Terminale Niereninsuffizienz

Transkript

1 Terminale Niereninsuffizienz Jürg Steiger Transplantationsimmunologie und Nephrologie USB

2 Terminale Niereninsuffizienz 1. Terminologie 2. Fallbeispiel a. Was tun b. Prognose 3. Konkretes Vorgehen bei Niereninsuffizienz a. Ätiologie b. Komplikationen Niereninsuffizienz c. Planung Nierenersatz

3 Terminologie Terminale Niereninsuffizienz = Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt

4 Stadien der Niereninsuffizienz: = definiert anhand der GFR Stadium I "Schaden" GFR in ml/min/1.73 m² >90 aber Albuminurie Prävalenz (USA) 3.3% II "leicht" % III "mittelschwer" % IV "schwer" % medart V "terminal" basel `15 < %

5 Aber Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die keine Nierenersatztherapie benötigen

6 Widerspruch Terminale Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt

7 Fallbeispiel Anamnese 1976 Polytrauma nach Reitunfall - Schädelbruch mit Hirnkontusion - Fingeramputation 2010 Diagnose arterielle Hypertonie - Behandlung mit Tenormin! gemäss Kardiologe sei immer alles o.k. gewesen. 201? Hypercholesterinämie 2014 Zuweisung Kreatinin von 220µmol/l Wie beurteilen Sie die Situation?

8 Was ist tun Sie? (A) Kreatinin nur doppelte Norm à zuwarten (B) Nierenbiopsie (C) Dialysieren (D) Verlauf bestimmen (E) Blutdruck besser einstellen

9 Kreatininverlauf Frau B Krea Cl Krea

10 Was tun (1+2)? 1. Überlegen was Patient haben könnte! Vaskuläre Nephropathie Chronische Glomerulonephritis Diabetische Nephropathie Unwahrscheinlicher: Zystenniere, Alport 2. Sekundäre Komplikationen der Niereninsufizienz? Arterielle Hypertonie (bei dieser Patientin! Huhn oder Ei?) Sekundärer Hyperparathyreodismus Renale Anämie Metbolische Azidose Hyperurikämie (Gicht)

11 Was tun (3)? 1. Abschätzen der Prognose Bei: 1. Niereninsuffizienz 2. Terminale Niereninsuffizienz a. Ohne Nierenersatz b. Dialyse c. Transplantation

12 Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 2-4 Endpunkt Stadium 2 GFR Stadium 3 GFR Stadium 4 GFR Progression zu Nierenersatz in 5 Jahren 1,1 % 1,3 % 19,9 % Sterblichkeit in 5 Jahren 19,5 % 24,3 % 45,7 % Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004; 104:

13 Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 5

14 Überleben Dialyse - keine Dialyse Tage nachdem GFR < 15 GFR unter 15ml/min/1.7m 2 mean GFR bei Dialysestart 8.1 ml/min/1.7m 2 Alter (Median): konservative Therapie 83j vs. 79j, für Dialyse Nephrol Dial Transplant Jul;22(7):

15 Überleben Dialyse - keine Dialyse Subanalyse: polymorbide Patienten Tage nachdem GFR < 15 Nephrol Dial Transplant Jul;22(7):

16 Überleben nach Nierentransplantation in der Schweiz 16

17 Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea Krea Cl

18 Ätiologie der terminalen Niereninsuffizienz in der Schweiz 18 Daten: Swiss Renal Registry

19 Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz Hypertonie renale Anämie Proteinurie Metabolishe Azidose Hyperlipidämie sekundärer Hyperparathyreoidismus

20 Was tun Sie konkret? 1. Untersuchungen Aetiologie: Anamnese, Status mit Gewicht + BD (!), alte Kreatininwerte, Albumin, BZ, Leberwerte, ANA, Hep. Serologie, Urinsediment, Proteindifferenzierung, Ultraschall, allenfalls Biopsie 2. Untersuchungen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz: Hämoglobin, Verlauf Kreatinin, Ca, Ph, Harnsäure, Cholesterin, VBGA, Eisenstatus, Parathormon

21 Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea Krea Cl

22 Fragen zum Nierenersatz 1. Nierenersatz ja/nein 2. Transplantation möglich? a. Lebendspende möglich? 3. Dialyseverfahren a. Peritonealdialyse b. Hämodialyse

23 Fragen (A) Die Nierenersatztherapie sollte immer mit einer Hämodialyse begonnen werden, damit der Patient für die Transplantation gut vorbereitet werden kann. (B) Die Hämodialyse ist besser als die Peritonealdialyse punkto Dialysequalität. (C) Der Überlebensvorteil der Nierentransplantation beruht auf der besseren Einstellung des Säure-Basen-Haushaltes. (D) Bei der Peritoneladialyse dient das Peritoneum als Filter. (E) Die Hämodialyse muss an einem Zentrum oder in einer Dialysepraxis erfolgen.

24 Dialyseverfahren Hämodialyse Bauchfelldialyse = Peritonealdialyse (PD)

25 Prinzip der Peritonaldialyse (PD) Bild: Jameda

26 Tenckhoff-Katheter Rechtzeitige Planung Kathetereinlage!!

27 Continuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) = 4 Wechsel pro Tag Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

28 Peritonealdialyse mit Cycler Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

29 Prinzip der künstlichen Niere Hämodialyse

30 Hämodialyse: Zentrum (oder zu Hause) Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

31 Vor- bzw. Nachteile der beiden Dialysearten Bauchdialyse Physiologischer, da kontinuierlich Selbstständigkeit erhalten Eigenverantwortung Arztbesuch pro 1-2 Monat Schlauch im Bauch Nach Bauchoperation nicht sicher möglich Hämodialyse Schnell und effizient Möglich bei unselbstständigen Patienten 3 x pro Woche 4-5 Stunden im Spital Blutdruckschwankungen Nicht physiologisch Ungünstiger für Gefässe Beim Diabetiker - Blutzuckerschwankungen

32 Outcome PD vs Hämodialyse Überleben an Dialyse: PD erste 2 Jahre besser bis gleich HD im Langzeitverlauf und bei grossen Körpervolumina wahrscheinlich ein Vorteil Frage wird offen bleiben! randomisierte Interventionsstudie nicht realistsch

33 Indikation zur Nierentransplantation Terminale Niereninsuffizienz

34 Kontraindikation für eine Nierentransplantation Lebenserwartung < 2Jahren Unbehandeltes Malignom Interventionsbedürftige coronare Herzkrankheit Unmöglichkeit eines Gefässanschlusses Unmöglichkeit der Nachsorge Kontrolle Medikamenteneinnahme Relative Kontrakindikation Aktive Infektion (?) BMI >? (35) Psychose

35 Wer kann eine Niere spenden? Lebendspender Verwandten Nieren Spender Nicht-blutverwandte Spender - emotionale Verbundenheit Leichenspender Hirntoter Leichenspender non heart beating donor

36 Voraussetzungen für eine Lebendspende Emotionale Bindung zum Empfänger Volljährigkeit bis? (älteste Spenderin > 80!) Keine medizinische Kontraindikation Akzeptiert art. Hypertonie Krea Cl > 60ml/min Blutgruppe nicht mehr absolute Voraussetzung

37 Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation Jährliche Mortalität in % Dialyse Transplantation Kontrolle >85 Alter in Jahren Levey et al AJKD 1998;32:853

38 Vorteile einer Nierentransplantation Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz In Bezug auf: Mortalität Morbidität Lebensqualität Keine Diät, Schwangerschaft möglich, soziale Integration Kosteneinsparung / Jahr und Patient

39 Zusammenfassung 1 Berechnung des Verlauf (Dynamik) Kreatinin Cl 100 Kreatinin Jahre

40 Zusammenfassung 2 Aetiologie der Nierenerkrankung suchen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz a. Suchen b. Behandeln

41 Zusammenfassung 3 Frühzeitige Planung! Kreatinin Cl 100 Krea 50 Cl < Planung Nierenersatz Kreatinin Jahre