Maßnahmen der Schmerztherapie!
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- Margarete Sachs
- vor 8 Jahren
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2 Maßnahmen der Schmerztherapie! Pflege, Behandlung von Nebenwirkungen Kausale Therapie Zusatztherpie Starke Opioide WHO Stufe 3 Schmerz Bio - psycho - sozial Psychosoziale spirituelle Betreuung schwache Opioide WHO Stufe 2 Nicht-Opioide Analgetica Ko Analgecta z. B. Antidepressiva usw
3 Was wollen wir erreichen?! Den Ruheschmerz lindern! Schmerz beim Stehen und bei Aktivität lindern! Die Stunden des Schlafes steigern! Die Lebensqualität heben! Selbstständigkeit bewahren "
4 epsilon kappa spinale Analgesie Sedierung Miosis delta Hemmung der aufsteigenden Schmerzleitung im Rückenmark! supraspinale Analgesie sigma psychomimetische Effekte mü 1 supraspinale Analgesie Euphorie Miosis spinale Analgesie nach Herz 1986; Pasternak 1988 mü 2 Atemdepression Obstipation Euphorie Miosis Hemmung der Schmerzausbreitung im Gehirn, Beeinflussung des Schmerzerlebens! Aktivierung des absteigenden, schmerzhemmenden Systems!
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9 Ohne Opiat! Mit Opiat! Rezeptor Schmerz! Rezeptor Analgesie! Reiner Agonist! High intrinsic activity! Parzieller Agonist! Antagonist! High extrinsic activity! Morphin! Oxycodon! Hydromorphon! Fentanyl! Methadon! Buprenorphin! Tramadol! Codein! Naloxon!
10 Wirkung abhängig von! Applikationsform : oral, transdermal, intravenös, subcutan, transmukös!! Lipophilie! Bindung an Plasmaproteine!
11 Wirkung abhängig von! Anzahl von besetzten Opioidrezeptoren! Opiatgewohnter oder opiatnaiver Patient, Gewicht, Alter, Nierenfunktion usw.! Leber/ Schmerzart (neuropathisch, nozizeptiv)!
12 Wichtig. Unbedingt beachten!!! Anzahl der Rezeptoren ist individuell sehr unterschiedlich! (Poor metabolizer, Cytochromoydase, genetische Varianten)! Manche Menschen brauchen nur eine sehr geringe Dosis, manche eine sehr hohe ( individual responsivness)! Es gibt keine feste Beziehung zwischen Plasmakonzentration und analgetischer Wirksamkeit!!
13 Begriffe: Potency und Efficacy Potenz (Wirkstärke) und Effizienz!! Potenz (Wirkstärke): Wirkstärke der Substanz auf der Basis der Dosis! Effizienz (Wirksamkeit, Effektivität): Ausmaß der erreichbaren Schmerzlinderung! Potenzunterschiede:! Morphin = 1 Fentanyl = 100!! Oxycodone = 2 Hydromorphon = 5!
14 Potency und Efficacy Wirkstärke und Effizienz (Wirksamkeit)! 100% Annähernd gleiche Analgesie A n a l g e s i e 50% z. B. Fenta z. B. Morphin Potenzunterschied Effektivitätsunterschied z. B. Codein, Tramadol % Dosis (mg) nach Vere 1978; Boas et al. 1985
15 Ceiling Effect am Beispiel des partiellen Agonisten Buprenorhin! Wirkung (Analgesie) A z.b. Morphin Fentanyl Methadon Ceiling Effect B. z. B. Buprenorphin (5) - 18 mg log Dosis (mg)
16 Dosis Wirkungskurve! Nebenwirkungen therapeutisches Fenster Wirkung (Analgesie) Plazebo nach Houde 1989; Inturrisi u. Foley 1984 log Dosis (mg)
17 Dosis Wirkungskurve! maximal möglicher Effekt Wirkungsgipfel kein Effekt Wirkungsdauer Wirkungsbeginn Wirkungsende Verabreichung
18 Dosierungsmodi! Schmerz Schmerz
19 Dosierungsmodi! Besser!
20 Dosisanpassung! Dosisanpassung und Titration bei Morphin (ca. 20 % der vorherigen Dosis bei Steigerung der Dosis ) z. B. Tumorprogression. Toleranzentwicklung! Miteinbeziehen der Reservedosis, wenn sie mehr als 3x pro Tag benötigt wird.!
21 Richtige und falsche Therapie! Opiatkonzentration im Gehirn Bereich der Nebenwirkungen Toleranzschwelle (Euphorie. Atemdepression) Suchtgefahr Therapieziel: Analgesie Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Das Bild Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Das Bild kann nicht Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das D angezeigt Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild Unwirksamer möglicherweise löschen und dann erneut Bereich, Schmerzen einfügen. Zeit
22 ! Konzept der Basisdosierung und der bedarfsweisen Zwischendosierungen Plasmakonzentration Zwischendosierung bei Schmerzen durch den Patienten selbst, oder Angehörige Patient selber oder Angehörige sollen Zwischendosierungen geben!! (bei Morphin ca. 1/6 der Tagesdosis)! Basisdosierung Beseitigt Unsicherheiten und Ängste beim Patienten!! Zeit (h) Im gegenteiligen Fall: Erreiche ich im Falle von Schmerzen (meinen) einen Arzt?!
23 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Durchbruchsschmerz! Vorübergehendes Auftreten von starken Schmerzen bei Patienten, die schon unter analgetischer Therapie sind!! Tritt bei ca. 2 / 3 der Patienten mit Tumoren auf und dauert im Mittel 30 Minuten (Range min)! Portenoy et al., PAIN 1990!
24 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Breaktrough pain, dolore episodico intenso! pazienti in 110 centri italiani! Presente in 48,2% die paz. Oncologici! mediana 2,6 attacchi/die! Correlazione con etá meni di 50, neuropatico!! Ministero dela salute il dolore cronico in medicina generale ottobre 2013 Rodorigo editore!
25 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Breaktrough pain, dolore episodico intenso! Breaktrouh pain kommt plötzlich,! ohne Grund! Sehr stark, lanzinierend, brennend! Oft am Ort des Grundschmerzes! Dauert kaum länger als 30 Minuten! Kein Zusammenhang mit Zeit der Medikamentengabe!
26 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Muss unterschieden werden von! end of dose pain (Therapieanpassung)! incident pain! Ausgelöst durch Bewegungen, Umlagern, Aufstehen, Pflege, Abwaschen (Knochenmetastasen, Kompression von Nervenstrukturen...)! 30 min vor Manipulationen schnellwirksames Opioid in richtiger Dosis!
27 Bei einer täglichen Opioiddosis von 360 mg Morphinäquivalent oral benötigt man für die Therapie von Durchbruchsschmerzen oral einmalig ca.! A.!5 mg Morphin! B.!10 mg Morphin! C.!20 mg Morphin! D.!60 mg Morphin! E. 120 mg Morphin!
28 WHO Stufenplan der Schmerztherapie! 1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe Schmerz Schmerz Invasive Therapie Schmerz Schmerz Nichtopioide NSA! z.b Ibuprufen schwache Opiate! z.b. Codein Nichtopioide NSA! z.b Ibuprufen starke Opiate! z.b. Morphin Nichtopioide NSA! z.b Ibuprufen Formen!!! Nerven! blockaden!! Rücken! marks! nahe! Verfahren! Adjuvantien,Co- analgetica (Antidepressiva, Antikonvulsiva,! Pregabalin, Gabapentin, Ketamin, ) Corticoide! Chirurgie, Radiotherapie, Chemotherapie,,! Psychotherapie, Physiotherapie usw.
29 Zentrale Wirkungen der Opiate! Schmerzlinderung! Euphorie, Dysphorie! Sedierung, hypnotische Wirkung! antidepressiv! Hustenlindernd, Atemnot lindernd! Atemdepression! Erbrechen (emetisch)! Miosis!
30 Periphere Wirkungen der Opiate Tonussteigerung der glatten Muskulatur! Obstipation! Verzögerte Blasenentleerung! Harnverhaltung!!
31 Praxisrelevante Nebenwirkungen Aufklärung von Patient u. Angehörigen! Obstipation (keine Toleranzentwicklung) keine Besserung während der Therapie! Brechreiz, Erbrechen (Toleranzentwicklung)! Sedierung (Toleranzentwicklung)! Robert Twycross. Oral morphine in advanced cancer 3. edition!
32 Gelegentliche Nebenwirkungen!! Mundtrockenheit! Schwitzen! Myoclonus! Juckreiz! Harnverhaltung! Atemdepression!! Robert Twycross. Oral morphine in advanced cancer 3. edition!
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34 Atemdepression ist extrem selten!! Schmerz ist der Antagonist der opiatinduzierten Atemdepression! Dosiabhängige Atemdepression bei schmerzfreien Gesunden!! Bei Orientierung an Schmerzreduktion bei Patient mit starkem Schmerz gibt es keine Atemdepression! nur bei massiver Überdosierung!
35 Patient und Angehörige müssen wissen?! Vollkommene Schmerzfreiheit können wir nur selten herstellen!! " Besser immer von Schmerzlinderung sprechen!
36 Patient und Angehörige müssen wissen?! Bei Therapie state of the art in % Schmerzlinderung möglich! Anfangs bedarf es einer Periode des Ausprobierens! "
37 Morphin, das Opiat der 1. Wahl! Am häufigsten angewendet,! Billig, am besten untersucht! s. c. fast gleich wie i.v.! gute Steuerbarkeit!
38 Morphin, das Opiat der 1. Wahl! geringe beherrschbare Nebenwirkungen! große therapeutische Breite,! weitgehend fehlende Organtoxizität"
39 Morphin, das Opiat der 1. Wahl! Eines der besten Medikamente bei subjektiv starker Atemnot mit Todesangst! Erhöhung der CO2 Toleranz,! Atemfrequenzssenkung,! Dämpfung der emotionalen Reaktion! Problematik: Morphin 6 Glucuronid"
40 Applikationsformen von Opiaten!
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42 Beginn Opiattherapie mit schnellwirksamem Morphin bei Erwachsenen!! Morfina cloridrato 2 g auf 100 ml Aqua dest (2%ig) 1 Tropfen ist 1 mg, 5 Tropfen sind 5 mg (oder Oramorph Sirup 2 mg / ml in entsprechender Dosis )!! 5 mg x 6 (alle 4 Stunden oral)!!!!! 5 mg bei Bedarf (n mal)! Bewertung nach 24 Stunden! Schmerz kontrolliert! Erhaltungsdosis!!! Schmerz nicht kontrolliert! Dosisanpassung: Totale Dosis in 24 Stunden / 6 (5 mg x 6 + n x 5 mg) / 6!
43 Erhaltungstherapie! Schmerz ist kontrolliert?!! Schmerz am Ende der Dosis! Übergang zu langwirkenden! Opiaten z. B. MS Contin in 2 bis 3 Tagesdosen! + Rescue dose 1 / 6! der Tagesdosis! Schmerz ist stabil! Steigerung der Tages Dosis! um 30 % MS 3x + Rescue dose! Durchbruchschmerz Break through pain Dolore intenso episodico! Transdermale Systeme! Äquivalente Dosen anderer starker! Opiate + Rescue dose!
44 ! Exemplum Oramorph 4 stündlich 30 mg = 180 mg! Umstellung auf 3 x 60 mg Morphin retard oder! Umstellung auf Hydromorphon oral Jurnista 32 mg einmal am Tag!! Oder Umstellung auf Fentanylpflaster 50-75% µg/h!
45 Vorteil der Retardformen! Bequeme Dosierung (z. B. 1x oder 2x pro Tag)! Weniger Nebenwirkungen! Keine Atemdepression!! Keine Euphorie!
46 Beginn Opiattherapie mit Retardpräparaten in manchen Situationen möglich!! Wenn keine schnelle Analgesie notwendig ist ausgehend von der 1. Stufe WHO Skala! Morphin retard mg alle 12 Stunden! Oxycodon 5-10 mg alle 12 Stunden! Hydromorphon 4 mg alle 24 Stunden!! ausgehend von der 2. Stufe WHO Skala. Therapie mit schwachen Opiaten! Morphin retard mg alle 12 Stunden! Oxycodon mg alle 12 Stunden! Hydromorphon 8-12 mg alle 24 Stunden!!
47 Oxycodone (Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg rilascio controllato ) Dapalgos mg mg Paracetamol alle 6 Stunden! Reiner µ Rezeptoragonist mit hoher oraler Bioverfügbarkeit von ca. 70%! Duale Freisetzungsgalenik (Kaiko 1997) Frühes Wirkungsmaximum nach 1 h (ca. 40% ) protrahierte Wirkung über 12 h (ca. 60%)!!
48 Oxycodone (Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg rilascio controllato ) Dapalgos mg mg Paracetamol alle 6 Stunden! Eliminationshalbwertszeit 4,5 h Clearence 0,3-0,8 l/min Inaktiver Metabolit Noroxycodon! Abbau in Leber, Ausscheidung über Nieren Bei Nieren und/oder Leberinsuffizienz Plasmaspiegel um 50% erhöht! Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit geringer ausgeprägt!
49 Oxycodone (Oxycontin)! Äquianalgetische Dosen! Morphin oral : Oxycontin oral = 2 : 1 (Beaver et al. 1978)! Nicht teilen! Nicht halbieren! Als ganze Tablette schlucken! Nicht kauen!! Therapiebeginn bei opiatungewohnten Patienten:! Oxycodon retardiert 5-10 mg alle 12 Stunden! Zwischendosis bei Bedarf mit nichretardiertem Morphin, einem 1/6 der Tagesdosis von Oxycodon entsprechend! Beim Wechsel von Morphin auf Oxycodon: Patient erhält die Hälfte des bisherigen Morphinverbrauchs / 24 h in mg!
50 Oxycodone + Naloxone! TARGIN*28CPR 5MG+2,5MG RP TARGIN*28CPR 10MG+5MG RP TARGIN*28CPR 20MG+10MG RP TARGIN*28CPR 40MG+20MG RP!
51 Hydromorphon, Merkmale (Jurnista) 4, 8, 16, 32 mg Packungen zu 14 Tabl.! Reiner Agonist, Wirkung hauptsächlich am µ Rezeptor ähnlich dem Morphin,! niedrige Plasmaeiweissbindung derzeit in Italien nur als 24 h Retardpräparat oral! Bioverfügbarkeit oral: 30-40%! Hydromorphon! Wirksubstanz!!! Osmotisches! Polymer!! Austritt von Hydromorphon! Eintritt von Wasser!! Nicht teilen! Nicht halbieren! Als ganze Tablette schlucken! Nicht kauen!!
52 Hydromorphon, Merkmale (Jurnista) 8, 16, 32 mg Packungen zu 14 Tabl.! Keine schmerzwirksamen Metaboliten (Abbau in Leber zu Hydromorphon 3 Glucuronid,! Äquivalenzdosis: Potenz ca. 5 - (7,5) x höher als Morphin 8 mg Hydromorphon entspricht mg Morphin! Geringere Übelkeit und Sedierung (Wechselopioid)!
53 ! Fentanyl Merkmale µ Rezeptor Agonist! Analgetische Potenz ca. 100 mal höher als Morphin! Nebenwirkung Obstipation eher geringer! Pflaster TTS als Reservoir oder Matrix 25, 50, 75, 0der 100 µg / h!
54 Ab wann ist bei der erstmaligen Applikation eines Fentanylpflasters mit der vollen analgetischen Wirkung zu rechnen? (analgetisches Maximum)! nach 2 bis 4 Stunden?!! X nach 6 bis 12 Stunden?!! Nach 12 bis 24 Stunden?!
55 ! Fentanyl Merkmale Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft:" Von 1995 bis Verdachtsberichte, 128 Todesfälle (unsachgemäßer Gebrauch)! 84% erstmalige Anwendung bei Opiatnaiven! Cave: von Kindern fernhalten!
56 ! Fentanyl transdermal Beginn der Wirkung erst nach h! Bei Beginn der Therapie ursprüngliches Opioid noch für h weitergeben!!
57 ! Fentanyl transdermal Wirkdauer ca. 72 Stunden (3 Tage) aber nicht immer! Oft auch weniger!! Wirkung je nach Situation unsicher! Nach Entfernung des Pflasters Wirkeffekt noch für ca. 18 h!
58 Dosisfindung bei vorheriger Mo. Therapie! Vorherige orale Morphindosis mg/tag Parenterale Morphindosis mg/tag Abgabe- rate µikrogr./h Fentanyl- gehalt mg Pflaster- größe cm 2 Tägliche Abgaberate mg/24 h < 90 < µg/h 2,5 mg 10 cm 2 0, µg/h 5,0 mg 20 cm 2 1, µg/h 7,5 mg 30 cm 2 1, µg/h 10 mg 40 cm 2 2,4 weitere 60 mg / Tag weitere 15 mg / Tag 25 µg/h 2,5 mg 10 cm 2 0,6
59 ! Fentanyl Transdermal Für Beginn einer Therapie nicht geeignet!! Für Terminalphase auch nicht geeignet! Bei instabilem Schmerzsyndrom mit Bedarf der schnellen Dosissteigerung nicht geeignet!! Beginn einer Therapie mit Pflaster Durogesic 25 µg/h entspricht einem Therapiebeginn mit mg Morphin oral / Tag!
60 ! Fentanyl Transdermal Bei Absetzen des Pflasters Besonderheit beachten!! Pflaster nicht zerschneiden!?!?! Hautproblematik! Schwitzen!! Hitze! Fieber!
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62 Höhe der Zwischendosis von rasch wirksamem Morphin bei Therapie mit Fentapflaster! Abgabe- rate µikrogr./h Pflaster- größe cm 2 Tägliche Abgaberate mg/24 h Morphin s.c./i.v. mg Morphin oral mg 25 µg/h 10 cm 2 0,6 5 mg 15 mg 50 µg/h 20 cm 2 1,2 7 mg 20 mg 75 µg/h 30 cm 2 1,8 10 mg 30 mg 100 µg/h 40 cm 2 2,4 13 mg 40 mg
63 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain! Actiq Stick Fentanyl citrato oral transmukös 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg parenteral transmucös : enteral = 25 : 75 Biodisponibilität 50%! Effentora BuccalTabletten Fentanyl citrato oral transmukös 100, 200, 400, 600, 800 µg Aufnahme transmukös 50% Biodisponibilität 65%!
64 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain! Abstral sublingual Fentanyl citrato oral transmukös , 400, 600, 800 µg je 10 Tabl! Biodisponibilität 70%!
65 ! Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Effentora buccal nicht kauen, nicht lutschen zwischen Wangenschleimhaut und Zahnfleisch geben (Wangentasche)! Cave! Tabletten sind für Kleinkinder tödlich!! Lösen sich in ca min auf!
66 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Instanyl Nasenspray 50, 100, 200 µg! Bioverfügbarkeit bis zu 90% Mercadante S. et al 2009 Current medical research... vol 25 nr !
67 Actiq Stick 400 µg entspricht ca! Morphin schnellwirksam oral mg! Morphin i.v. Subcutan 4-8 mg! Effentora 200 µg für Patienten in Therapie mit mindestens 60 mg Morphin / 24 h, mindestens Fentaplaster 25 µg/h mindestens 30 mg Oxycodone / 24 mindestens Hydromorphon 8 mg / 24 h!
68 Buprenorphin Merkmale Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h! Partieller µ Agonist und kappa Antagonist mit hoher Rezeptoraffinität (Antagonisation mit Naloxon nicht vorhanden!!)! 0,8 mg sublingual = 0,4 mg i.m! 0,8 mg sublingual = 60 mg Morphin oral = 35 µg / h Pflaster!
69 Buprenorphin Merkmale Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h! Gute Resorption sublingual: Wirkeintritt in min! Wirkdauer der Tabletten: 6-8 Stunden! Wirkdauer des Pflasters ca. 72 h! Wirkeintritt des Pflaster 18 Stunden, Latenz nach Entfernung Stunden!
70 Buprenorphin Merkmale Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h! Niereninsuffizienz beeinträchtigt Abbau nicht! Ceiling Effekt bei Tagesdosen ab 5-18? mg! Geringere Obstipation und Miktionsbeschwerden!
71 Begriff: Morphinäquivalent (Foley 1993, Portenoy 1999 narcotic equivalent Grossmann u. Sheidler 1987 )! Morphin aquivalent daily dose Konzept der äquianalgetischen Dosierung (Houde et. Al Wallenstein 1980)! Austauschbarkeit der starker Opiate untereinander!
72 Begriff: Morphinäquivalent (Foley 1993, Portenoy 1999 narcotic equivalent Grossmann u. Sheidler 1987 )! Vergleichsstandart ist die Analgesie, die durch 10 mg Morphin i.m. entsteht! Grundlage wissenschaftliche Vergleichbarkeit! Austauschtabellen sind ein Anhaltspunkt, aber bedenke! immer individuell dosieren, nicht blind anwenden!!
73 ! Begriff: Morphinäquivalent oral Codein 30 mg 1:10 Morphin 3 mg! Tramadol 100 mg 1: 5 Morphin 20 mg! Morphin fiale 10 mg x 3 Morphin 30 mg! Oxycodon 5 mg x 2 Morphin 10 mg! Hydromorphon 4 mg x 5 Morphin 20 mg! Tapentadol 100 mg 1: 3 Morphin 30 mg! Buprenorphin 35 µg/h... Morphin ca. 60 mg /die! Fentanyl 25 µg/h... Morphin ca. 60 mg /die!
74 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten?!! Beachten der inkompletten Kreuztoleranz durch initiale Dosisreduktion;! es gilt die sogenannte 50% Regel! Cave! Gängige Umrechnungstabellen, bzw. Dosimeter enthalten keinen Hinweis auf die 50% Reduktion!
75 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten?! Beim Wechsel von Morphin auf Fentanyl ist die fixe Dosisrelation der Tagesdosis von 100 : 1 relativ sicher z. B. 60 mg Morphin oral/die = 0,6 mg Fenta / die = 25 µg/h!
76 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten?! Wechsel auf METHADON! Erfahrenen Schmerztherapeuten hinzuziehen! Schmerzambulanz!! Morphin < 90 mg... Morphin/Methadon 4 : 1! Morphin mg. Morphin/Methadon 8 : 1! Morphin > 300 mg... Morphin/Methadon 12 : 1!
77 Nebenwirkungen: Obstipation! schon bei niederen Dosen! verschwindet während Therapie nie.! Bei der Obstipation gibt es keine Toleranzentwicklung! Bereits zu Beginn der Therapie prophylaktisch Laxantien geben!!
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79 Prophylaxe / Therapie Obstipation! Klaschick E. et al.,! Support Care Cancer 2003;! 11: ! 8. Manuelle Ausräumung! 7. Rizinusöl! 6. Senna & Paraffinöl & Gastrografin! 5. Macrogol & Senna & Paraffinöl & Supp. & Einlauf! 4. Macrogol & Senna & Paraffinöl! 3. Macrogol & Senna! 2. Macrogol & Natriumpicosulfat! 1. Macrogol!
80 Obstipation: weitere Möglichkeiten! Naloxon oral kann die Obstipation lindern, Stuhlfrequenz erhöht sich, weniger Bedarf an Laxantien möglich! Methylnaltrexone (Relistor) subcutan 8 mg (38-60 kg) 12 mg kg! Bei Patienten in Opiattherapie, die nicht auf Laxantien ansprechen!
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82 Nebenwirkungen: Übelkeit Erbrechen! Aktivierung von Dopaminrezeptoren in der Area postrema im Gehirn! Herabsetzung der Darmtätigkeit! Zu Beginn einer Therapie in 20% der Fälle! danach Toleranzenwicklung zu erwarten! Bei Beginn der Opioidtherapie immer Antiemetica geben!!
83 Prophylaxe / Therapie Übelkeit / Erbrechen! Klaschick E. et al.,! Support Care Cancer 2003;! 11: ! Ondansetron (Zofran) 2 x 8 mg Corticosteroide (Dexamethason) Tranquillantien. Scopolamin! Haloperidol 3 x 0,5 mg Dimenhydrinat (Valontan supp)! Mittel der ersten Wahl: Metoclopramid (Plasil) mg 4 stündlich Domperidon (Motilium) 3 x 10 mg Dimenhydrinat 3x1 Tabl / 3x 1 supp Haloperidol 3-10 gtt zur Nacht!
84 Prinzipien und Regeln! Möglichst lange orale Therapie (Patient bleibt selbständig)!! Am Anfang schnellwirkende Präparate dann erst Retardpräparate oder Pflaster! Oral vor Pflaster, vor Spritzen! Individuelle Dosierung, Achtung auf Details und Nebenwirkungen!
85 Prinzipien und Regeln! Richtiges Opioid in richtiger Dosierung nach der Schmerzstärke! Beginn der Therapie nicht erst Lebensende! Regelmäßig nach der Uhr und nicht bei Bedarf!! Opiatmythos abbauen; Unterweisung und Aufklärung der Patienten und Angehörigen!
86 Prinzipien und Regeln! Prophylaxe / Vorbeugen von Nebenwirkungen! Kontinuierliches Schmerzmonitoring!! Bereitstellen von schnellwirksamen Opiaten bei Durchbruchsschmerzen (break through pain)!
87 Häufige Fehler! Wirkstärke und Wirkdauer nicht kennen! Fehler bei Opiatwechsel! Kombination starke mit schwachen Opiaten!! Kein Bereitstellen von Medikamenten für Durchbruchschmerz!
88 Häufige Fehler! Fehleinschätzung / Fehldiagnose des Schmerzes! Kein Naloxon vorhanden?!!! Keine Prophylaxe und Behandlung der Nebenwirkungen usw...!
89 Take home message! Keine Angst vor Opioiden!! Keine Angst vor Morphin!!!
90 Literatur! Lehrbuch der Palliativmedizin Aulbert, Nauck, Radbruch Schattauer Verlag ISBN -10; X 2007! Palliativmedizin; S. Husebö, E. Klaschnik Springer Verlag ISBN X 2003! Medikamente gegen Krebsschmerzen; Jürgen Jage, Georg Thieme Verlag ISBN ! Das Schmerztherapie - Buch; H. C. Diener, C. Maier Urban u. Fischer Verlag ISBN X 2003! Palliativmedizin auf einen Blick; H. Neuenschwander; N. Steiner u. a. Schweizerissche Krebsliga ! Kursbuch Schmerz Sandner-Kiesling, Likar, Ilias, Harmann Unimed Verlag ISBN !
SAKKAM AUSBILDUNG ALLGEMEINMEDIZIN THERAPIE MIT OPIATEN
SAKKAM AUSBILDUNG ALLGEMEINMEDIZIN 08.46.16 THERAPIE MIT OPIATEN Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch X Maßnahmen der Schmerztherapie
Kinder erhalten ca. 1/8 der Erwachsenenäquivalenzdosen. Schulkinder > Kleinkinder > Säuglinge
Opioidanalgetika Morphinmythos das macht abhängig ist es schon so weit? viel zu gefährlich für Kinder massive Nebenwirkungen??? (schwere NW sehr selten z.b. im Vergleich zum gastrointestinalen Blutungsrisiko
OPIOID-THERAPIE. 10-30mg Gtt 2%- 1gtt=1mg. 4h 1. 5+325 6h. 4mg 12h-24h 7,5 12,5 72 70-100
BOX 2 OIATE/OPIOIDE OPIOID-THERAPIE Freinamen Handelsnamen Initiale Dosis Zeitintervall Analgetische Anmerkungen Potenz Morphin Oramorph Verfügbarkeit verschieden wegen first pass. Wgg nach 15-60 Minuten.
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