Therapie mit Analgetika DR. KATALIN MÜLLNER

Transkript

1 Therapie mit Analgetika DR. KATALIN MÜLLNER

2 Diagnose Nozizeption beschreibt die Sinneswahrnehmung des Schmerzes, oder kurz die Schmerzwahrnehmung. Visuelle Analogskala (VAS) Numerische Ratingskala (NRS) Verbale Ratingskala (VRS) Smiley Analogskala (SAS)

3 Schmerzformen Allodynie: Senkung der Wahrnehmungsschwelle für Schmerzreize, sodass Reize, die ursprünglich als nicht schmerzhaft wahrgenommen wurden, nun als Schmerz empfunden werden. Hyperalgesie: Steigerung der Schmerzempfindlichkeit, sodass die Intensität des empfundenen Schmerzes größer wird, obwohl der Schmerzreiz unverändert bleibt.

4 Analgetika Folgende Substanzklassen stehen zur Schmerztherapie zur Verfügung: Opioid-Analgetika, basierend auf Prototypen wie Morphin, Fentanyl und Methadon. o Diese werden in stark wirksame (beispielsweise Oxycodon (auch in Kombination mit Naloxon), Pethidin, Hydrocodon, Hydromorphon, Fentanyl (auch als transdermales Pflaster), Sufentanil, Remifentanil, Pentazocin, Buprenorphin (auch als transdermales Pflaster), Morphin, Piritramid) und o schwach wirksame Opioide (Tramadol, Tilidin, Codein) unterschieden. Nichtopioid-Analgetika, diese wiederum in:

5 Nichtopioid-Analgetika Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) wie Salicylsäurederivate wie Acetylsalicylsäure (ASS), Methylsalicylat Phenylessigsäurederivate wie Diclofenac 2-Phenylpropionsäurederivate wie Ibuprofen und Naproxen, die neben der schmerzdämpfenden (analgetischen) Wirkung auch entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch) wirken Oxicame wie Meloxicam oder Piroxicam mit einer stark antiphlogistischen Wirkung Nicht-saure Analgetika, darunter 4-Aminophenol-Derivate wie Paracetamol mit analgetischer und antipyretischer Wirkung Pyrazolone wie Metamizol oder Phenazon mit analgetischer, antipyretischer und leicht antiphlogistischer Wirkung selektive COX2-Inhibitoren wie Parecoxib oder Celecoxib

6 Indikationen zu Gastroprotektiva bei NSAIDs Risikofaktoren: Alter > 65 Jahre GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach) Komedikation: + Steroide (2fach) + ASS (2-4fach) + Marcumar (3fach) Begleiterkrankungen: Kardiovaskulär, Diabetes, Niereninsuffizienz

7 COX-2 Inhibitoren COX-1 produziert Thromboxan A 2 - ein potenter Plättchenaktivator = prothrombotisch COX-2 erzeugt Prostazykline (PGI 2 ) - Vasodilatator und Hemmer von Plättchenagglutination = antithrombotisch COX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive Rolle Bei kardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H cave: Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase

8 COX-2 Fazit Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect. Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate

9 WHO-Stufenplan Die WHO empfiehlt zur medikamentösen Schmerztherapie ein Vorgehen in drei Stufen, das ursprünglich für die Tumortherapie entwickelt wurde. Beginnend mit dem Therapieschema der Stufe 1 kann bei unzureichender Wirksamkeit das Schema bis zur Stufe 3 gesteigert werden. Bei Versagen medikamentöser Maßnahmen können auch invasive (z. B. chirurgische) Maßnahmen erfolgen (Stufe 4).

10 WHO-Stufenplan Stufe 1: Nicht-opioides Analgetikum, ggf. in Kombination mit Adjuvanzien NSAID, Metamizol, Paracetamol Stufe 2: Schwaches Opioid, ggf. in Kombination mit nicht-opioiden Analgetika und/oder Adjuvanzien Tramadol, Tilidin (+ Stufe I) Stufe 3: Starkes Opioid, ggf. in Kombination mit nicht-opioiden Analgetika und/oder Adjuvanzien Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol, Methadon (+ Stufe I) Stufe 4: Invasive Techniken (Peridurale Injektion, Spinale Injektion, periphere Lokalanästhesie, Rückenmarkstimulation, Ganglienblockade)

11 Weitere Grundlagen Eine Kombination von starken und schwachen Opioiden ist nicht angezeigt. Schwache Opioide haben eine antagonistische oder teilantagonistische Wirkung und heben dadurch die Wirkung starker Opioide auf. Ebenfalls bedingt durch die antagonistische oder teilantagonistische Wirkung zeigen schwache Opioide einen Ceiling-Effekt, d. h. die Wirkung bei Dosissteigerung ist begrenzt.

12 Schmerztherapie mit Opioiden

13 Schmerztherapie mit Opioiden Empfehlungen zum Opioidrotating: Berechnen der äquianalgetischen Dosis Keine 1:1 Umstellung Beginnen mit % der äquianalgetischen Dosis Schrittweise titrieren mit kurzwirksamer Substanz Umstellung auf Retardform Supplementieren mit kurzwirksamem Opioid aus der selben Wirkgruppe

14 Schmerztherapie mit Opioiden individuelle Dosistitration Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation Start low Go slow

15 Therapie mit starken Opioiden Wichtige Grundsätze: Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten Atemdepression; so lange die Analgetikadosis entlang der Schmerzstärk titriert wird, besteht keine Gefahr einer klinisch relevanten Atemdepression Psychische Abhängigkeit ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen mitverordnen Regel: 1/10 bis 1/6 der Tagesgesamtdosis Einstiegsdosis vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten

16 Schmerztherapie mit Opioiden Nebenwirkungen Atemdepression Übelkeit Pruritus Sedierung Muskelrigidität Kreislaufdepression Gastrointestinale Motilität Sphinkter oddi Geringe Schlaftiefe Dysphorie (Pethidin) Toleranz Abhängigkeit

17 Transdermale Systeme Vorteil: Umgehen den Magendarmtrakt Nicht invasive Applikation Einfache Handhabung Nachteil: Träge Pharmakokinetik Supplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlich Limitiert bei hohen Dosen Unsichere Dosierung bei Ablösung