuffizienz Urinuntersuchung Urinuntersuchung Sonographie Nierenbiopsie 1. Urin Teststreifen 2. Urin Sediment 3. Proteindifferenzierung im Spontanurin Urin Teststreifen Urin Teststreifen Screening Test Protein Blut Leukozyten Glucose Proteindiff Geeignet als Screening Test Nicht erfasst werden: monoklonale Gammopathien renal tubuläre Erkrankungen kleinmolekulare Proteine nicht erfasst Mikroalbuminurie Sediment zu geringe Empfindlichkeit Urinsediment Proteinurie im Spoturin Proteinkonzentration mg/l wertlos! Quotient: Protein in mg / Kreatinin in mmol Gute und einfache vom Sammeln unabhängige Quantifizierung Beispiel: 200 mg/l Krea: 20 Quotient = 10 --> normal 200 mg/l Krea: 1 Quotient = > patholog. 4

5 Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Glomerular Proteinuria α-2-makroglobulin 720 Immunglobulin 150 Transferrin 90 Albumin 67 α-1-mikroglobulin 33 Retinolbindendes Protein 21 β-2-mirkoglobulin 12 Tubuläre Proteinurie Tubular Proteinuria Umrechnung Proteinurie auf 24h Protein Quotient x 10 ~ Proteinurie/24h (Quotient x 8,8 x KÖF/1,73m 2 ) Sonographie = Screening Untersuchung Nierenbiopsie Spezielle Fragestellungen CT, MRI, Duplex, Szintigraphie Ambulant durchführbar Lokale Analgesie Diagnose in 99% der Biopsien möglich Komplikationsrate (USB; n=560) Schmerzen 2,7% Makrohämaturie 2,3% Blasentamponade 0,7% Hämatom 0,1% Schock/Transfusion 0,1% 5

6 Einteilung chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenschwäche * Von was sprechen wir? Einteilung chronische Nierenerkrankung Stadium Beschreibung GFR N % 1 Nierenschaden ,3% 2 Mild ,0% 3 Moderat ,3% 4 Schwer ,2% 5 Terminal < ,1% Einteilung chron. Nierenerkrankung Einteilung chron. Nierenerkrankung 6

7 Mitch Kurve Einteilung chron. Nierenerkrankung 1000 / Kreatinin (µmol/l) Jahre Komplikationen chron. Nierenerkrankung Was soll man behandeln? Komplikation Hypertonie Sek. Hyperpara. Renale Anämie Azidose Ca-P Störung Neuropathie Ab welcher Funktion Immer < (60) 50 ml/min < (60) 45 ml/min < (60) 40 ml/min < (60) 40 ml/min < 40 ml/min Spezifische Therapie der Nierenerkrankung Hypertonie / Proteinurie Behandlung der Begleiterkrankungen Progression der Nierenerkrankung Kardiovaskuläre Risikofaktoren Hypertonie = ACE Hemmer (+ Diuretikum) Renale Anämie Niereninsuffizienz ist keine Kontraindikation sondern eine absolute Indikation für einen ACE Hemmer/AT1 Ziel - Hb g/l Antagonisten Kreatinin Anstieg bis 30% normal 7

8 Therapie renale Anämie Calcium, Phosphat, PTH 1. Korrektur Eisenmangel Ferritin µg/l Transferrinsättigung 25-50% Hypochrome Erythrozyten < 5% 2. Eisensubstitution mit Eisenhydroxid Sacharose Eisen-Carboxymaltose 1. 1,25(OH)2D3-Mangel 2. Phosphatausscheidung Ca P 2. Erythropoietin Therapie Epoietin-Beta (Recormon ) IU/kg Darbepoietin (Aranesp ) 0,5-0,75 µg/kg PEG Epoetin (Mircera ) 0,6 µg/kg Demineralisierung Osteomalazie Ca PTH Neues Paradigma Therapie Calcium, Phosphat, PTH 1. Phosphat < 1,8 mmol/l mit: Calciumcarbonat / Calciumacetat Sevelamer Lanthancarbonathydrat 2. I-PTH pg/ml mit: Calcitriol Paricalcitrol Cinacalcet CAVE Ca x P > 5 mmol 2 /l 2 Gefahr der Kalzifikation! Metabolische Azidose Einteilung chronische Nierenerkrankung Ziel Korrektur der metabolischen Azidose Verhinderung Knochenabbau Verhinderung Eiweissabbau Wie Natrium-Hydrogencarbonat Kapseln Kaliumcitrat Effervetten 8

9 Clearance < 30 ml/min Nierenersatz planen Einteilung chron. Nierenerkrankung 1. Frage: Transplantation ja/nein? 2. Frage: Lebendspender ja/nein? 3. Frage: Hämodialyse oder Peritonealdialyse? 4. Frage: Kein Nierenersatzverfahren? Notfallmässige Dialyse Caveat: Radiokontrastmittel Perikarditis Überwässerung Hypertonie Hyperkaliämie Encephalopathie h nach Untersuchung Inzidenz Dialyepflichtigkeit 10 von Risikofaktoren Diabetische Nephropathie Myelom Tiefes zirkulierendes Volumen Caveat: Gadolinium: nephrogene systemische Fibrose Screening für Nierenerkrankung 100 Mio Untersuchungen ca 200 Fälle weltweit 9

10 Zusammenarbeit Hausarzt Nephrologe Schlussfolgerung GFR = 100 Behandlung Hausarzt GFR = 20 Behandlung Nephrologe Nephrologe Hausarzt Kreatinin-Clearance 60 Sicherung Diagnose, Blutdruck 40 renale Anämie, sek. Hyperpara 20 Wahl Nierenersatzverfahren 10 Transplantation, Dialysebeginn Danke! 10