Praktische Schmerztherapie bei Nierenpatienten. Vortragender: OA Dr. Albert Fürnschlief Landesklinikum Amstetten/ Innere Medizin

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1 Praktische Schmerztherapie bei Nierenpatienten Vortragender: OA Dr. Albert Fürnschlief Landesklinikum Amstetten/ Innere Medizin

2 ... aus internistischer Sicht... soll Wissen für eine sinnvolle Analgetikatherapie für akute und chronische Schmerzzustände vermitteln

3 Viele Nierenpatienten sind von Krankheiten betroffen, die Schmerzen verursachen: Durchblutungsstörungen der Beine (PAVK) mit Belastungsund Ruheschmerzen sowie offenen Wunden (Ulcera) Degenerative Veränderungen am Bewegungsapparat wie Gelenksabnützungen (Arthrosen) oder Osteoporose mit Frakturen Tumorschmerzen

4 Es gibt eine (begründete) Grundskepsis unter Nierenpatienten gegenüber Schmerzmitteln (Analgetika) Können Schmerzmittel an der Entstehung der Nierenerkrankung mitschuld sein? Zweifel über richtige Anwendung: Ob überhaupt? Welche? Welche Dosis?

5 Nozizeptor-Schmerz: Reizung von Schmerzrezeptoren durch Mediatoren äußere Einwirkung (z. B. Schlag, Verbrennung, Quetschung) Entzündungen, z.b. rheumatoide Arthritis, Arthrosen Tumore Koliken (Galle, Niere)

6 Somatischer Schmerz in einen Tiefenschmerz und Oberflächenschmerz unterteilt: Tiefenschmerzen stammen aus Knochen, Muskel, Gelenken, Bindegewebe. Er ist eher dumpf, strahlt häufig aus und ist von vegetativen Symptomen begleitet (z. B. Übelkeit, Zittern, Schwitzen). Oberflächenschmerzen in der Haut oder Schleimhaut und sind z. B. auf Hautreizungen durch eine Entzündung oder Verletzung zurückzuführen. Sie sind gut lokalisierbar.

7 Viszeraler Schmerz (Tiefenschmerz): aus inneren Organen bestimmten Haut- (Dermatomen) oder Muskulatur-Arealen (Myotom) zugeordnet - als Headsche Zonen bezeichnet Lage ungefähr über dem betroffnenen Organ, z. B. Brustschmerzen bei Herzinfarkt oder weit auseinander Gallenblase eine Head'sche Zone in der rechten Schultergegend.

8 ANALGETIKAGRUPPEN: 1Peripher wirksame Analgetika: wirken an den Schmerzrezeptoren im Gewebe (Nozizeptoren) 2Zentral wirksame Analgetika: beeinflussen v.a. die Schmerzleitung, - empfindung und bewertung im Gehirn und Rückenmark

9 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Schmerzen werden über Mediatoren im Gewebe, wie z.b. PROSTACYCLINE erzeugt. Mediatoren bewirken unter anderem auch eine Entzündungsreaktion mit Schwellung, Rötung im Gewebe. Prostacycline entstehen durch das Enzym CYCLOOXYGENASE (COX 1 und 2). Periphere Analgetika hemmen die Cycclooxygenase.

10 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Sie wirken daher schmerzhemmend, manche fiebersenkend und entzündungshemmend Sie tun das in unterschiedlichem Ausmaß.

11 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Fiebersenkend (antipyretisch) wirken vor allem: ASS (z.b. Aspirin) Paracetamol (z.b. Mexalen) Metamizol ( Novalgin)

12 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Vor allem enzündungshemmend (antiphlogistisch) wirken die NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika): Mefenaminsäure (z.b. Parkemed) Ibuprofen, Dexibuprofen ( Seractil) Diclofenac (z.b. Voltaren, Deflamat,...)...

13 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Die Hemmung der Cyclooxygenase verursacht jedoch auch andere (Neben-) Wirkungen Hemmung der Blutplättchen (und damit der Gerinnung) Störung der schützenden Magenschleimhautbarriere -> Geschwüre im oberen Magen- /Darmtrakt mit Blutungen Kopfschmerzen, v.a. nach Absetzen (Teufelskreislauf) Tw. Verschlechterung oder Auftreten von Asthmasymptomen

14 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Die Hemmung der Cyclooxygenase verursacht jedoch auch andere (Neben-) Wirkungen und vor allem eine Verschlechterung der Nierendurchblutung ein Zurückhalten von Natrium und Wasser im Körper -> Ödeme eine Verschlechterung der Blutdrucksituation ein tw. erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall)

15 WELCHE AUFGABEN ERBRINGT DIE NIERE? 1. Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen 2. Blutdruckregulation 3. Regulation von Wasser- und Blutsalzhaushalt (Na +, K + ) 4. Regulation des Säure- und Basenhaushalts 5. Blutbildung 6. Vitamin D Bildung

16 WELCHE AUFGABEN ERBRINGT DIE NIERE? 1. Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen 2. Blutdruckregulation 3. Regulation von Wasser- und Blutsalzhaushalt (Na +, K + ) 4. Regulation des Säure- und Basenhaushalts 5. Blutbildung 6. Vitamin D Bildung

17 Regulation von Wasser- und Blutsalzhaushalt: Leidet die Ausscheidungsfunktion, bleibt Wasser vermehrt Körper zurück, da die Harnproduktion abnimmt. Als Folge der ÜBERWÄSSERUNG treten Ödeme an Lidern und Beinen sowie in der Lunge auf. Es kommt zu zunehmender Atemnot.

18 Teufelskreislauf Bluthochdruck Nierenschaden Nierenfunktions einschränkung Hypertonie

19 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Dadurch kann es vor allem in KOMBINATION mit anderen Medikamenten zu Verschlechterungen der Nierenfunktion kommen. ACE- Hemmer/ Angiotensin- Rezeptorblocker (eigentlich nierenschützend ) Entwässerung (Diuretika) Diabetesmedikamente (v.a. Metformin, z.b. Glucophage, Diabetex) Auch bildgebende Diagnostik mit Kontrastmittelgabe kann die Niere belasten.

20 Schmerzmittel als Ursache für Nierenerkrankungen: 1.ANALGETIKANEPHROPATHIE durch (jahrelangen) unkritischen Schmerzmittelgebrauch kann die Niere in der Funktion gestört werden Historisch durch phenacetinhältige Präparate, die in Österreich nicht mehr am Markt sind ( Phenacetinniere ) Problem: rezeptfreie Präparate oder Medikamente, die häufig verschrieben werden und daher leicht verfügbar sind.

21 Schmerzmittel als Ursache für Nierenerkrankungen: Das Krankheitsbild der Analgetikanephropathie ist heute umstritten Es konnte zuletzt in Studien kein statistischer Zusammenhang zwischen der Verwendung phenacetinfreier Schmerzmittel (bis 3,5 kg Maximalmenge pro Lebenszeit) bei unter 50- jährigen und dem Auftreten eines Nierenversagens gefunden werden.

22 Schmerzmittel als Ursache für Nierenerkrankungen: 2.INTERSTITIELLE NEPHRITIS: Durch eine individuell bestehende Unverträglichkeit kommt es dosisunabhängig zu einer Entzündung der Niere mit zunehmendem Funktionsverlust z.b. auch im Rahmen von Antibiotikaeinnnahme u.a. möglich

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24 Schmerzmittel als Ursache für Nierenerkrankungen: 3.AKUTES NIERENVERSAGEN bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung anderer Ursache: Typische Risikofaktoren: Medikamentenkombinationen (s.o.) Flüssigkeitsmangel (auch Sportler!), Kreislaufversagen (Schock) Kontrastmittelgabe) Herzinsuffizienz Alter (Betagte und Hochbetagte)

25 Nierenpatienten sollten besonders vorsichtig im Umgang mit NSAR sein. Eine (regelmäßige) Einnahme bei einer GFR unter 30 ml/min ist kontraindiziert! Vor allem Nierentransplantierte müssen sich eventueller Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten- vor allem Immunsupressiva- bewusst sein. Ggf. sollte eine Dosisanpassung erfolgen ( Kombinationspräparate v.a. mit Coffein sollten gemieden werden!

26 Nierenpatienten sollten deshalb besonders vorsichtig im Umgang mit peripheren Analgetika sein. Bei Dialysepatienten ist der Erhalt der renalen Restfunktion wichtig! (Harnproduktion ermöglicht bessere Lebensqualität an der Dialyse und trägt zur Entgiftungsqualität bei)

27 Azathioprin Imurek Ciclosporin Neoimmun, Sandimmun Mycophenolsäure Cellcept, Myfortic Tacrolimus Advagraf, Prograf Praktische Schmerztherapie bei Nierenpatienten Wechselwirkungen zwischen Immunsuppressiva & NSAR Acetylsalicylsäure Aspirin Celecoxib Dexibuprofen Celebrex Seractil Diclofenac Deflamat, Voltaren X X Ibuprofen Nureflex X X Indometacin Lornoxicam Indocid Xefo Mefenaminsäure Parkemed X X X Meloxicam Movalis Metamizol Novalgin X X Naproxen Paracetamol Piroxicam Miranax Mexalen Felden

28 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Gern verwendet werden von Nierenpatienten: 1.Paracetamol (z.b. Mexalen; p-aminophenolderivat: antipyretisch und (eher schwach) analgetisch nicht antiphlogistisch ( nicht saures Analgetikum ) gute Verträglichkeit oral, rektal (chronischer Gebrauch) und i.v. (kurzfristiger Einsatz z.b. postop) sicher

29 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Peripheren Analgetika: Gern verwendet werden von Nierenpatienten: 2.Metamizol ( Novalgin; Pyrazolderivat): besitzt die höchste analgetische/antipyretische Potenz schwach antiphlogistisch spasmolytisch ABER: Gefahr einer Agranulozytose (selten; aber letale Ausgänge möglich) nur mehr in Ö und D erhältlich Alternativen suchen!

30 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Sind Substanzen, die chemisch mit Opium verwandt sind (OPIOIDE) Morphin ist die Referenzsubstanz für alle anderen Opiode Sie wirken an verschiedenen zentralen (und peripheren) Opioidrezeptoren

31 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Man unterscheidet: Niedrigpotente: Eine Dosissteigerung über bestimmtes Ausmaß bringt keine weitere Analgesieerhöhung, sondern nur Zunahme der NW z.b. Tramadol (Tramal, Adamon,...) Hochpotente: z.b. Hydromorphon, Oxycodon,... Manche hochpotente Opioide wie Buprenorphin zeigen einen Ceiling- Effekt, dh. die maximal erreichbare Analgesie ist ebenso eingeschränkt

32 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Sie wirken an verschiedenen Organen und bedingen dadurch entsprechende (Neben-) Wirkungen Bei höherpotenten Opioiden sind Suchtmittelverordnungen nötig. (Mißbrauchgefahr!)

33 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Atmung: atemdepressiv (nicht bei schmerzorientierter Gabe) hustenreizdämpfend Darm: Tätigkeit verlangsamt Muskulatur Innerer Organe: tw. entkrampfend ZNS: Analgesie, sedierend, angstlösend, ev. Abhängigkeit/ Gereiztheit ev. Übelkeit

34 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Entgegen weitläufiger Meinung kommt es zu keinem relevanten Auftreten eines Toleranzverhaltens. Dosissteigerungen sind eher Ausdruck einer Verschlechterung der Schmerzursache. Das Abhängigkeitspotential hängt stark von der Substanz und der Verabreichungsart ab (rascher Wirkeintritt und euphorisierende Wirkung führt zu Abhängigkeit!) Ein rasches Absetzen führt zu Entzugssymptomatik

35 ANALGETIKAGRUPPEN: Zu Zentral wirksamen Analgetika: Tramadol: relativ häufig Übelkeit Opioide können bei rascher Verschlechterung der Nierenfunktion kumulieren!

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37 Eine praktische Handlungsanleitung für Dialysepatienten: Go low, go slow : Mit niedriger Dosis beginnen (oft längere Wirksamkeit; sogar unretardierte Formen) und langsam steigern. Ev. Nachdosierung nach Dialyse Keine Kombination von hoch- und niedrigpotenten Opioiden! Wirkabschwächung!

38 Eine praktische Handlungsanleitung für Dialysepatienten wäre : 1.Stufe: Paracetamol /Tramadol (2-4 x 50 mg)/ Metamizol Monotherapie 2.Stufe: Kombination aus Tramadol und Metamizol 3.Stufe: Höherpotente Opiate: Buprenorphin (kein relevanter Abbau über Niere) Hydromorphon ( Hydal), Oxycodon (z.b. Oxycontin) Transdermales Fentanyl (z.b. Durogesic)

39 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

40 Nierenerkrankungen- die unbekannte Gefahr Weltweit werden ca. 9-12% der Erwachsenen als nierenkrank angesehen. In Österreich: ca Menschen mit Chronischer Nierenkrankheit lt. Der Österreichischen Gesellschaft für Nierenkrankheiten (ÖGN).

41 Nierenerkrankungen- die unbekannte Gefahr NIERENAUSSEHEN und -FUNKTION:

42 Nierenerkrankungen- die unbekannte Gefahr Zu Punkt 2 - Blutdruckregulation: Die Niere ist das ZENTRALE ORGAN DER BLUTDRUCKREGULATION. Eine Funktionseinschränkung geht immer mit einer Störung der Blutdruckkontrolle einher, fast immer Bluthochdruck. Viele wichtige Blutdruckmedikamente wirken hier.

43 Nierenerkrankungen- die unbekannte Gefahr Ca. 50 % der jährlich neu beginnende Dialysepatienten sind Menschen mit bekanntem, oft langjährigem Diabetes oder Bluthochdruck- Tendenz steigend!