Rheuma & Niere Fokus auf die Schmerztherapie bei Niereninsuffizienz

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1 Rheuma & Niere Fokus auf die Schmerztherapie bei Niereninsuffizienz Prof. Thomas Fehr Chefarzt Innere Medizin Kantonsspital Graubünden

2 Topics Die Niere bei rheumatischen Erkrankungen Nierenbeteiligung bei rheumatischen Erkrankungen Therapie-induzierte induzierte Nierenschäden Niereninsuffizienz und medikamentöse Therapie Schmerzmittel und Niere Analgetikanephropathie Nicht-steroidale Antirheumatika Opioide Take home messages

3 Nierenbeteiligung bei rheumatischen Erkrankungen small vessel vasculitis

4 Beispiel: rheumatoide Arthritis Nierenbeteiligung durch die Krankheit selber Membranöse Nephropathie Rheumatoide Vaskulitis AA Amyloidose Nierenschädigung durch Therapie Gold / Penicillamin: membranöse Nephropathie NSAR: minimal change disease, akute Tubulusnekrose, akute tubulointerstitielle Nephritis Pamidronat: Fokal-segmentale Glomerulosklerose

5 Medikamente und Niere Medikamentöse Nierenschäden Medikamente Niereninsuffizienz Veränderte Pharmakokinetik

6 Cippà & Fehr, Hausarzt Praxis 2010 Pathophysiologie medikamentöser Nierenschäden 1. Dysregulation der glomerulären Hämodynamik 2. Nephrotoxizität im engeren Sinne (Tubuluszellschaden) 3. Entzündlicher Nierenschaden Tubulointerstitielle Nephritis Glomerulonephritis (seltener) 4. Vaskulopathie 5. Thrombotische Mikroangiopathie 6. Osmotische Nephrose 7. Intratubuläre Kristallbildung

7 Topics Die Niere bei rheumatischen Erkrankungen Schmerzmittel und Niere Analgetikanephropathie (Phenacetinniere) Nicht-steroidale Antirheumatika Opioide Take home message

8 Schmerzmittel und Niere: WHO Klasse 1 WHO Stufenschema der Schmerztherapie, Tilidin WHO Stufenschema für Schmerztherapie NSAR, Phenacetin: Nephrotoxizität

9 Analgetikanephropathie: Basics Erstbeschreibung durch den Pathologen Zollinger 1953 Klinisches Syndrom assoziiert mit der langjährigen Einnahme von Phenacetin-haltigen haltigen Schmerzmitteln Kombinationspräparate von (1) Phenacetin, (2) Acetylsalicylsäure und (3) Sucht-auslösende Substanz (Codein oder Coffein) Manifestationen des Analgetika-Syndroms Renale Manifestationen: Langsam progredientes chronisches Nierenversagen ( Phenacetin-Niere ) Urothelkarzinome im Spätverlauf Extrarenale Manifestationen: Chronische Schmerzpatienten, psychiatrisch auffällig, Sucht-anfällig Gastrointestinale Komplikationen (Ulzera, Blutungen) Aussehen: gräuliche Haut, vorzeitige Alterung

10 Analgetikanephropathie: Pathologie Makroskopisch Schrumpfnieren Papillennekrosen, Verkalkungen Mikroskopisch Chronische interstitielle Nephritis Kapillarosklerose

11 Anamnese Analgetikanephropathie: Diagnose Schmerzmittelkonsum über viele Jahre (mehrere kg)! Labor Chronische Niereninsuffizienz Unauffälliges Sediment CT Schrumpfnieren Papillennekrosen

12 Analgetikanephropathie: Prävention Obituary to analgesic nephrophathy Keine neuen Fälle mehr Tumorsurveillance Urothelkarzinom! Präparate mit 2 Analgetika + Coffein/Codein vom Markt genommen Mihatsch, NDT 2006

13 Topics Die Niere bei rheumatischen Erkrankungen Schmerzmittel und Niere Analgetikanephropathie Nicht-steroidale Antirheumatika Opioide Take home message

14 Brater, Sem Arthritis Rheum 2002 NSAR und Niere Hämodynamische Auswirkungen auf die Niere Konstriktion des Vas afferens Reduktion der glomerulären Perfusion klinisch: akutes prärenales Nierenversagen Salz- und Wasserretention, Hyperkaliämie Akute tubuläre Schädigung Akute Tubulusnekrose (ischämisch oder toxisch) klinisch: akutes Nierenversagen Entzündliche Erkrankung der Niere Häufiger: tubulointerstitielle Nephritis klinisch: subakutes Nierenversagen Seltener: Glomerulopathie in Form der Minimal-change Nephropathie klinisch: nephrotisches Syndrom

15 Cippà & Fehr, Hausarzt Praxis 2010 Dysregulation der glomerulären Hämodynamik Prostaglandine: Dilatation Vas afferens Angiotensin: Konstriktion Vas efferens Resultat: Stabilisierung der GFR über einen Blutdruck- bereich von mm Hg Im Zustand der relativen Hypoperfusion führt die Gabe von Prostaglandinhemmern (NSAR) und RAS-Blockern zu einem akuten GFR-Abfall Resultat: Akutes Nieren- versagen (funktionell strukturell)

16 Hinweise für die Praxis Welche PatientInnen sind gefährdet für ein akutes Nierenversagen durch Prostaglandinhemmer und ACE- Hemmer/ARB? Patienten mit Hypoperfusion der Nieren Hypovolämie (Dehydratation, Diuretika, Durchfall, Sepsis, Schock,...) Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, nephrotisches Syndrom Vorbestehende Niereninsuffizienz Ein Wort zu ACE-Hemmern/ARBs in der Niereninsuffizienz Indiziert zur Nephroprotektion (V.a. bei Diabetes / hoher Proteinurie!) Kreatinin und Kalium 1-2 Wochen nach erster Gabe kontrollieren! Kreatininanstieg bis 25% tolerierbar Kombination mit Prostaglandinhemmern (NSAR!) VERMEIDEN!

17 Topics Die Niere bei rheumatischen Erkrankungen Schmerzmittel und Niere Analgetikanephropathie Nicht-steroidale Antirheumatika Opioide Take home message

18 Schmerzmittel und Niere: WHO Klasse 2 & 3 WHO Stufenschema der Schmerztherapie Starke Opiate: Akkumulation bei NI, Tilidin Schwache Opiate: Kaum renale Probleme WHO Stufenschema für Schmerztherapie

19 Vertreter WHO Klasse 2: schwache Opioide Tramadol (Tramal ) Tilidin (Valoron ) Pharmakokinetik Beide Substanzen werden vorwiegend hepatisch eliminiert keine Probleme bei chronischer Niereninsuffizienz Keine Nephrotoxizität renal weitgehend problemlos!

20 Dean, J Pain Sympt Man 2004 Prototyp: Morphin WHO Klasse 3: starke Opioide Metabolisiert in der Leber zu Morphin-3-Glukuronid, Morphin-6- Glukuronid und Normorphin Alle Metaboliten werden renal ausgeschieden und akkumulieren in der Niereninsuffizienz. Deshalb NICHT empfohlen bei Niereninsuffizienz, bzw nur mit substantieller Dosisanpassung (Table 1)

21 Dean, J Pain Sympt Man 2004; Arzneimittelinformation Swissmedic Überblick über die wichtigsten Opioide Morphin Oxycodon Hydromorphon Morphin, MST Oxynorm, Oxycontin Opiat Präparat Halbwertszeit Proteinbindung Clearance Empfohlen bei chronischer NI Empfohlen bei Dialyse 2-4h 35% Renal Nein Nein (dialysierbar) 4.5h 45% Renal Nein Nein Palladon 2.6h 7.5% Vorwiegend hepatisch Ja, Dosisanpassung um 50% Vorsicht (dialysierbar) Fentanyl Durogesic 20-27h 80% Hepatisch Ja Ja (aber nicht dialysierbar) Methadon Methadon 25h 89% Hepatisch Ja Ja (aber nicht dialysierbar)

22 Camartin, Merkblatt Schmerzbehandlung Innere Medizin KSGR, 2012 Schmerztherapie bei schwerer Niereninsuffizienz Empfehlungen aus dem Schmerzkonzept Innere Medizin KSGR

23 Schmerzmittel und Niere Take home messages WHO Klasse 1: Problem Hämodynamik und Nephrotoxizität (NSAR!) WHO Klasse 2: weitgehend ohne Probleme (Tramadol, Tilidin) WHO Klasse 3: Problem Akkumulation bei Niereninsuffizienz (Morphin) Nierenschädigung durch NSAR Analgetikanephropathie! Nephrotoxizität von NSAR gehäuft bei Intravasalem Volumenmangel aller Art Vorbestehender Niereninsuffizienz Akkumulation von Opioiden bei Niereninsuffizienz Empfohlene starke Opioide bei Niereninsuffizienz sind: Fentanyl, Methadon, Hydromorphon (Dosishalbierung)

24 Danke!