Lidocain-Pflaster (Versatis )

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1 Nociceptor SCHMERZ Neuropathischer PRAKTISCHES VORGEHEN - Patientenaufklärung: Geduld realistische Erfolgsaussichten Therapieversagen möglich Vorgehen nach Versuch/Irrtum - Individuelle Therapie - Dosistitration in Monotherapie - Kombinationstherapie postherpetische Neuralgie Lokal: Lidocain-Pflaster Zentral bedingte Schmerzen: Amitryptilin/ Duloxetin Gabapentin / Pregabalin Einschießender Schmerz Trigeminusneuralgie /Oxcarbazepin Schmerzhafte Diabetische Polyneuropathie: Lokal wirksam: - Lidocain-Pflaster: kein transdermales System wie Fentanyl-Pflaster - Capsaicin-Creme Lidocain-Pflaster (Versatis ) bei postherpetischer Neuralgie schnelle lokale Schmerzreduktion 12h (3 Pflaster), dann Pause (Haut soll atmen) kaum bzw. keine systemischen Wirkungen zusätzlich zu systemischer Behandlung UAW: Hautirritationen Analogon von GABA (Gamma-Aminobuttersäure) Strukturell, aber nicht funktionell verwandt zu GABA Inaktiv am GABA-Rezeptor Moduliert N-Typ-Calcium-Kanäle Keine Blutuntersuchungen nötig Beginn: mg/tag Wirkeintritt binnen 1-3 Wo Auf-Titration binnen Tagen nötig Mehrfachgabe nötig Übliche effektive Dosis 3 x tägl. 300 mg Dosisreduktion - bei älteren Patienten - bei eingeschränkter Nierenfunktion Kreatininclearance ml/min 300 mg 2x/Tag ml/min 300 mg 1x/Tag < 15 ml/min 300 mg jd.2.tag : UAW Gut verträglich (meist leichte UAW) - Müdigkeit: <10% -Ataxie - Schwindel - Somnolenz Bilden sich unter kontinuierlicher Therapie oft binnen ca. 2 Wo zurück

2 GABAPENTIN - ZUSAMMENFASSUNG PREGABALIN (LYRICA ) PREGABALIN - ZUSAMMENFASSUNG Auf-Titration, Dreimalgabe nötig Wirkeintritt nicht sofort Relativ gut verträglich, leichte UAW bilden sich binnen 2 Wochen meist zurück Cave! Bei älteren Patienten weniger gut vertragen, Dosisanpassung Preiswerte Generika verfügbar Ähnlich Gabapentin Schneller Wirkeintritt Niedrigere Dosis als Gabapentin mg Nur zweimal tägliche Gabe erforderlich Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Verträglichkeit ähnlich Gabapentin Amitryptilin Kontraindikationen - Kardiale Erkrankungen, (u.a. Reizleitungsstörungen) Patient auf Beipackzettel vorbereiten / informieren: - keine Depressionen Nichtselektiver Monoamin (Noradrenalin/Serotonin)- Wiederaufnahme-Hemmer Sedativ wirkendes trizyklisches Antidepressivum - Information über UAW - Wirkungseintritt verzögert Cave! Kontrolluntersuchungen vor Beginn und nach 14 d unter Therapie: EKG (Blockbilder?), RR, Blutbild, Leberwerte : Individuelle Dosisfindung Dosierung niedriger als antidepressive Dosierung Start-Dosis: mg zur Nacht Dosiserhöhung: einschleichend Nicht abrupt absetzen Wirkdosis erreicht: Umstellen auf Retardpräparat Wirkeintritt kann bis zu 4-6 Wochen dauern : HÄUFIGE UAW Mundtrockenheit Zunahme des Körpergewichts Sedation, Somnolenz Orthostase

3 : UAW Miktionsstörungen Erregungsleitungstörungen Leukopenie AMITRIPTYLIN - ZUSAMMENFASSUNG Kontraindikationen beachten Indiv. Dosierung <antidepressive Dosierung Kontrollen: EKG, RR, Blutbild, Leberwerte Einschleichen, dann Retard-Form zur Nacht UAW: recht häufig Auch an kardiale Nebenwirkungen denken DULOXETIN (CYMBALTA ) Kombinierter NA-, 5-HT3-Wiederaufnahme- Hemmer Kontraindikation: unkontrollierte Hypertonie Antidepressive Wirkung erwünscht Einfache Dosierung, Einmalgabe Schneller Wirkeintritt Studien in älteren Patienten (Durchschnitt 60) DULOXETIN - ZUSAMMENFASSUNG Bei Patienten mit diabet. Neuropathie und Depression Hypertonie gut einstellen Einfache Dosierung Besser verträglich als Amitryptilin Auch bei älteren Patienten untersucht Dosierung ähnlich wie bei Einsatz als Antikonvulsivum Grosse individuelle Variabilität in analgetischer Wirkung Wirkmechanismus unbekannt neuronale Hemmung durch Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen Kontraindikationen Allergie (auch gegen Antidepressiva) Knochenmarkschädigung AV-Block Kontrolluntersuchungen: EKG, Leberwerte, Blutbild Start-Dosis: individuell festlegen, langsam auftitrieren Tagesdosierung: meist 600 mg/tag als 2 retardierte Tagesdosen Nach Schmerzfreiheit Dosisreduktion versuchen Auch 4-5 Einzelgaben manchmal sinnvoll Pharmakokinetik individuell sehr variabel Induziert Leberenzyme Bei chronischer Anwendung: Verkürzung der HWZ um bis zu 50%

4 : WW Wirkabschwächung zahlreicher anderer Mittel, z.b. Pille durch via Enzyminduktion Patientinnen aufklären!!!! : HÄUFIGE UAW Somnolenz Schwindel, Ataxie Verwirrtheit, Unruhe (Können nach 2 Wo spontan verschwinden) CARBAMAZEPIN - ZUSAMMENFASSUNG Kontrolluntersuchungen: EKG, Leberwerte, Blutbild Kontraindikationen: KM-Schädigung, AV-Block Langsam auftitrieren, Meist 600 mg/tag UAW: Somnolenz, Hautreaktionen -Spiegel steigen u.a. durch Makrolid-Antibiotika, Verapamil, Cimetidin Hautreaktionen Herzrhythmusstörungen Leukopenie, Thrombozytopenie Wirkabschwächung der Pille OXCARBAZEPIN Erfahrungen von übertragbar UAW: Besser verträglich als - Hautreaktionen - auch Hyponatriämie (selten Symptome) - kongnitive Nebenwirkungen im Alter zunehmend Weniger Interaktionen als, aber auch Wirkabschwächung Kontrazeptiva postherpetische Neuralgie Lokal: Lidocain-Pflaster Zentral bedingte Schmerzen: Amitryptilin/ Duloxetin Gabapentin / Pregabalin Einschießender Schmerz Trigeminusneuralgie /Oxcarbazepin Schmerzhafte Diabetische Polyneuropathie: OPIATE BEI NEUROPATHISCHEN SCHMERZEN Tramadol Buprenorphine Opiate sind auch wirksam, spielen jedoch nur eine geringe Rolle Fall 1: WHO-Stufenschema Fall 1: WHO-Stufenschema: Stufe 4 Invasive Maßnahmen Nonopioide Adjuvans Starkes Opioid

5 Typische opioidassoziierte UAW Nausea Obstipation Pruritus Müdigkeit Schwindel Mundtrockenheit Typische opioidassoziierte UAW Atemdepression tritt nicht ein, wenn man sich nach dem vom Patienten geklagten Schmerz richtet. Eine zu hohe Opioiddosis führt zunächst zu Vigilanzminderung und erst sekundär zu Bradypnoe / Hypoventilation Psychische Abhängigkeit (Sucht) ist kein klinisch relevantes Risiko (in der Tumorschmerztherapie): Tumorpatienten haben Verlangen nach dem schmerzstillenden Effekt und nicht nach dem psychischen Opioid- Effekt Starke Opioide - Nausea und Emesis Häufigkeit: Initial 20% Dauer: nach ~7 Tagen Abnahme der emetischen Wirkung Haloperidol 5HT3-Antagonisten Metoclopramid Domperidon Haloperidol 3 2 1