Leitlinien in der Medizin

Transkript

1 Leitlinien in der Medizin Prim. Univ. Prof. Dr. Josef KOVARIK 6.Med.Abteilung mit Nephrologie und Dialyse Wilhelminenspital Wien

2 Medizinische Leitlinien Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände zu unterstützen. Sie sind anders als Richtlinien nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden. Idealerweise werden auch Ökonomische Aspekte der Behandlung berücksichtigt. Medizinische Richtlinien sind eine Handlungs- oder Ausführungsvorschrift, aber kein förmliches Gesetz. Der Begriff der Leitlinie ist schwächer und spiegelt allgemein akzeptierte Standards wider. Im Vergleich zur Richtlinie ist eine Leitlinie eine empfehlende Handlungsanweisung ohne bindenden Charakter.

3 Stärke der Empfehlung Graduierung der Evidenz

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5 GUIDELINES

6 Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz in fünf Stadien nach der National Kidney Foundation (NKF KDOQI)

7 Kombinierte Risikostratifizierung mittels GFR und Albuminurie

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9 Dialyse und Mortalität

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15 Beispiel Dialyse: Minimale adäquate Hämodialyse 4.1. Minimal adäquate Dialysedosis: Die minimale adäquate Dialysedosis bei HD 3 x pro Woche für Patienten mit einer Clearance < 2ml/min./1,73m² sollte in einem Kt/V von zumindest 1,2/Dialyse resultieren. (1A)

16 Beispiel Transplantation: Kontrolle der Immunsuppression 5.1. Wir empfehlen die Blutspiegel der Calcineurininhibitoren zu messen (1B), und schlagen Messungen mindestens zu folgenden Zeitpunkten vor: - jeden 2. Tag in der unmittelbaren postoperativen Phase bis zum Erreichen der Zielspiegel (2C); - bei jeder Änderung der Medikation oder des Zustandes des Patienten, der die Blutspiegel beeinflussen könnte (2C); - jedes Mal, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert, was auf Nephrotoxizität oder Abstoßung hinweisen könnte (2C);

17 Beispiel chronische Niereninsuffizienz: Behandlung der Störungen des Mineral- und Knochenhaushaltes bei chronischer Niereninsuffizienz Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, Dialysatkalziumkonzentration zwischen 1,25 und 1,5 mmol/l zu verwenden (2D) Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir im Rahmen der Behandlung der Hyperphosphatämie eine diätetische Phosphatrestriktion als alleinige Maßnahme oder in Kombination mit anderen therapeutischen Ansätzen vor (2D) Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, die ipth-werte in einem Bereich zwischen ungefähr dem 2fachen und dem 9fachen des oberen Normalbereiches des jeweiligen Assays zu halten (2C).

18 Calcium und Phosphat Was sagt KDIGO?

19 PTH- CKD 5D Was sagt KDIGO?

20 ROD Diagnostik Was sagt KDIGO?

21 Box & Whisker Plott zur Darstellung der Werteverteilung % Box (Rechteck): 50% der Daten liegen innerhalb und 50% ausserhalb der Box. Die oberen und unteren Grenzen der Box entsprechen den 25. bzw. 75. Perzentilen Die Linie innerhalb der Box markiert den Median Whiskers (Barthaare): Die Whiskers markieren die 5. und 95. Perzentilen +'-Zeichen kennzeichnen Minimal- und Maximalwerte

22 QUASI2012: Dialysedauer h/wo AT127 AT181 AT208 AT292 AT199 AT202 AT217 AT334 AT319 AT280 AT166 AT169 AT172 AT304 AT307 AT205 AT346 AT175 AT184 AT337 AT358 AT274 AT352 AT106 AT256 AT145 AT214 AT163 AT361 AT355 AT310 AT211 AT286 AT235 AT283 AT277 AT322 AT271 AT130 AT328 AT133 AT115 AT289 AT244 AT118 AT298 AT229 AT226 AT124 AT331 AT196 AT295 AT241 AT193 AT232 OrigCtr DialDauer

23 QUASI2012: Serumphosphat bei Pat mit cnet 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 AT181 AT355 AT232 AT331 AT334 AT199 AT283 AT205 AT277 AT289 AT124 AT175 AT193 AT361 AT286 AT130 AT304 AT229 AT346 AT184 AT271 AT214 AT226 AT172 AT133 AT196 AT217 AT298 AT118 AT241 AT169 AT319 AT208 AT163 AT337 AT166 AT115 AT307 AT244 AT352 AT106 AT322 AT295 AT235 AT274 AT145 AT211 AT328 AT310 AT292 AT202 AT127 AT256 AT280 AT358 OrigCtr PO4-mM

24 QUASI2012: Serumferritin AT274 AT286 AT292 AT280 AT298 AT199 AT169 AT331 AT244 AT289 AT232 AT277 AT310 AT352 AT133 AT184 AT214 AT130 AT256 AT355 AT163 AT319 AT337 AT322 AT217 AT166 AT124 AT361 AT295 AT229 AT226 AT172 AT334 AT304 AT271 AT346 AT118 AT106 AT175 AT358 AT196 AT145 AT328 AT115 AT241 AT307 AT193 AT127 AT205 AT211 AT208 AT202 AT283 AT235 AT181 OrigCtr Ferritin

25 QUASI2012: ESA pro kgkg/woche AT127 AT241 AT133 AT355 AT331 AT226 AT193 AT163 AT211 AT283 AT217 AT208 AT199 AT175 AT271 AT115 AT214 AT118 AT205 AT232 AT169 AT130 AT328 AT304 AT274 AT172 AT124 AT289 AT361 AT352 AT106 AT196 AT229 AT292 AT298 AT184 AT166 AT145 AT358 AT319 AT295 AT322 AT256 AT286 AT307 AT202 AT310 AT235 AT346 AT244 AT334 AT277 AT280 AT337 AT181 OrigCtr EPO-kg-Wo

26 AT328 AT280 AT241 AT319 AT322 AT283 AT130 AT244 AT115 AT346 AT199 AT277 AT196 AT124 AT307 AT118 AT184 AT133 AT310 AT337 AT358 AT331 AT232 AT172 AT352 AT304 AT274 AT205 AT214 AT271 AT292 AT175 AT361 AT193 AT211 AT295 AT217 AT163 AT229 AT169 AT286 AT208 AT289 AT145 AT334 AT298 AT226 AT256 AT355 AT106 AT166 AT202 AT235 AT QUASI2012: Dialysezugänge bei prävalenten HD-Patienten nach Dialysezentrum 100% nativ Kath Kunstst 80% 60% 40% 20% 0%

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28 Serumkreatinin Beziehung zwischen Serumkreatinin und GFR (µmol/l) STADIUM 5 GFR <15 ml/min. (mg/dl) Serumkreatinin-sensitiv STADIUM 4 GFR ml/min. STADIUM 3 GFR ml/min. Nicht Serumkreatinin-sensitiv STADIUM 2 GFR ml/min. + persistierende Albuminurie STADIUM 1 GFR > 90 ml/min. + persistierende Albuminurie Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)