Dr. Ann Michelsen Dr. Roland E. Winkler FA Innere Medizin/Nephrologie

Transkript

1 Das metabolische Syndrom und die Niere Die metabolische Patientin DIAna BETES aus nephrologischer Sicht: spezifische Diagnostik und Besonderheiten in der Therapie Dr. Ann Michelsen Dr. Roland E. Winkler FA Innere Medizin/Nephrologie

2 Die metabolische Patientin kommt in die nephrologische Praxis... à Überweisung wegen etwas erhöhter Kreatininwerte von ca. 120 umol/l Anamnese: vor ½ Jahr schon mal etwas erhöhte Nierenwerte... Sie habe doch noch nie Beschwerden mit den Nieren gehabt... 1 Woche nach Erstvorstellung bei uns beim Orthopäden gewesen wegen der Rückenschmerzen à Ibuprofen bekommen gegen die Schmerzen bei Arthrose und Empfehlung Gewichtsreduktion

3 Die aktuellen Befunde 4 Wochen später aus nephrologischem Blickwinkel: Kreatinin auf 180 umol/l gestiegen à NSAR! Harnstoff: bereits 20 mmol/l (bei Diabetikern unverhältnismäßig hohe Harnstoffspiegel!) Proteinurie von 0,6 g/d Frage: HWI als Ursache der Proteinurie? à ausgeschlossen Differenzierung der Urineiweiße: prim. glomeruläre Proteinurie mäßige Hypertonie von 150/90 Torr

4 Besonderheiten bei niereninsuffizienten Diabetikern (Typ I+ II) meist multimorbide Patienten mit komplexem Risikoprofil (Hypertonie, Fettstoffw.-störung,...) à zusätzlich massive vasculäre Schädigung à Risiko der Medikamenteninteraktionen hoher BMI à hohes Arthroserisiko cave: NSAR sind nephrotoxisch! eingeschränkte Trinkmenge im höheren Alter: nephrogenes Risiko steigt

5 Leitbefunde der beginnenden Niereninsuffizienz Ø Albuminurie Mikroalbuminurie (> 30mg/d) = Frühsymptom kleine Proteinurie (< 3g/d) = Spätsymtom Ø Anstieg der Nierenwerte : Kreatininclearance nimmt ab, wenn 30% des Nierengewebes bereits untergegangen Kreatinin wird pathologisch, wenn 50% des Nierengewebes funktionsuntüchtig!! à Vorsicht Falle!!! Lange stumme Phase von Jahren möglich!

6 Glomeruläre Strukturen beim Gesunden Albumin

7 Glomeruläre Veränderungen beim Diabetes Verdickung der Basalmembran Verlust an negativer Ladung Zunahme der Porengröße Kapselraum Albumin

8 Die Proteinurie ist der bedeutendste Progressionsfaktor einer fortschreitenden Nierenschädigung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz!!!

9 Entwicklung der Diabetischen Nephropathie im Laufe der Jahre Dilatation Konstriktion des Vas afferens des Vas efferens à Stimulation von Wachstum und Proliferation à Vermehrte Bildung mesangialer Matrix intraglomerulärer Druck steigt Hyperfiltration

10 Konstriktion efferente Arteriole Dilatation afferente Arteriole Situation bei Diabet. Nephropathie intrakap. Druck Blutfluss

11 Grundsätzliche Therapieprinzipien bei Niereninsuffizienz sind nicht wirklich anders, nur strenger : Ø Optimale Einstellung des Stoffwechsels - Fette, Harnsäure - BZ nahe normoglykämisch - cave: höhere Azidosegefahr! Ø strenge Einstellung des Blutdrucks - Besonderheit: ACE-Hemmer Ind. auch ohne RR Ø normales Körpergewicht à Lifestyle-Management

12 Zusätzliche Therapieprinzipien bei Niereninsuffizienz Ø Verringerung der Albuminurie mittels: ACE-Hemmer (NW: Husten) AT1-Blocker als Kombinationspartner: Ca-Antagonisten cave: 6-8 Wo nach Therapiebeginn Kreatinin-Kontrolle!!! Ø Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Problem: zusätzliche Herzinsuffizienz Ø Meidung nephrotox. Substanzen!! RÖ-Kontrastmittel, NSAR

13 Dilatation efferente Arteriole Konstriktion afferente Arteriole NSAR- Wirkung: drosselt die Blut- zufuhr intrakap. Druck Blutfluss Therapieansatz: Bei gutem Blutfluss möglichst geringer Druck auf glom. Membran

14 GFR (ml/min) 45 Ramipril ,81 Einsatz des ACE-Hemmers Ramipril bei CNI - 0,44-0,1-0,14 Placebo 40% weniger GFR-verlust 55% weniger Proteinurie 50% gering. Dialyserisiko REIN-Studie REIN-Follow-UP-Studie REIN-Studie, Lancet 349/1997 (352 Pat.,doppelblind)

15 VALUE-Studie: Neumanifestation eines Typ II-Diabetes unter Hypertonie-Therapie Valsartan vs. Amlodipin ,1% 16,4% Valsartan Amlodipin Hypertoniker mit hohem Risikoprofil à 23% weniger manifester Diabetes mell. 4

16 Wenn wir das alles wissen und beachten und die terminale Niereninsuffizienz hinauszögern... Was hat eigentlich der Patient davon? à Klinische Relevanz?! Was haben wir alle davon? à Wirtschaftliche Relevanz?!

17 Lebensqualität für den Patienten Ø Diabetes (insulinpflichtig) ohne terminale Niereninsuffizienz Ambulante und Stationäre Behandlung??? h Ø Terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht Reine Dialysezeit: 840 h Transportzeit 168 h Shuntpunktionen 336 x im Jahr (mindestens)

18 Kostenvergleich Prädialyse/Dialyse-Patient Optimale Therapie in der Dialyse-Phase: HD 3x/Wo: ,- E Transportkosten: ,- E Med. Therapie: ,- E Summe / Jahr: ,- E Optimale Therapie in der Prädialyse-Phase: Clopidrogel (Iscover) 1.028,- AT1-Blocker (Blopress) 175,- CSE-Hemmer (Simvahexal 40) 295,- 2. Antihypertensivum 300,- Synthet. Erypo (Aranesp 40 alle 14 d) 7.266,- Summe / Jahr: 9.065,- E

19 Reduktion der Albuminurie unter AT1-Blockade Gabe von Candesartan vs. Placebo nach Erreichen der Normotonie (Studie von Trenkwalder P. et al, Hum Hypertens 1997) Candesartan Placebo Rückgang der Proteinurie um > 50% unter AT1-Blocker, in der Placebogruppe Anstieg gemäß dem pathophysiologischen Verlauf

20 Wichtige Interaktionen zur Beachtung bei Niereninsuffizienz-Patienten Ø RÖ-KM - Forcierte Diurese - ACC i.v. Ø NSAR wichtig ist: dran denken! Problem: nicht alle Kollegen kennen alle Befunde des Patienten (Medikamentenkarte mit Achtungsvermerk) - mögliche Alternativen: Tramal, Opiate Ø Metformin Kontraindikation wegen Gefahr der Laktat-Azidose

21 Einsatz von Glitazonen bei Niereninsuffizienz Ø keine KI, keine Dosisanpassung Ø keine Gefahr der Laktat-Azidose wie bei Metformin Ø keine Kumulationsgefahr wie bei Sulfonylharnstoffen Ø cave: keine Zulassung bei Dialysepatienten, da die Ausscheidung hepatisch erfolgt, vorher Überprüfen der Leberfunktion Vorteil: Absenkung der Proteinurie! ug/min (Daten aus der Zulassungsstudie mit 3000 Patienten) Proteinurie jeweils vor / nach 3 Monaten Therapie Glibenclamid 5mg/d Actos 30mg/d

22 Einsatz von Insulin bei Niereninsuffizienz Ø bei nicht-terminaler Niereninsuffizienz: keine Veränderung Ø bei Dialysepflicht: Dialysat hat eine Glukose-Konzentration von 10 mmol/l d.h. während der Dialyse wird der BZ stabil gehalten, Gefahr der Hypoglykämie ca. ½ h nach Dialyse-Ende

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24 Wahl des Nierenersatzverfahrens Nierentransplantation Hämodialyse Peritonealdialyse à Langzeitüberleben: beide Formen gleich Vorraussetzung: + KG < 80 kg + AV-Fistel od. ZVK + Platzbedarf 1 Zimmer + hygien. Bedingungen VORTEILE: + Pat. muß nicht aktiv mitarbeiten + Pat. ist unabh. von Dialyse-zentrum + physiologischer