WHO Schema ist out mechanismenorientierte Schmerztherapie ist in

Transkript

1 WHO Schema ist out 10. Pflegefachtagung Die Freien, Highlights aus 10 Jahren Handwerkskammer Hamburg Holstenwall, 10. Mai 2012 Dr. med. H. Christoph Lenzen Facharzt für Anaesthesiologie Spezielle Schmerztherapie Palliativmedizin Schmerz- und Palliativzentrum Hamburg

2 WHO Schema ist out WHO Schema ist out Das WHO-Stufenschema ist 1986 für die damals sogenannte Tumor-Schmerztherapie konzipiert! berücksichtigt keine pathophysiologischen Erkenntnisse! berücksichtigt keine pharmakologische Wirkweise! berücksichtigt keine psycho-sozialen Aspekte

3 Was ist Schmerz? physisch seelisch mental spirituell geistlich sozial Was ist Schmerz? Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache. International Association for the study of pain 1976 (IASP)

4 Chronischer Schmerz durch psychosoziale Belastung Emotionale Ablehnung und Ausschluss führen im Gehirn junger Säugetiere zu einer schmerzähnlichen Alarmreaktion, da sie zum Überleben auf die Nähe ihrer Versorger angewiesen sind Psychische Faktoren Biologische/ körperliche Faktoren Soziale Faktoren Chronische Schmerzen Eisenberger NI et al., Science 2003; 302:290-2 WHO Schema ist out Moderne Schmerztherapie berücksichtigt. pathophysiologische Erkenntnisse psycho-soziale Aspekte pharmakologische Wirkweisen Geht nicht von der Erkrankung sondern von der Schmerzanalyse aus

5 Schmerz benutzt schnelle und langsame Leitungsbahnen Alarm -Fasern Mahn -Fasern Die vier Stationen der Schmerzbahn 4 Empfindungs- Bahn absteigende Hemmung Rückenmark 3 2 Thalamus Gefühls- Bahn Hirnstamm 1 1. Reizort 2. Periphere Übertragung 3. Spinale Verarbeitung und Weiterleitung 4. Zerebrale Verarbeitung

6 Physiologie des Schmerzes Periphere Nozizeption Mastzelle, Neutrophile Substanz P Stimulus Rezeptor NGF TrkA Bradykinin BK 2 Serotonin 5-HT 3 Gewebeschädigung 5-HT Bradykinin Protaglandin ATP Histamin H + NGF* Spinalganglion CGRP Substanz P ATP P2X 3 H + ASIC3 / VR1 Lipide PGE 2 / CB1 / VR1 Hitze VR1 / VRL-1 Druck DEG / ENaC? Blutgefäß Hinterhorn * nerve groth factor (Nervenwachstumsfaktor) gehört zur Gruppe der Neutrophine Nature, 413 (2001) 203 Physiologie des Schmerzes Entwicklung neuropathischer Schmerzen Läsion Axonale Läsion von Nervenfasern, z. B. nach Verletzungen, Tumoren, kann sekundär zu Demyelinisierung führen Diabetes, Alkoholmissbrauch u.a. führen direkt zu Demyelinisierung. Folge sind Reparaturprozesse, die eine Sensibilisierung auslösen Vasa nervorum Mikroangiopathie der Vasa nervorum führt zu mangelnder Versorgung der Nerven

7 Physiologie des Schmerzes Absteigende zentrale Schmerzhemmung Das nozizeptive System steht physiologisch unter einer ständigen inhibitorischen Kontrolle. Schlüsselrolle: Zentrales Höhlengrau (periaquäduktales Grau [PAG]). Weitere Schaltstellen: Locus coeruleus, Raphe-Kerne. Von hier laufen absteigende Bahnen zu den Hinterhornneuronen des Rückenmarks: Bahnen mit dem Transmitter Noradrenalin, der ausschließlich inhibitorisch wirkt und PAG Raphe-Kerne Locus coeruleus Noradrenalin Serotonin hemmend Serotonin aktivierend Bahnen mit dem Transmitter Serotonin, welcher sowohl inhibitorisch als auch exzitatorisch wirkt. Physiologie des Schmerzes Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Sinnvoll, lebenserhaltend Warnzeichen, Gefahr Löst Schutzreaktion aus Fördert die Wundheilung Psychisch einfach zu verarbeiten Große Akzeptanz Verselbständigt sich, unabhängig vom Heilungsprozess Keine Melde- Schutzfunktion Wird zur eigenständigen Krankheit Psychisch zermürbend Geringe Akzeptanz

8 WHO Schema ist out Moderne Schmerztherapie berücksichtigt. pathophysiologische Erkenntnisse psycho-soziale Aspekte pharmakologische Wirkweisen Geht nicht von der Erkrankung sondern von der Schmerzanalyse aus Einflußfaktoren auf die Schmerzschwelle Schlaflosigkeit Sorgen Angst Traurigkeit Depression Introversion Soziale Abhängigkeit Langeweile Isolation

9 Hirnrindenareale für seelischen und körperlichen Schmerz Emotionale Schmerzareale Sensorische Schmerzareale aus Lorenz und Hauck 2009 Physiologie des Schmerzes Sensorische und affektive Komponenten von Schmerz dargestellt mit Funktioneller Magnetresonanztomographie (f-mrt) : eigener Schmerz : Schmerz des Partners Signale der anterioren Insula und des anterioren Gyrus cinguli (ACC) korrelierten mit der Empathie für den Partner Singer et al. (2004) Science

10 WHO Schema ist out Moderne Schmerztherapie berücksichtigt. pathophysiologische Erkenntnisse psycho-soziale Aspekte pharmakologische Wirkweisen Geht nicht von der Erkrankung sondern von der Schmerzanalyse aus Schmerzanalyse IV: Die Schmerztypen 1: Nociceptorschmerz Haut, Gelenke, Knochen, Muskeln Arthrose, Arthritis, Osteoporose, Osteomyelitis, Schnitt- Quetschverletzungen Knochenmetastasen, Weichteilmetastasen, ulcerierende Wunden, Oedeme Stechend, schneidend, ziehend, bohrend, drückend

11 Schmerzanalyse IV: Die Schmerztypen 1: Nociceptorschmerz Haut, Gelenke, Knochen, Muskeln Nicht sterioidale Antiphlogistika: Diclofenac, Ibuprofen, ASS, Coxibe etc; Cave: Magenverträglichkeit! Metamizol Opioide Ineffektivität der Dosiserhöhung muss zur Überprüfung der Schmerzdiagnose führen Schmerzanalyse V: Die Schmerztypen 1: Viceraler Schmerz Organhäute, Eingeweide Krämpfe, Koliken, Kapselspannung von Organen Leberkapselschmerz

12 Schmerzanalyse V: Die Schmerztypen 1: Viceraler Schmerz Organhäute, Eingeweide, glatte Muskulatur Krämpfe, Koliken: Leberkapselschmerz: Butyl-Scopolamin (Buscopan), Metamizol Dexamethason (Fortecortin) Opioide, Coeliacusblockade, PDA, Schmerzanalyse VI: Die Schmerztypen 1: Neuropathischer Schmerz Verletzung / Schädigung von Nervenfasern Brennend, einschießend, stechend, kribbelnd, wie ein Stromstoß, Wie 1000 Stecknadeln, Ameisenlaufen Spontan, attackenförmig, kurzrhythmisch, teilweise getriggert

13 Schmerzanalyse VI: Die Schmerztypen 1: Neuropathischer Schmerz Verletzung / Schädigung von Nervenfasern Brennend: einschießend, stechend: wie ein Stromstoß kribbelnd Amitriptylin, Duloxetin, Pregabalin, Opioide Lokalanästhetika, Capsaicin, Tapentadol Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Opioide Tapentadol, Antidepressiva Schmerztherapie in der Palliativmedizin Neuropathischer Schmerz: Co-Analgetika Gabapentin Pregabalin (Lyrica) Carbamazepin Antikonvulsiva 300mg - 3 x 1200 mg/d 25mg - 2 x 300 mg/d 2 x 100mg 3 x 200mg/d (einschießend)

14 Schmerztherapie in der Palliativmedizin Neuropathischer Schmerz: Co-Analgetika Antidepressiva Amitriptylin Trimipramin Doxepin Duloxetin (Cymbalta) Venlafaxin (Trevilor) Tropfen, Tbl. 25mg - 100mg/d Tropfen, Tbl. 25mg - 100mg/d 25mg - 100mg/d 30mg - 60mg/d 37,5mg 300mg/d Schmerztherapie in der Palliativmedizin Neuropathischer Schmerz: Opioide Tramadol L-Polamidon? Tapentadol akut: 5-10 mg Morphium s.c. Opioidwirkung testen zentrale Hemmung des Noradrenalin und Serotonin Reuptake zentrale Hemmung nur des Noradrenalin Reuptake

15 Opioide, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Psychotherapie Opioide, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Paracetamol, NSAR Trauma Lokale Anästhetika, Capsaicin NSAR Aufsteigende Schmerzbahnen Aufsteigender Traktus spinothalamicus Absteigende Schmerzmodulation Hinterhorn Ganglion Peripherer Nerv Periphere Nozizeptoren Nociceptorschmerz Visceraler Schmerz Neuropathischer Schmerz Somatoformer Schmerz Tumorschmerz? Durchbruchschmerz

16 Schmerzverstärkung bei Krebspatienten Eigene Untersuchung bei Hospizpatienten 9/2005 5/2006 Erfassung des neuropathischen Schmerzes bei Aufnahme Pain detect Fragebogen In 80% der Fälle war der neuropathische Schmerz nicht erkannt und nicht therapiert Der erkannte neuropathische Schmerz in > 50% nicht ausreichend therapiert WHO Schema ist out Moderne Schmerztherapie berücksichtigt. pathophysiologische Erkenntnisse psycho-soziale Aspekte pharmakologische Wirkweisen Geht nicht von der Erkrankung sondern von der Schmerzanalyse aus