Coxibe vs. NSAR Pro undcontra. Eckhard Beubler Institut für Exp. & Klin. Pharmakologie Medizinische Universität Graz
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- Falko Bergmann
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1 Coxibe vs. NSAR Pro undcontra Eckhard Beubler Institut für Exp. & Klin. Pharmakologie Medizinische Universität Graz
2 Algetische Substanzen H + -Ionen K + -Ionen Histamin Acetylcholin Serotonin Bradykinin Prostaglandine
3 Prostaglandine sind Modulatoren
4 Wirkungen der Prostaglandine Sensibilisierung von Nozizeptoren Fieber Thrombocytenaggregation (TXA 2 ) Na+ -Ausscheidung in der Niere Schleimhautprotektion im GI-Trakt Darmmotilität Darmsekretion
5 Wirkmechanismus der NSAR: Alte Theorie CO 2 H Arachidonsäure COX NSAR PGs Vane. Nature New Biol. 1971;231: Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10. Vermitteln Schmerz, Entzündung, Fieber, und gastrointestinalen Schutz
6 Wirkmechanismus der NSAR: Neue Hypothese Arachidonsäure CO 2 H COX-1 Konstitutiv NSAR COX-2 Induzierbar PGs PGs Schutz der gastrischen Mucosa, Niere Haemostase Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5: Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10. Vermittelt Schmerz, Entzündung,Fieber
7 Konstitutive COX-2 Niere Weibl. Reprodukt. Trakt Zentr. Nervensystem Vaskuläres Endothel Darmschleimhaut Wundheilung
8 COX-1 (konstitutiv) X Magen / Darm Niere Thrombozyten Gefäße Funktion der Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 Konventionelle NSAR Arachidonsäure COX-2 (konstitutiv regulierbar) X Rückenmark Niere Uterus Wundheilung IL-1, TNF-α + Glucocorticoide IL-4, IL-10, IL-13 COX-2 (induzierbar) X - Selektiver COX-2- Inhibitor Entzündung Schmerz
9 Die Rolle der Cyclooxygenase (COX) Das Enzym Cyclooxygenase katalysiert die Konversion von Arachidonsäure und Sauerstoff zu Prostaglandinen Hemmung der Cyclooxygenase verhindert die Produktion von Prostaglandinen Robinson. J Rheumatol. 1997;24(suppl 47):32-39.
10 Meilensteine in der Cyclooxygenase-Hemmung 1898 Acetylsalicylsäure > 1950 Corticosteroide > 1960 NSAR 1971 Veröffentlichung des Wirkungsmechanismus der NSAR auf der Basis der COX-Hemmung durch J. Vane et al Entdeckung der beiden COX-Isoenzyme durch P. Needleman und seine Arbeitsgruppe 1999 Markteinführung selektiver COX-2 Hemmer
11 Selective COX-2 Hemmer: hemmen vasculäre PGI 2 aber haben keinen Effekt auf Plättchen- TXA 2 Smooth Muscle Cell AA COX-2 PGI 2 Vasoconstriction AA COX-1TxA 2 Activated Platelets Thrombus Formation Endothelial cells AA COX-2 PGI 2
12 Selective COX-2 Hemmer: hemmen vasculäre PGI 2 aber haben keinen Effekt auf Plättchen- TXA 2 Smooth Muscle Cell AA COX-2 PGI 2 Vasoconstriction AA COX-1TxA 2 Activated Platelets Thrombus Formation Endothelial cells AA COX-2 PGI 2
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14 Analgetisch Antipyretisch Antiphlogistisch Spasmolytisch Tab. 7: Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika: Selektive COX-2-Hemmer Freiname Einzeldosis a) Dosisintervall (h) t 1/2 (h) Arylessigsäuren Celecoxib mg Parecoxib mg Etoricoxib mg a) Weitere Dosissteigerung bei Fortdauer der Schmerzen nicht sinnvoll 1 A: Celebrex 2 A: Dynastat 3 A: Arcoxia
15 Strukturen der Coxibe
16 Strukturen der Coxibe contra
17 Botschaft Coxib ist keine Struktur Coxib ist eine Eigenschaft (Cox-2-Hemmung)
18 r Klassifikation der NSAR entsprechend der COX-2/COX-1 Hemmung 5-fach COX-2 selektiv Diclofenac Sulindac Ibuprofen Naproxen Indomethacin 5 50-fach COX-2 selektiv Meloxicam Celecoxib Parecoxib 50-fach COX-2 selektiv Etoricoxib Warner TD et al., Proc. Natl. Acad. Sci. 96, , 1999
19 Tab. 2. Relative Potenz einiger klassischer NSAR und der COX-2 Hemmer hinsichtlich ihrer COX-1 und COX-2 Hemmungen in vitro im humanen Vollblutassay. Substanz COX-1/COX-2 IC50-Verhältnis Ibuprofen 0,50 Naproxen 0,56 Indometacin 1,90 Meloxicam 11,16 Diclofenac 18,90 Celecoxib > 30 Valdecoxib (Parecoxib) > 60 Etoricoxib > 300
20
21 Absolute Hemmung der COX1 bzw COX2
22 Absolute Hemmung der COX1 bzw COX2 pro
23 Relative risk (RR) of myocardial infarction (MI) according to use of NSAIDs Rodriguez et al., JACC 2008;52:1628
24 Relative risk (RR) of myocardial infarction (MI) according to use of NSAIDs pro Rodriguez et al., JACC 2008;52:1628
25
26 pro
27 Kardiovaskuläres Risiko der NSAIDs Alle NSAIDs können das Myokardinfarktrisiko steigern! Fallkontrollstudie 9218 Fälle von MI und Kontrollen Odds Ratio für MI Risiko innerhalb von 3 Monaten der Anwendung Rofecoxib 1.32 Ibuprofen 1.24 Diclofenac 1.55 Naproxen 1.27 (nicht signifikant) Celecoxib, andere NSAIDs 1.21 (nicht signifikant) J. Hippisley-Cox, et al; BMJ 2005; Vol 330:1366
28 Kardiovaskuläres Risiko der NSAIDs pro Alle NSAIDs können das Myokardinfarktrisiko steigern! Fallkontrollstudie 9218 Fälle von MI und Kontrollen Odds Ratio für MI Risiko innerhalb von 3 Monaten der Anwendung Rofecoxib 1.32 Ibuprofen 1.24 Diclofenac 1.55 Naproxen 1.27 (nicht signifikant) Celecoxib, andere NSAIDs 1.21 (nicht signifikant) J. Hippisley-Cox, et al; BMJ 2005; Vol 330:1366
29 Kardiovaskuläres Risiko der NSAIDs Netzwerk-Metaanalyse; Patienten mit Patientenjahren Risiko Naproxen Ibuprofen Diclofenac Celecoxib Etoricoxib Myokardinfarkt Schlaganfall Kardiovaskulärer Tod Tod aus allen Ursachen Zusammen gefasste Ergebnisse 0,82 1,61 0,82 1,35 0,75 1,76 3,36 2,86 1,12 2,67 0, ,98 2,07 4,07 1,23 1,77 2,31 1,50 2,29 1,22 2,26 1,60 1,43 1,53 S. Trelle et al. BMJ 2011;342:c7086 Arzneimittelbrief März 2011
30 Kardiovaskuläres Risiko der NSAIDs pro Netzwerk-Metaanalyse; Patienten mit Patientenjahren Risiko Naproxen Ibuprofen Diclofenac Celecoxib Etoricoxib Myokardinfarkt Schlaganfall Kardiovaskulärer Tod Tod aus allen Ursachen Zusammen gefasste Ergebnisse 0,82 1,61 0,82 1,35 0,75 1,76 3,36 2,86 1,12 2,67 0, ,98 2,07 4,07 1,23 1,77 2,31 1,50 2,29 1,22 2,26 1,60 1,43 1,53 S. Trelle et al. BMJ 2011;342:c7086 Arzneimittelbrief März 2011
31 Wichtige pharmakokinetische Kennzahlen des NSAR Substanz T max (l) oral (%) t ½ (h) ASS Diclofenac Indometacin (Dex)ibuprofen Naproxen Meloxicam Piroxicam
32 Wichtige pharmakokinetische Kennzahlen der Coxibe Substanz Bioverfügbarkeit t max oral (%) t 1/2 (h) Celecoxib Valdecoxib --- ~ Etoricoxib ~ 1 ~
33 contra Wichtige pharmakokinetische Kennzahlen der Coxibe Substanz Bioverfügbarkeit t max oral (%) t 1/2 (h) Celecoxib Valdecoxib --- ~ Etoricoxib ~ 1 ~
34 Forderungen der EMA Kontraindikation von COX2-Hemmern bei Patienten mit KH bzw. Schlaganfall für Etoricoxib Bluthochdruck Vorsicht bei Pat. Mit Risikofaktoren (Herz, BD, Blutfette, Diabetes, Rauchen etc. wenn, dann in niedrigster Dosierung und so kurz als möglich
35 Forderungen der EMA contra Kontraindikation von COX2-Hemmern bei Patienten mit KH bzw. Schlaganfall für Etoricoxib Bluthochdruck Vorsicht bei Pat. Mit Risikofaktoren (Herz, BD, Blutfette, Diabetes, Rauchen etc. wenn, dann in niedrigster Dosierung und so kurz als möglich
36 Wechselwirkungen mit NSAR + Cumarine Gruppe RR ASS 1.9 Cumarin 1.9 Orale Steroide 1.4 Orale Steroide + ASS 3.0 Cumarin + ASS 4.8 Cumarin + COX-2 Hemmer 2.0 Cumarin + NSAR 13.5
37 Wechselwirkungen pro mit NSAR + Cumarine Gruppe RR ASS 1.9 Cumarin 1.9 Orale Steroide 1.4 Orale Steroide + ASS 3.0 Cumarin + ASS 4.8 Cumarin + COX-2 Hemmer 2.0 Cumarin + NSAR 13.5
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39 Eine schwedische Studie Todesfälle randomisiert ausgewählt 49 tödliche UAWs (= 3.1%) BJCP 65, 2007; 573
40 Blutungen Kardiovaskuläre Erkrankungen Nierenversagen 49 Todesfälle = 100 % % div ZNS 29 % GI 37 % 10 % 6 % = 36 Blutungen = 74 %
41 NSAR Antidepressiva Herz-Kreislauf Antithrombotische AM Gefährliche Arzneimittel % 18 % 14 % tödl. AM-Wirkungen in Klinik: 5 % Bevölkerung : 3 % 8 % BJCP 65, 2007; 573
42 Tödliche Kombinationen ASS Naproxen ASS Citalopram Citalopram - Clopidogrel Coumarin - Sertralin ASS Rofecoxib Enalapril Losartan KCl - Spironolacton etc., etc., etc.
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57 Selecting an NSAID for an individual patient remains more an art than a science. (Peter Brooks)
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