SCHMERZTHERAPIEKONZEPT: Fassung für die ambulanten PatientInnen

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1 SCHMERZTHERAPIEKONZEPT: Fassung für die ambulanten PatientInnen Einleitung: Das vorliegende Konzept ist Bestandteil des übergeordneten Schmerzkonzeptes der Interdisziplinären Notfallstation am Kantonsspital Basel. Zielsetzung: Erreichen und Erhalten eines Schmerzscores von 3 bei allen PatientInnen mit Schmerzen in der Notfallstation. Grundsätzliches: 1. Die Primärerfassung des Schmerzniveaus und die Erfassung der Effizienz der Schmerztherapie, zeitlich entsprechend dem verabreichten Schmerzmittel, wird mit Hilfe der Visuell Analog Skala (VAS) durchgeführt und dokumentiert. 2. Die Ersterfassung erfolgt innerhalb von 15 Minuten nach Eintritt der Patientin 1 3. Die Schmerztherapie wird solange fortgesetzt, bis der Schmerzscore 3 oder aus Patientinnensicht eine befriedigende Verbesserung eingetreten ist. 4. Die Schmerztherapie sollte grundsätzlich stufenweise erfolgen. Als Basistherapie sollte bei allen Schmerzzuständen Paracetamol (z.b.: Panadol ) oder ein nichtsteroidales Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden. Bei sehr starken Schmerzen werden zusätzlich zur Basisanalgesie Opioide gegeben. 5. Da bei Patientinnen, welche Opioide parenteral erhalten haben, eine engmaschige Überwachung der Vitalzeichen, gemäss dem Standard der Môrphin-Verabreichung in der NFS (vergl. Kapitel ) eingehalten werden muss, das bedeutet, dass die Überwachung bis eine Stunde nach der letzten Verabreichung fortgeführt wird, sollte bevorzugt Tramal peroral oder rectal verabreicht werden. 6. Wenn es bei einer Patientin im Verlaufe der Diagnostik klar wird, dass sie stationär aufgenommen werden muss, sollte unbedingt bei starken Schmerzen das Môrphin-Schema in Anwendung kommen. 7. Die Basisanalgesie mit Paracetamol kann von Pflegenden nach kurzer mündlicher Absprache mit den Ärzten begonnen werden; alle zusätzlichen Schmerzmittel sollten vom Assistenzarzt verordnet sein. Falls ein Arzt vor der Schmerzmittelverordnung einen Patienten zuerst anschauen möchte, sollte dies innerhalb der ersten 15 Minuten erfolgen. Merke: Perorale Medikation nicht bei ev. bevorstehenden Eingriffen (Operationen, Endoskopien) oder bei unklarem/akutem Abdomen (z.b.: Ileusverdacht) verabreichen! Medikamente: 1. Paracetamol Schmerzen ohne entzündliche Komponente Wirkt analgetisch, antipyretisch, aber nur wenig entzündungshemmend Pharmakokinetik: Bioverfügbarkeit 60-70% t ½ 2-4 Stunden Wirkeintritt nach 30 Minuten Wirkdauer ca. 4-6 Stunden 1 Im Interesse der Lesbarkeit wird im Text nur die weibliche Form verwendet; sie steht jedoch synonym für beide Geschlechter Fassung

2 peroral: 3-4 x mg Paracetamol (maximal 4 g/tag) intravenös: 4 x 1-2 g Propacetamol ( 1g Propacetamol = 500mg Paracetamol) Achtung: Dosisreduktion um 50% bei Leberzirrhose und alten Patienten Unerwünschte Wirkungen: a) bei therapeutischen Dosen (< 4 g/tag) akut: bei kurzzeitiger Anwendung sind kaum unerwünschte Nebenwirkungen zu erwarten chronisch: interstitielle Nephritis b) bei Überdosierung (> 5-8 g/tag) akutes Leberversagen und /oder Tubulusnekrose Therapie: N-Acetylcystein (Fluimucil) Präparate: Tabletten/Supp: Panadol, Dafalgan, Ben-u-ron Ampullen: Perdafalgan Merke: Paracetamol soll nur dann intravenös gegeben werden, wenn der Patient nicht schlucken kann, bewusslos ist, Nausea/Erbrechen oder einen Ileus hat! 2. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Interkurrente Schmerzen und Dauerschmerzen speziell geeignet bei Schmerzen mit entzündlicher Komponente postoperative Schmerzen Präparate, Dosierungen, Pharmakokinetik: Präparat Acetylsalizyl- Säure Diclofenac Voltaren Ibuprofen Brufen Indomethacin Indocid Markenname max. Plasma- t ½ Einzeldosis Dosierungs- spiegel (h) (h) (mg) Intervall (h) Aspirin Mefenamin- Säure Ponstan Ketorolac ToraDol 3-5 min (i.v.) 30 min (p.o.) Fassung

3 Unerwünschte Dyspepsie, Schmerzen in oberen GI-Trakt GI-Ulcera mit Blutungen, Perforationen Nausea/Erbrechen Störungen der Thrombozytenfunktion, Verlängerung der Blutungszeit Schwindel, Unwohlsein Asthma, Urticaria (Aspirin-Intoleranz) Nierenversagen (akut), interstitielle Nephritis (chronisch) 3. Spasmolytika 3.1. Buscopan : Spasmen der Gallen- und Harnwege Krämpfe und Motilitätsstörungen des Magen-Darmtraktes Kontraindikation: Myasthenia gravis spastisches Megacolon unbehandeltes Engwinkelglaukom mechanische Stenosen im Magen-Darm-Trakt Harnretention bei Prostatahyperplasie anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Hemmung der Schweissekretion, Tachykardie) Ueberempfindlichkeitsreaktion Schwindel und BD-Abfall bei parenteraler Anwendung p.o./rectal: 3-5x täglich 1-2 Dragées oder Supp s.c./i.m./i.v.: Einzeldosis 1 Amp. à 20 mg, max. Tagesdosis 100mg 3.2. Spasmo- Cibalgin : Indikation: Wirkt analgetisch, antipyretisch, leicht entzündungshemmend und spasmolytisch kolikartige Schmerzen im Bereich der Gallenwege, des GI-Traktes oder des Urogenitaltraktes Bei schweren Störungen der Leber- und Nierenfunktion ist Vorsicht angezeigt Bei Patientinnen mit Asthma oder chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung kann die Anwendung von Spasmo-Cibalgin akute Asthmaanfälle auslösen oder mit dem Risiko eines Schocks einhergehen 2-3x täglich 1 Dragée oder Supp Fassung

4 3.3. Metamizol (Novalgin ): Wirkt analgetisch, spasmolytisch, antipyretisch Koliken der Gallen- und ableitenden Harnwege Akute starke Schmerzen bei neurochirurgischen Patienten Hohes Fieber, das auf andere Massnahmen nicht anspricht Tumorschmerzen Starke Blutdruckabfälle Agranulozytose allergische Reaktionen, Ueberempfindlichkeitsreaktionen an Haut und Schleimhäuten Nierenfunktionsstörungen Thrombopenie p.o/rectal.: Einzeldosis mg, Tagesdosis mg (max. 4000mg) i.v.: Einzeldosis 0.5-1g (1-2ml) langsam i.v.(max. 1ml/min), Tagesdosis max. 5g, Dosierungsintervall 6-8 Std. MEMO: Novalgin kann auch Infusionen beigemischt werden. Dabei sollte man NaCl oder Glucose-Lösungen verwenden. 4. Tramadol (Tramal ): Tramadol ist ein zentralwirksames, schwaches Opioid. Im Gegensatz zu Môrphin besitzt Tramadol in analgetischen Dosen über einen weiten Bereich keine atemdepressive Wirkung und die Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System sind eher gering. Die analgetische Wirkstärke von Tramadol wird mit 1/10 bis 1/6 derjenigen von Môrphin angegeben. Die analgetische Wirkung von Tramadol setzt rasch ein und hält mehrere Stunden (4-6 h) an. Mittelstarke bis starke akute oder prolongierte Schmerzzustände bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika. unspezifische ZNS-Irritationen wie Schwindel, Benommenheit, Zittrigkeit Nausea, Erbrechen, vegetative Begleiterscheinungen wie Mundtrockenheit und Schwitzen Sedierung orthostatische Regulationsstoerungen (Kollapsneigung bis Kollaps) und Tachykardie Bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen kann die Wirkdauer von Tramal verlängert sein. p.o.: Tramal Kps.: Einzeldosis: 1-2 Kps. (50-100mg), Tagesdosis: max. 8 Kps. Tramal Trpf.: Einzeldosis: Trpf. (50-100mg), Tagesdosis: max. 8x20 Trpf. Rectal: Tramal Supp.: Einzeldosis: 1 Supp. (100mg), Tagesdosis: max. 4 Supp. Fassung

5 Schmerztherapie bei speziellen Krankheitsbildern: 1. Frakturen der Extremitäten Allgemeines: Betroffene Extremität hochlagern und ruhigstellen Ev. Reposition und Schienung der Fraktur Eis-Applikation Basisanalgesie mit Paracetamol/NSAR (ideal ist Voltaren rapid ) Tramadol 2. Unklares Abdomen Basisanalgesie mit Paracetamol ist auch vor und während der Diagnostik möglich Bei einem akuten Abdomen kann der erstbehandelnde Arzt Opioide verordnen, sofern er sich der Diagnose sicher ist und nicht noch die Beurteilung seines OA/Konsiliararztes abwarten möchte. 3. Koliken der Gallen-und ableitenden Harnwege Buscopan und Novalgin parenteral Vorsichtsmassnahmen: Wegen der Gefahr von Blutdruckabfällen und Schock, muss die parenterale Injektion von Novalgin an der liegenden Patientin langsam (max. 1ml/min) und unter Kontrolle der Vitalzeichen erfolgen. Da die Möglichkeit einer Schockbehandlung gegeben sein muss, darf die Novalgin Verabreichung nur durch einen liegenden venösen Zugang erfolgen. 4. Schulterluxation: Allgemeines: Intravenösen Zugang legen Monitoring Sauerstoffgabe (2lt.) Valium oder Dormicum parenteral zur Muskelrelaxation ½ Amp. (25mg) Pethidin iv. Vorsichtsmassnahmen: Überwachung der Vitalzeichen (inkl. Atemfrequenz) bis mind. 1 Stunde nach der letzten Opioidverabreichung, bzw. je nach Benzodiazepin Dosierung gemäss ärztl. Verordnung Patientin in Begleitung nach Hause schicken Fassung

6 5. Lumboischialgie: Allgemeines: Lagerung gemäss Patientin (ev. Blocklagerung) Schmerzmittelgabe nur bei liegenden PatientInnen verabreichen NSAR (Voltaren rapid p.o. oder Voltaren Amp. i.m.) Valium Tbl. (5-10mg) oder Sirdalud Tbl (2-4mg) p.o. Ev. Tramadol Trpf./Kps. p.o. bei starken Schmerzzuständen Vorsichtsmassnahmen: Patientin in Begleitung nach Hause schicken Zusammengestellt von: Jacqueline Martin Maja Christ Dieter Herren Dr. G. Zwetsch (Anästhesie Painservice) Dr. W. Ummenhofer Fassung