Qual der Wahl der Opioidtherapie

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Dieter Morgenstern
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1 Vortragsunterlagen für: Qual der Wahl der Opioidtherapie Präsentiert von: Steffen Eychmüller Datum: Freitag 26. März bis Uhr Arosa 2004 Aus der Praxis Für die Praxis 25. März bis 27. März 2004

Datum: Freitag 26. März 2004 15.25 bis 15.

2 Die Qual der Wahl bei der Opioidtherapie Arosa Steffen Eychmüller

4 Fragen Wo stehe ich (an)? Wem helfen Opioide? Wenn ich sie einsetze, gibt es ein 1x1? Welches wann? Was noch ausser Opioide?

5 Wem helfen Opioide?

6 Wem helfen Opioide? nach Schmerzursachen: Onkologie tumorbedingt: 65-75% therapiebedingt 20 25% andere 3-10% K.Foley...davon benötigen im Verlauf ca. 80% Opioide

7 Wem helfen Opioide? Schmerzen, nicht- bösartige Ursache 12- Monats- Prävalenz (Lübeck 1991, 25 bis 74 J) Rücken 75% Nacken 68% Kopf 65% Schulter 62% Bauch 38% Unterleib 23%...Chronifizierung bei 15% der Erwachsenen!...davon im Verlauf Opioide in ca. 30 bis 50%

8 Helfen Opioide? Nach Schmerztypen nozizeptiv.-somatisch * Haut Lokal umschrieben Nozizeptiv-viszeral * Neuropathisch * Brennend, einschiessend Knochen Muskel Brust- und Bauchorgane Nerven/ Plexus/ Neurinom Potentieller Einsatz Opioide

Neuropathisch * Brennend, einschiessend Knochen Muskel

9 Wenn ich sie einsetze, gibt es ein 1x1? Opioid- Verschreiber

10 1x1 : Morphium - Wirkungen (Atemdepression) Muskelkrämpfe Halluzinationen/ Verwirrung Schläfrigkeit Kognitive Fähigkeiten Analgesie Harnverhalt Übelkeit/ Erbrechen Verstopfung Dosis

11 1x1 : Morphium das therapeutische Fenster (Atemdepression) Muskelkrämpfe Halluzinationen/ Verwirrung Schläfrigkeit Kognitive Fähigkeiten Analgesie Plasmakonz. TOXISCH Therapeut. Fenster Harnverhalt Übelkeit/ Erbrechen Verstopfung UNWIRKSAM

Kognitive Fähigkeiten Analgesie Plasmakonz.

12 1x1 : The Golden Gate Reservedosis = 1/10 der Tagesdosis, bis stündlich

13 1x1 : Applikationswege und Umrechnung bei Morphin Bei Änderung von Oral (=1) auf subcutan IV transdermal epidural spinal lokal (Infiltrationen) Teile durch 2 3 Wie Subcutan Wie Subcutan

14 Welches wann? Opioide für alle!

15 Welches wann? Opioid- Wechsel Nur WHO- Stufe 3! INDIKATIONEN Schlechte Analgesie trotz Steigerung/ Route Intolerable Nebenwirkung bei guter Analgesie Schlechte Analgesie UND intolerable NW Selten: Praktikabilität (bspw. TTS) Achtung: richtiger Applikationsweg? richtiger Schmerz? Bei Rotation: Reduktion Tagesdosis 30%

Nebenwirkung bei guter Analgesie Schlechte Analgesie UND intolerable NW Selten:

16 Der Dschungel der Opioid- Rezeptoren µ kappa delta NMDA Morphin Hydromorphon (Opidol) Oxycodon (Oxycontin) Fentanyl (Durogesic) Buprenorphin = Transtec Methadon Ketamin nozizeptiv...neuropathisch

17 Morphinsulfat (8-12 h): MST Sevrelong; (24 h): Kapanol kurz (3-4h): Morphin Trpf. 2%, Sevredol, lang Referenz- Opioid; zum Eintitrieren Mü- Antagonist; braucht die Leber (Glukuronisierung) braucht die Niere: Reduktion bei Niereninsuffizienz wirksam bei v.a. nozizeptiven Schmerzen Wirkungseintritt: IV/ SC: 5-10 min; oral: 5-15 Wirkungsdauer: Mo- Trpf.: 3-4 h, MST: 6-12 h histaminerg oralesmorphinsulfat = Referenzgrösse 1 für Äquidosen

braucht die Niere: Reduktion bei Niereninsuffizienz wirksam bei v.a. nozizeptiven Schmerzen Wirkungseintritt: IV/ SC: 5-10 min; oral: 5-15 Wirkungsdauer: Mo- Trpf.

18 Fentanyl TTS = Durogesic bei stabilen Schmerzen = < 3 Reservedosen mü - Antagonist parenteral; Wirkungsdauer 3 Tage; langsam steigern CAVE Kachexie oder Änderung Zirkulation (Wärme, Zentralisation) Haut- Allergie; nicht verschneiden oder klappen Obstipation geringer? Weniger histaminerg x stärker als Mo; Zahl = Mo IV pro 24 h Reserve: Morphin- Tropfen (Umrechnung: Zahl mal 3 durch 10 = Reservedosis)

Zentralisation) Haut- Allergie; nicht verschneiden oder klappen Obstipation geringer?

19 Buprenorphin = Transtec TTS, Temgesic partieller mü- Agonist, + bleibt lange und zäh am Rezeptor hat dadurch sog. Ceiling- Effekt : einziges Opioid mit Maximaldosis (ca. 150/h) Vorteil und Gefahr: Pflaster verschneidbar, ansonsten ebenfalls: nur für stabile Schmerzen etc. Reservedosis: Temgesic (2x tägl.), auch iv

Ceiling- Effekt : einziges Opioid mit Maximaldosis (ca.

20 Das Pflaster als subcutan- Infusion Hohe Konzentration im Pflaster Niedrige Konz.in Subcutis + Gefäss

21 Pflaster kleben ist nicht schwer, Richtig dosieren manchmal sehr! Wer würde bei sich selbst mit 70 mg Morphin oral pro Tag starten? (~ 25 цg/h Fentanyl)

22 Hydromorphon = Opidol (3-4 h) + Opidol ret. (8-12 h) Alternative zu MST und Mo- Tropfen auch mü- Agonist ähnliche NW wie Mo 5 (-7) x stärker als Mo günstig: Retardiert + kurzwirksam Ret: Kps à 4,8,12mg, kurz: 1,3 und 2,6mg parenteral verfügbar (1:1): Streuli 1 Amp = 2mg/ml

23 Oxycodon = Oxycontin Wenn keine Reservedosis nötig 40 % schnell + 60% retardiert ( Misch- Opioid ) mü (+kappa?)- Agonist propagiert für nicht-maligne Schmerzen... weniger Nausea und Obstipation? Besser bei NI? weniger Halluzinationen? nicht viel Evidenz 1,5 2x stärker als Mo Dosierungen 10,20 und 40 mg; nicht parenteral, nichts Kurzwirksames

24 Methadon für neuropathische Schmerzen, Mischschmerzen NMDA- Antagonist, auch mü Äquivalenz zu Mo? Start 2x 2,5 mg? keine Toleranz; gut bei Niereninsuffizienz billig HWZ h; Reserve 10-16% max. alle 3 h keine kurzwirksame Form; dafür auch parenteral (1:1) Verschreiben: zur Schmerztherapie (Tbl. 5mg, Streuli)

25 Opioid- Rotation Methadon Umrechnung (Vorschlag Ripamonti/ Mercadante, Milano): Morphin TD oral Umrechnung Methadon oral Bis 80 mg durch mg durch 8 > 300mg durch 12

26 Ketamin (Ketalar 50mg/ ml) Die Wunderdroge zum Rezeptorputzen... V.a. bei gemischt nozizeptiven/ neuropathischen Schmerzen Start 0,1-0,5 mg/kg/h (bspw. 10 mg/h) SubCutan Auch als Nasenspray? begleitend Sedation mit Midazolam? Reduktion vorbestehende Opioidgabe: minus 30%/ Tag

27 Der Dschungel der Opioid- Rezeptoren µ kappa delta NMDA Morphin Hydromorphon (Opidol) Oxycodon (Oxycontin) Fentanyl (Durogesic) Buprenorphin = Transtec Methadon Ketamin nozizeptiv...neuropathisch

28 Äquivalenz dosen Opioide - Zusammenfassung Morphin oral = 1 Hydromorphon: durch 5 Fentanyl: durch 100 Oxycodon: durch 2 Buprenorphin: durch 60 Methadon: durch 4-12* Tramadol: mal 5-10 Codein: mal 10 Pethidin: mal 8-10

29 Ein kurzes Wort zum Pethidin Oft beliebt bei abdominalen Schmerzen Schwer, abzusetzen Neurotoxisch bei Langzeitanwendung Überzufällig häufig bei Frauen

30 Ein kurzes Wort zum Tramadol beliebt, da kein BTM- Rezept Max.dosis 400 mg/ d Tramal als Reservedosis für Mo? - Nein

31 Die Frage der Sucht

32 Wirkungseintritt Wirkungseintritt verschiedener Opioide Heroin Pethidin Morphin MST Fentanyl TTS Methadon t

33 Was noch ausser Opioide? Was leisten Opioide bei akuten Schmerzen? Wenn früh und kräftig: gut, Verhinderung Chronifizierung (...das Problem mit den WHO- Stufen...) Wenn schon chronifiziert: schlecht; Opioide maximal Teil des Plans

34 Die Schmerzintensität ist nur die Spitze des Eisbergs

35 Der Eisberg setzt sich zusammen aus: Dem sensorischen System (was ich spüre) Dem motorischen System (wie ich muskulär reagiere) Dem autonomen System (das Schwitzen, Atmen etc.) Dem affektiven System ( was ich fühle) Dem kognitiven System (an was mich das erinnert)

36 Deshalb braucht der Behandlungsplan: sensorisches System: motorisches System: autonomes System: affektives System: kognitives System: Analgetika, Co-, Phytotherapie, TENS, Akupunktur etc. Stretching, aktive Physio v.a. Relaxation bspw. gegen Katastrophieren Schulung Schmerz- konzept, Patient als Co- TherapeutIn (Arzt als TrainerIn)

37 Opioide bei chronifizierten Schmerzen Evidenz??? Outcome- Parameter? Offene Fragen Screening für Abhängigkeit Langzeiteffekt unklar (ethisches Dilemma) Problem des Absetzens Non- Responders in 30% unabhängig von Opioid und Dosis: Schmerzred. max 30% versus Plazebo 15%

38 Opioide bei chronifizierten Schmerzen Wenn, welche Opioide? WHO- Standard: Morphin möglichst langwirksame Evaluation: Non- Responder! Stellenwert Methadon Oxycodon (Oxycontin) wirklich besser? immer gleiche Person, die verschreibt

39 Was ist Erfolg der Opioid- Therapie? Eine Frage der (vorbesprochenen) Erwartung: nur Intensität? auch: Auswirkung auf körperliche Aktivität? Auswirkung auf soziale Aktivität Auswirkung auf die Psyche/ Selbstwert Gemeinsam formulieren, was realistischerweise von der Droge Medikament zu erwarten ist, entscheidet über den Erfolg

40 Fazit Lieber ein bis zwei Opioide gut kennen, als viele wenig Schrittweises Vorgehen mit Schmerzprotokoll verhindert Toxizität Sucht ist eine geringe Gefahr bei Tumorschmerzen Opioide allein sind wie Chirurgie ohne Fäden.....und wenn ich anstehe, dann telefoniere ich vielleicht kurz mit einer/ einem von den Palliativlern bspw...

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