Tumorschmerztherapie- eine Selbstverständlichkeit? Dr. Steffen Wolf XIII. Onkologische Fachtagung

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1 Tumorschmerztherapie- eine Selbstverständlichkeit? Dr. Steffen Wolf XIII. Onkologische Fachtagung

2 Auftreten von Schmerzen bei Tumorerkrankungen Schmerz als Erstsymptom % Frühstadium 37 % Fortgeschrittenem Stadium 70 % Metastasen Terminalstadium %

3 Ätiologie von Tumorschmerzen Tumorbedingte Schmerzen (~ 60 %) Tumorassoziierte Schmerzen (~ 20 %) Therapiebedingte Schmerzen (~ 10 %) Tumorunabhängige Schmerzen (~10 %) Keine eigenständige ätiopathogenetische Entität Konglomerat unterschiedlichster Schmerz-phänomene Schmerzbewertung u. Schmerzverarbeitung sind stark beeinflusst von psychosozialen Aspekten

4 Tumorbedingte Schmerzen (60 90 %) Tumorinfiltration von Knochen, Weichteilen, viszeralen Strukuren,. Kompression von Nerven, Blut- u. Lymphgefäßen Lymphödem Tumornekrose mit Ulzeration an Haut Schleimhäuten Tumorbedingte Kopfschmerzen

5 Tumorassoziierte Schmerzen (5 20 %) Paraneoplastische Syndrome (Polyneuropathie, Polymyalgie) Zosterneuralgie, Pilzinfektionen Venenthrombose, Dekubitus

6 Therapiebedingte Schmerzsyndrome (10 20 %) Operation: Nervenläsion, Vernarbung, Neuropathie, Ödem, Muskelverspannung Radiatio: Fibrose, Neuropathie, Plexopathien, Mukositis, Strahlenosteomyelitis, Chemotherapie: Entzündung, Paravasat, Mukositis, Neuropathie

7 Tumorunabhängige Schmerzen Migräne (- 10 %) Spannungskopfschmerz Arthrose..

8 Pathogenese Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Somatisch Viszeral Deafferenzierungs Sympathisch Peripher schmerz verusacht bedingt

9 Zeitliches Auftreten von Schmerzen Dauerschmerz Durchbruchschmerzen (break-through pain) Anfallsartige Schmerzen (incident pain) Prävalenz: 63 %

10 European Pain in Cancer (EPIC)

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18 Schmerztherapie bei Menschen im weit fortgeschrittenen Lebensalter und bei Demenzerkrankung

19 Stufe IV + invasive / nicht invasive Verfahren Stufe III WHO-Stufentherapie Stufe II Starke Opioide Stufe I Schwache Opioide NSAR Adjuvantien Koanalgetika NSAR Adjuvantien Koanalgetika NSRA Adjuvantien Koanalgetika

20 Co-Analgetika Trizyklische Antidepressiva Antikonvulsiva Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Capsaicincreme

21 NSAR-Therapie Von Patienten entwickeln durchschnittlich 100 Patienten ein Ulkusleiden 10 Patienten bekommen Magenblutungen 1 Patient stirbt Singh, G., Am J Med, 1998

22 Besonderheiten von Metamizol Metamizol blutdrucksenkend gut verträglich Spasmolyse

23 Profil von Stufe 2 - Opioiden Wirkstoff Potenz* Indikation** PK/PD*** Tramadol 0,05 SNRI, geringe Obstipation Tilidin N 0,05 mit Naloxin, geringe Obstipation Dihydrocodein 0,3 Husten** Retardfomulierung, Substitution Loperamid Diarrhoe wirkt nur lokal im Darm * analgetische Potenz relativ zu Morphin = 1 ** zusätzlich zur Schmerztherapie außer Loperamid *** alle Opioidanalgetika der Stufe 2 sind μ-agonisten

24 Wirkungen von Opioiden Morphin- Trias Zentrale Wirkungen analgetisch sedativ tranquillisierend euphorisierend atemdepressiv antitussiv emetisch/antiemetisch antidiuretisch (AVP) Miosis Sucht nicht bei Schmerz! Periphere Wirkungen Pyloruskonstriktion spastische Obstipation (Opioid-R am Darm!) erhöhter Tonus der Gallenwege der Blasenmuskulatur Dilatation der Blutgefässe (Hypotonie) Histaminfreisetzung Hautrötung Urtikaria Juckreiz Bronchospasmus

25 Opioidumrechnung für orale und transdermale* Applikationen Buprenorphin * 100:1 1:5 Tramadol Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl * 7,5:1 (5:1 1 ) Hydromorphon 3:1 Morphin i.v Besonderheiten o Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration o Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen o Geeignet für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent 1 Hydromorphon 1 Tablette/d Sittl R, Likar R, Nautrup PB: Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther Feb;27(2):

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27 Schmerzen bei Tumoren Durchbruchschmerzen Vorübergehende Verstärkung des Dauerschmerzes unter vorbestehender, gut eingestellter retardierter Basismedikation Derzeit keine einheitliche Definition (national, international) Auftreten bei 40 80% aller Tumorpatienten Hohe Schmerzintensität (NAS 7 10) 2 Beeinträchtigen die Lebensqualität der Tumorpatienten erheblich Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21: Gomez-Batiste X, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52.

28 Schmerzen bei Tumoren Durchbruchschmerzen Portenoy und Hagen Die Mehrzahl der Tumorpatienten erleiden mehrere Episoden mit Durchbruchsschmerzen am Tag (64%) Die Attacken treten 4x tgl. auf Sie sind stark bis unerträglich Sie halten im Mittel 30 Minuten an Portenoy RK and Hagen NA, Pain 1990;41:

29 Durchbruchschmerz (DBS) Auftreten des Durchbruchschmerzes: Spontan, anfallsartig ( typische Attacke, nicht vorhersehbar) langsam anschwellend durch bestimmte Faktoren ausgelöst (vorhersehbar, incident pain bei Berührung, Lageänderung, Husten, Lachen etc.) End-of-Dose-Failure Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21:

30 Therapie von DBS Bedarfstherapie Empfehlung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2007) 4 : Tumorschmerzpatienten sollten ergänzend zur retardierten Basismedikation ein schnell wirksames Opioid zur Kupierung von Durchbruchschmerzen erhalten Zur Bedarfsmedikation sollte möglichst dasselbe Opioid wie zur Basismedikation verwendet werden (grundsätzlich ist aber auch ein anderes Opioid möglich) 4. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2007): Empfehlung zur Therapie von Tumorschmerzen, Arzneiverordnung Praxis 34, Sonderheft 1

31 Therapie von DBS Voraussetzung für erfolgreiche Therapie der DBS: Gut eingestellte, retardierte Basistherapie Nicht mehr als 4 DBS-Episoden pro Tag Verfügbarkeit eines schnell wirksamen, nicht-retardierten Opioids Unabhängigkeit des Patienten von Dritten Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21:

32 Therapie von DBS Dosierung der Bedarfsmedikation Nach praktischen Erfahrungen mit oralem, nicht-retardierten Morphin: Ein Zehntel bis ein Sechstel der retardierten Opioidtagesdosis Beispiel: Tagesdosis Fentanyl-Pflaster 100 µg/h, das ist äquipotent zu 240 mg/d oralem, retardierten Morphin Bedarfsmedikation an oralem, nicht-retardierten Morphin: 240 : 10 = 24 mg bis 240 : 6 = 40 mg Bei anderen Opioiden muss die notwendige Dosis zur Therapie von DBS ggf. durch Titration ermittelt werden Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21:

33 Umgang mit Opioiden keine Angst vor der Verschreibung von Opioiden! schlechter bei neuropathischen Schmerzen als bei Nozizeptor-Schmerz wenn Opioide nicht wirken absetzen! Applikationsform: oral - transmucosal Pflaster s.c. als Infusion Suppositorium i.v.

34 Schmerzen, die kaum oder nur mäßig of Opioide ansprechen myofasziale Schmerzen neuropatischer Schmerz Verspannungen, Verkrampfungen Trigeminusneuralgie (Kontraindikation) Phantomschmerz diabetische Neuropath postherp. Neuralgie, Nervenkompression viszeraler Schmerz Eingeweideschmerz; M.Crohn Kopfschmerzen Migräne, Spannungskopfschmerz psychogener Schmerz Schmerzen bei Depression, Schizophrenie CAVE: bei neuropathischen Schmerzen werden oft zu viel Opioide verordnet!

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36 Multidisziplinäre Therapie Pharmakologisch Zytostatika Radioonkologie Neuro/Chirurgie Psychoonkologie Physiotherapie