ZISOP Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence. 81jähriger Patient

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1 81jähriger Patient Diagnosen: - art. Hypertonie - Lumboischialgie -Coxarthrose li - Meniskusläsion li -KHK -Schlafapnoe - status post Dreifach ACB, spastische Bronchitis - chron. Niereninsuff. - Thrombopenie - Herpes Zoster Th6/Th

2 laufende Medikation seit Pantoloc 40 mg (Pantoprazol) - Urosin 300 mg (Allopurinol) - Euphylin ret (Aminophylin) - Dilatrend 12,5mg (Carvedilol) - Novalgin gtt bei Bedarf (Metamizol) - Thrombo Ass (Acetylsalicylsäure) - Isoptin 80 mg (Verapamil) - Aerocortin 2 x 1 Hb (Beclometason dipropionat ) - Combivent 3 x 2 Hb (Salbutamol) - Lanitop 0,1 mg (Metildigoxin) Schmerzstärke auf der Skala (0-10) ist 3-4. Schmerzen brennender Charakter. Neuropathischer Schmerz. 2

3 Welche Therapie? 3

4 seit Brivudin 125 mg für 7 Tage Tramadol 5x 30 gtt (75 mg) Mefenaminsäure bei Bed. lokal Baneocinpuder 4

5 Weiter starke Herpes Zoster Schmerzen, Schmerzen auf der Skala zwischen (0-10) 7-8, Schmerzen von brennenden, ziehenden Charakter; im Bereich Th6/Th7 links im Rücken Es wird eine Lokalinfiltration mit Bupivacain0,25 %ig durchgeführt plus Prednisolon 2 mg/ml. Zusätzliche Verabreichung folgender Medikation: Tramadol ret. 100 mg Metamizol 30 gtt = 750 mg 5x1 Pantoprazol 40 mg Tramadol 20 gtt = 50 mg bei Schmerzattacken 5

6 Welche lokale Therapie? 6

7 3 Tage später Beginn mit Lidocain-Pflaster 5 %ig (Versatis )12 Stunden über Nacht, lokale Infiltrationen werden weiter durchgeführt und zusätzlich Aufdosierung mit Gabapentin. Insgesamt werden bis zum lokale Infiltrationen durchgeführt. Gabapentin wurde aufgesättigt auf 300 mg 3x1 Tbl., keine Höherdosierung aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion. Tramadol wurde umgestellt auf Hydromorphon 2x4 mg Metamizol 4x30 gtt = 750 mg 7

8 Durch die Infiltration und durch das Versatis-Pflaster konnte der Patient seinen Schmerz reduzieren auf 3. Durch das Versatis-Pflaster in der Nacht konnte auch die lokale Allodynie-Zone, die sich sehr rasch entwickelte, auf 50 % reduziert werden im Bereich des linken Rückens. Der Patient konnte mit dem Versatis-Pflaster über Nacht gut schlafen. 8

9 Die nächste Vorstellung erfolgte in der Interdisziplinären Schmerzklinik 5 Monate später, am : Es hat die Symptomatik der Post-Zoster-Neuralgie links im Rückenbereich Th6/Th7 zugenommen. Der Patient hat dort massiv heftige Schmerzen, wieder Allodynie-Zone. Das Lidocain-Pflaster hilft sehr gut in der Nacht, wenn er es am Körper hat. Nur ist die Allodynie-Zone jetzt vom Rücken links bis nach vorne in das Epigastrium gewandert. Die derzeitige Therapie: Hydromorphon 6 mg morgens, 4 mg abends Metamizol 4x 30 gtt (750 mg) Gabapentin wurde umgestellt von 3x300 mg auf Pregabalin 75 mg morgens, 75 mg abends, dann möglichst langsam steigern auf 2x150 mg 9

10 Die Schmerzen werden tagsüber auf der Skala zwischen 0-10 angegeben mit 5-6, in der Nacht mit 3-4. Die Umstellung mit Pregabalin brachte 10 Tage später eine deutliche Besserung der Beschwerden, 75 mg morgens, 150 mg abends. Die übrige Medikation idem. Versatis-Pflaster werden 2 verwendet. Pregabalin wird dann langsam gesteigert bis auf 2x150 mg. 10

11 Im Jänner 2009 Wiedervorstellung: Aufgrund der Schmerzen, die wieder stärker geworden sind im Bereich Th6/Th7. Es wurden Interkostal- Blockaden durchgeführt mit Lokalanästhetikum unter Ultraschallkontrolle, wobei hier keine deutliche Besserung durch die Interkostalblockaden erzielt werden konnte, auch Epiduralblockaden brachten keinen Erfolg. Die Medikation im Jänner 2009: Pregabalin 150 mg 2x1 Hydromorphon retard 2 mg abends 5 % Lidocain-Pflaster weiterhin lokal Durch das Lidocain-Pflaster lokal in der Nacht kann der Patient weiterhin auch gut schlafen. 11

12 Neuerliche Vorstellung im Mai 2009: Stärkere Schmerzen links thorakal, Th6/Th7, Schmerzen weiterhin mit brennenden, stechenden Charakter, Pregabalin 2x150 mg Lidocain Pflaster lokal TENS-Therapie, bringt eine geringe Linderung der Schmerzen Schmerzscore wird mit 6 angegeben (Skala 0-10) Patient hat als Nebenwirkung Neigung zur Wasserretention, zuerst Beinödeme, die mit Lasilactone behandelt werden. 12

13 Welches Medikament hat diese Wirkung? 13

14 Patient kommt nun zu monatlichen Kontrollen, wobei das Lidocain Pflaster lokal weiter verwendet wird, auch die Medikation mit Pregabalin und Hydromorphon, wurde dann ausgeschleust. Patient war im letzten halben Jahr mit der Lebensqualität zufrieden. Er konnte am sozialen Leben teilnehmen sowie tägliche Aktivitäten durchführen und durch das Lidocain-Pflaster lokal in der Nacht hat er auch eine gute Schlafqualität. 14

15 Neuerliche Vorstellung Ende Jänner 2010: Wieder starke Schmerzattacken, teilweise Schmerzen 7-8 auf der Skala zwischen Er hat starke brennende Schmerzen im Bereich des Rückens links bis anreichend zur hinteren Axillarlinie. In der vorderen Axillarlinie nur ein Druckschmerz, keine Allodynie, kein brennender Schmerz. Auch die Allodynie-Zone im Rückenbereich mittlerweile geringer geworden, aber noch weiterhin brennende Schmerzen. 15

16 Therapievorschlag? 16

17 Pregabalin 150 mg morgens, 75 mg abends Metamizol 750 mg 3-4x tgl. Zusätzlich werden mit Amitryptilin begonnen, 10 mg langsam steigern auf 25 mg Zusätzlich mit lokalen Infiltration, da wie die Interkostalblockaden wie die Epiduralblockaden, keinen Erfolg brachten. 17

18 Nebenwirkungen von Amitryptilin? 18

19 Patient entwickelt auf Amitryptilin Harnverhalten, deswegen muss Amitryptilin wieder abgesetzt werden. Es wurde dann Pregabalin gesteigert auf 150 mg morgens, 75 mg mittags und 150 mg abends. 19

20 Patient bei der nächsten Kontrolle März 2010 noch immer diese brennenden Schmerzspitzen. 20

21 Welche weiteren lokalen Therapiemöglichkeiten haben wir? 21

22 Im Mai 2010 erfolgte dann ein Versuch mit 8%igen Capsaicin (Qutenza). Der Patient hat derzeit die Therapie: Pregabalin 150 mg morgens, 75 mg mittags und 50 mg abends Metamizol 500 mg 2x tgl. Carvedilol = Dilatrend 25 mg 1/2-0-1/2 Thrombo ASS 100 mg Simvastin 20 mg Der aktuelle Schmerzscore war vor der Applikation mit Capsaicin 8%ig (Qutenza) bei

23 Es wurde ein QST durchgeführt, wobei rechter und linker Rücken verglichen wurden. Die Kälteschmerzschwelle rechts bei 6,3, links bei 23,8 und die Hitzeschmerzschwelle rechts bei 48, links bei 42,8. Das heißt es zeigt sich hier deutlich eine erniedrigte Hitze- und Kälteschmerzschwelle. Der Patient erhält das Qutenza, musste bei der Applikation Piritramid bekommen, aufgrund der kurzzeitigen Zunahme der Schmerzen wurden Coolbags verwendet. Am 10. Tag nach Kontrolle der Qutenza, (Capsaicin 8%iges Pflaster), Schmerz 3-4 Patient weiterhin die Medikation mit Pregabalin, Metamizol und Trazodon 75 mg wurde begonnen. 23

24 Ende Juni, 1 Monat nach Capsaicin 8%iger Applikation Schmerz wieder ansteigend auf 5. Die Schmerzspitzen beim Patienten mildert die Lebensqualität. Er konnte durch das Capsaicin 8%ig keine Langzeitwirkung erzielen. Es wird wieder Lidocain Pflaster verordnet. Im August 2010 folgende Medikation: Patient derzeit Schmerzstärke 3-4 Pregabalin 150/75/150 Metamizol 2x 500 mg Trazodon 75 mg abends Versatis Pflaster 24

25 Am (also 4 Monate nach Applikation des 1. Qutenza) erfolge eine 2. Qutenza-Anwendung, die aber nur kurzzeitig eine Linderung bringt. Der Patient hat an Therapie: Pregabalin 150/75/150 Metamizol 2x 500 mg Trazodon 75 mg abends Zusätzlich zu der medikamentösen Therapie wurden auch Schmerzbewältigungstrainings durchgeführt. 25

26 Im September 2010 (2 Monate nach der 2. Capsaicin 8%ig Applikation zeigt sich auch eine deutliche Veränderung der Schmerzschwellen. Es ist die Kälteschmerzschwelle links nun bei 24,3, rechts bei 28 und die Hitzeschmerzschwelle links bei 43,5, rechts bei 38,4. Es zeigt sich hier also eine Verschiebung der Hitze- und Kälteschmerzschwellen. Der Patient hat auch das Gefühl, dass das 5%ige Lidocain wieder besser wirkt. Die letzte genannte Kontrolle im November 2010: Hier wurde eine QST-Untersuchung durchgeführt, welche zeigt, dass links nun die Kälteschmerzschwelle bei 24,4 und die Hitzeschmerzschwelle bei 45,5 und rechts bei Kälteschmerzschwelle 23,5 und die Hitzeschmerschwelle bei 42,4 ist. 26

27 An Medikation erhält der Patient nun: Pregabalin 150/75/150 Metamizol 500 mg bei Bedarf Trazodon 75 mg abends Versatis lokal weiterhin nachts Die momentane Schmerzstärke 3-4. Der niedrigste Schmerz war 2 und gelegentlich 1x pro Woche eine Schmerzspitze auf 6. 27

28 Anderes Vorgehen? 28

29 Es zeigt sich hier ein schmerzhafter Verlauf sowohl der akuten Zoster-Infektion auch der Post-Zoster-Neuralgie. Es wurden hier invasive Methoden durchgeführt, von subkutanen Infiltrationen bis zu Interkostalblockaden, Epiduralblockaden. Es wurden verschiedene Medikationsanwendungen gemacht, mit lokaler Therapie: Lidocain Pflaster, Capsaicin Pflaster 5%iges Qutenza und medikamentöse Therapie. Es konnte über einen längeren Zeitraum beim Patienten trotzdem eine gute Besserung der Lebensqualität erzielt werden. Der Patient war wieder fähig am sozialen Leben teilzunehmen. Die Schlafqualität wurde um mehr als % gesteigert und der Schmerz um 60 % reduziert. Es konnte hier interessanterweise gezeigt werden, dass durch Qutenza, wo die 1. Pflaster-Applikation eine Wirkung zeigte, aber nicht eine länger bleibenden, sondern nur über 2 Monate. Die 2. Applikation zeigte vom Capsaicin keine ausreichende Wirkung, aber es konnte dadurch eine bessere Wirkung durch das 5 %ige Lidocain Pflaster (Versatis ) hervorgerufen werden. 29