Das metabolische Syndrom und die Niere Der metabolische Patient aus nephrologischer Sicht: spezifische Diagnostik und Therapie

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1 Das metabolische Syndrom und die Niere Der metabolische Patient aus nephrologischer Sicht: spezifische Diagnostik und Therapie Dr. Ann Michelsen Dr. Roland E. Winkler FA Innere Medizin/Nephrologie

2 Vorstellung des bekannten Beispiel-Patienten Name KARDIANEPH METABOLICUS BMI 38 letztes Jahr aufgehört zu rauchen, seitdem 5 Kilo zugenommen,... RR 145/90, Puls 95/min Cholesterin 6,2 Kreatinin 140 HBA1 8,1%

3 KARDIANEPH METABOLICUS Der metabolische Patient kommt in die nephrologische Praxis... à Überweisung durch Hausarzt wegen etwas erhöhter Kreatininwerte von ca. 140 umol/l Anamnese: seit ca. ½ Jahr etwas erhöhte Nierenwerte keinerlei Beschwerden trotz Alterszucker vor 2 Monaten beim Orthopäden gewesen wegen Knieschmerzen à Ibuprofen bekommen gegen die Schmerzen bei Arthrose und Empfehlung Gewichtsreduktion

4 Die aktuellen Befunde aus nephrologischem Blickwinkel: Kreatinin auf 180 umol/l gestiegen Harnstoff: bereits 20 Proteinurie von 0,9 g/d Differenzierung: prim. glomeruläre Proteinurie mäßige Hypertonie von 150/90 Torr

5 Besonderheiten bei niereninsuffizienten Diabetikern (Typ I+ II) meist multimorbide Patienten mit komplexem Risikoprofil (Hypertonie, Fettstoffw.-störung) à zusätzlich massive vasculäre Schädigung à Risiko der Medikamenteninteraktionen hoher BMI à hohes Arthroserisiko cave: NSAR sind nephrotoxisch! eingeschränkte Trinkmenge im höheren Alter: nephrogenes Risiko steigt

6 Leitbefunde der beginnenden Niereninsuffizienz Ø Albuminurie Mikroalbuminurie (> 30mg/d) = Frühsymptom kleine Proteinurie (< 3g/d) = Spätsymtom Ø Anstieg der Nierenwerte : Kreatininclearance nimmt ab, wenn 30% des Nierengewebes bereits untergegangen Kreatinin wird pathologisch, wenn 50% des Nierengewebes funktionsuntüchtig!! à Vorsicht Falle!!! Lange stumme Phase von Jahren möglich!

7 Glomeruläre Strukturen beim Gesunden Albumin

8 Glomeruläre Veränderungen beim Diabetes Verdickung der Basalmembran Verlust an negativer Ladung Zunahme der Porengröße Kapselraum Albumin

9 Die Proteinurie ist der bedeutendste Progressionsfaktor einer fortschreitenden Nierenschädigung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz!!!

10 Entwicklung der Diabetischen Nephropathie im Laufe der Jahre Dilatation Konstriktion des Vas afferens des Vas efferens à Stimulation von Wachstum und Proliferation à Vermehrte Bildung mesangialer Matrix intraglomerulärer Druck steigt Hyperfiltration

11 Konstriktion efferente Arteriole Situation bei Diabet. Nephropathie intrakap. Druck Dilatation afferente Arteriole Blutfluss

12 Grundsätzliche Therapieprinzipien bei Niereninsuffizienz sind nicht wirklich anders, nur strenger : Ø Optimale Einstellung des Stoffwechsels, - Fette - Harnsäure - BZ nahe normoglykämisch - cave: höhere Azidosegefahr! Ø strenge Einstellung des Blutdrucks - Besonderheit: ACE-Hemmer Ind. auch ohne RR Ø normales Körpergewicht à Lifestyle-Management

13 Zusätzliche Therapieprinzipien bei Niereninsuffizienz Ø Verringerung der Albuminurie mittels: ACE-Hemmer (NW: Husten) AT1-Blocker als Kombinationspartner: Ca-Antagonisten cave: 6-8 Wo nach Therapiebeginn Kreatinin-Kontrolle!!! Ø Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Problem: zusätzliche Herzinsuffizienz Ø Meidung nephrotox. Substanzen!! RÖ-Kontrastmittel, NSAR

14 Dilatation efferente Arteriole Konstriktion afferente Arteriole NSAR- Wirkung intrakap. Druck Blutfluss Therapieansatz 11/96

15 GFR (ml/min) 45 Ramipril Einsatz des ACE-Hemmers Ramipril bei CNI -0,81-0,44-0,1-0,14 Placebo 40% weniger GFR-verlust 55% weniger Proteinurie 50% gering. Dialyserisiko REIN-Studie REIN-Follow-UP-Studie REIN-Studie, Lancet 349/1997 (352 Pat.,doppelblind)

16 VALUE-Studie: Neumanifestation eines Typ II-Diabetes unter Hypertonie-Therapie Valsartan vs. Amlodipin ,1% 16,4% Valsartan Amlodipin Hypertoniker mit hohem Risikoprofil à 23% weniger manifester Diabetes mell. 4

17 Metabolische Aktivität von AT 1 Blockern Studie: 119 Patienten mit Typ II-Diabetes bei metabol. Syndrom Telmisartan 40mg (Micardis) vs. Eprosartan 600mg vs. Placebo Mit leichter Hypertonie, Dauer 12 Monate Parameter vor nach Gesamt-Chol * Triglyceride * LDL-Chol * Ursache??? - hohe Lipophilie des Telmisartan? - lange HWZ des Telmisartan auch auf HMG-CoA- Reduktase?? * sign. vs. Ausgangswert, vs. Placebo und vs. Eprosartan

18 Wenn wir das alles wissen und beachten und die terminale Niereninsuffizienz hinauszögern... Was hat eigentlich der Patient davon? à Klinische Relevanz?! Was haben wir alle davon? à Wirtschaftliche Relevanz?!

19 Lebensqualität für den Patienten Ø Diabetes (insulinpflichtig) ohne terminale Niereninsuffizienz Ambulante und Stationäre Behandlung??? h Ø Terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht Reine Dialysezeit: 840 h Transportzeit 168 h Shuntpunktionen 336 x im Jahr (mindestens)

20 Kostenvergleich Prädialyse/Dialyse-Patient Optimale Therapie in der Dialyse-Phase: HD 3x/Wo: ,- E Transportkosten: ,- E Med. Therapie: ,- E Summe / Jahr: ,- E Optimale Therapie in der Prädialyse-Phase: Clopidrogel (Iscover) 1.028,- AT1-Blocker (Micardis) 440,- CSE-Hemmer (Simvahexal 40) 295,- 2. Antihypertensivum 300,- Synthet. Erypo (Aranesp 40 alle 14 d) 7.266,- Summe / Jahr: 9.330,- E

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22 Wahl des Nierenersatzverfahrens Nierentransplantation Hämodialyse Peritonealdialyse à Langzeitüberleben: beide Formen gleich Vorraussetzung: + KG < 80 kg + AV-Fistel od. ZVK + Platzbedarf 1 Zimmer + hygien. Bedingungen VORTEILE: + Pat. muß nicht aktiv mitarbeiten + Pat. ist unabh. von Dialyse-zentrum + physiologischer