Dialyse (+ Diabetes) Lebensqualität

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1 Medikamente Ernährung - Diät Bewegung Dialyse (+ Diabetes) Lebensqualität 6. Rheinenser Ernährungsmedizinisches Symposium Individuelle Ernährungstherapie Nierenerkrankungen und Ernährung Update 2017 Aktuelle Ernährungsaspekte Irmgard Landthaler München Die Ernährung richtet sich immer nach dem Stadium der Nierenerkrankung und nach den aktuellen Laborwerten: Chronische Niereninsuffizienz Hämodialyse Peritonealdialyse Transplantation Ernährungstherapie - ein Teil der Behandlung S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der AKE, der GESKES und der DGfN Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz S1-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the GESKES, the AKE and the DGfN Enteral and Parenteral Nutrition in Patients with Kidney Disease Druml W. et al. S1-Leitlinie der Aktuellen Ernährungsmedizin 2015; 40: Ziele und Nutzen der Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz Individuelle Ernährungsberatung Die Nierenfunktion stabilisieren Hyperkaliämie und Ödeme vermeiden Folgeerkrankungen z. B. durch zu hohe Phosphatwerte vermeiden Verhindern von Mangelernährung Wichtige Informationen sind: Stadium der Nierenerkrankung, Art der Dialyse z.b. HD, PD oder nach Transplantation Das Ziel: Die Lebensqualität erhalten! Grund- und Begleiterkrankungen, z.b. Diabetes mellitus, Zystennieren, Fettstoffwechselstörungen, Gastroenterologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen 1

2 Wichtige Informationen sind: Wichtige Informationen sind: Ernährungsstatus, z.b. Körpergröße, Körpergewicht SGA (Subjective Global Assessment Einschätzung des Ernährungszustandes) Erhebung des Ernährungsstatus, z. B. Ess- und Trinkprotokolle Laborparameter, z.b. Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium, Phosphat, Calcium, PTH, Albumin Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel Alter und Sozialstatus, psychosoziale Situation (Familienintegration, Lebensplanung, Unterstützung innerhalb und außerhalb der Familie, finanzielle Situation) Bewältigungsmechanismen, z.b. akzeptiert er seine Krankheit? Screening Bei Patienten sollte der Eiweiß- und Energiestatus regelmäßig durch verschiedene Messungen bestimmt werden z.b. Gewichtsverlauf Subjective Global Assessment (SGA) Albumin Ernährungsprotokoll/Anamnese Das Mangelernährung entwickelt sich in der Regel langsam über Jahre und wird deshalb oft übersehen Druml W. et al. S1-Leitlinie der Aktuellen Ernährungsmedizin 2015; 40: Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Eiweißaufnahme bei chronischer Niereninsuffizienz (CNI) ohne Dialysebehandlung Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Empfehlung 14: Chronische Niereninsuffizienz Hämodialyse Bilanziert Erhöht Reduzieren Individuell Individuell Reduzieren Reduzieren Individuell nach Stabile Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) sollten je nach Katabolismus und individueller Toleranz 0,6 0,8g (-1) /kg KG/Tag an Protein/Aminosäuren erhalten. Bauchfelldialyse Nach Transplantation Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Normal wie für Gesunde Reichlich Eine Proteinzufuhr <0,6g/kg KG/Tag solle bei dieser nicht-akut-kranken Patientengruppe allerdings vermieden werden, um die Entwicklung einer Mangelernährung zu verhindern Druml W et al. S1-Leitlinie der Aktuelle Ernährungsmedizin 2015; 40:

3 Tägliche Proteinaufnahme [g/kgkg] Eiweißaufnahme bei chronischer Niereninsuffizienz (CNI) ohne Dialysebehandlung Potentielle Vorteile der Eiweißbilanzierung Kommentar: Da die wesentlichsten urämischen Toxine aus dem Proteinstoffwechsel abgeleitet sind, kann eine proteinreduzierte Ernährung die urämische Toxizität vermindern. Auch wird einer proteinreduzierten Ernährung ein progressionshemmender Effekt auf den Verlauf chronischer Nierenerkrankungen zugeschrieben. Dies kann auch zu einer Verzögerung des Zeitpunkts der Dialyseeinleitung beitragen. Aus diesem Grund wird bei Patienten mit CNI seit vielen Jahren eine diätetische Eiweißrestriktion empfohlen, wobei die optimale Höhe der Zufuhr nicht genau definiert ist Verminderte glomeruläre Hyperfiltration Rückgang der Proteinurie Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose) Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?) Druml W et al. S1-Leitlinie der Aktuelle Ernährungsmedizin 2015; 40: Quelle: Klahr,S.A. et al., NEJM Eiweißbilanzierte Kost Vorsicht! Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv diätetisch betreut werden können, sollte gelten: Da Fasten (und Mangelernährung) beim urämischen Patienten eine stark katabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann, sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtet werden! So vegetarisch wie möglich! Eine moderate Gewichtsreduktion im frühen Stadium wirkt sich günstig auf Blutdruck und auf die Proteinurie aus! Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der Progression der Niereninsuffizienz ab! Eiweißbedarf bei Nierenerkrankung und Dialyse Empfehlung 1,2 Nierenerkrankung ohne Dialyse 0,6-1,0g Peritonealdialyse und Hämodialyse 1,2g 1 0,8 1,01 0,85 0,70 Spontane Kalorienzufuhr 22 kcal/kg/tag (pro Kilogramm Körpergewicht) 0,6 0,54 0,4 Täglicher Verlust bei PD: Bei einer Peritonitis: 5-15 g Protein / 24 Std % Steigerung 0,2 0 > < 10 Bei HD: 3 mal pro Woche Verlust von ca. 4 9 g Aminosäuren Kreatinin-Clearance [ml/min] Ikizler JASN 1995;6:

4 Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Empfehlung zur Kaliumreduktion Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Kaliumrestriktion über Nahrung mg/Tag (50-65 mmol) Chronische Niereninsuffizienz Bilanziert Reduzieren Individuell Individuell oder 1 mmol pro kg Körpergewicht und Tag (1 mmol = 39 mg) Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Individuell nach Evt. Gabe von Kaliumbinder Bauchfelldialyse Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Nach Transplantation Normal wie für Gesunde Reichlich Kaliumarme Ernährung Ursachen für eine Hyperkaliämie Kaliumreiche Nahrungsmittel vermeiden! Kartoffeln und Gemüse klein schneiden, in viel Wasser kochen dann das Kochwasser wegschütten! Dosenflüssigkeit nicht verwenden! 1 Handvoll rohes Obst pro Tag (ca g) Bei Hämodialyse - am Wochenende kaliumarme Beilagen essen z. B. Reis, Nudeln, Spätzle oder Semmelknödel Ursachen erforschen Beispiele: Ernährung Muskelabbau Medikamente Insulinresistenz Blutungen Stauung beim Blut abnehmen Dialysekalium Azidose - ab einer GFR unter 30 ml/min/1,73m² ist mit einer metabolischen Azidose zu rechnen. (European Dialysis Nurse Ass. / European Renal Care Ass) Säure-Basen-Status Vitamine Mögliche Ursachen für einen Mangel verminderte Zufuhr durch die kaliumarme Zubereitung gestörte Vitamin-Resorption verminderte Verwertbarkeit Vitaminverluste über die Dialyse Individuelle Verordnung von Vitamin D Vitamin A = kontrainduziert Indikation für Bikarbonatsubstitution: S-Bic < 22 mmol/l. Magenschutz/Magensäure und Vitamin B 12 wichtiger Einfluss bei der Blutbildung 4

5 Warum weniger Salz so wichtig ist. Medikamentenliste Zur Behandlung mit Diuretika gehören immer auch eine kochsalzarme Ernährung und eine gewisse Einschränkung der Trinkmenge Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Empfehlungen zur Trinkmenge! Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Chronische Niereninsuffizienz Bilanziert Reduzieren Individuell Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Bauchfelldialyse Nach Transplantation Stark erhöht Normal wie für Gesunde Reduzieren Selten reduziert Individuell Individuell nach Individuell nach Reichlich Abhängig auch von kardialer Situation Studien deuten eher darauf hin, dass bei Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine Trinkmenge von über 2 l/tag die Nierenfunktion mittel- bis langfristig verschlechtert! MERKE: Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch wieder ausscheiden kann. Urinausscheidung plus ml Quelle: Hebert AJKD 2003; 41(5) : Lee A et al, Am J. Kidney Dis, 2003: 41: Schon bei leichter Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zu 3 Störungen: In den Nieren wird dann weniger Vitamin D gebildet Folge davon ist eine ungenügende Calciumabsorption Hypocalcämie Verminderte renale Phosphatausscheidung = Phosphatstau 5

6 Was können wir dagegen tun? Empfehlung für die Phosphatzufuhr Phosphatarme Kost Phosphatbinder Phosphatentfernung durch die Dialyse ca m/tag abhängig vom Eiweißbedarf Das schlechte Phosphat Dtsch Ärzteblatt 2012; 109(4): Das Schlussfolgerung: Anstieg der täglichen Phosphatzufuhr aus Nahrungsmittelzusätzen seit 1990 von 500 mg auf über 1000 mg! Obwohl für die Allgemeinbevölkerung noch keine kontrollierten Studien vorliegen, sollte aufgrund der potenziellen Schädlichkeit einer hohen Phosphatzufuhr auch für Nierengesunde, das schlechte Phosphat reduziert werden. Das : gastrointestinale Resorption zu > 90% Phosphate Additives in Food a Health Risk Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55; DOI: /arztebl Ritz, Eberhard; Hahn, Kai; Ketteler, Markus; Kuhlmann, Martin K.; Mann Sullivan C J Ren Nutr 2007;17:350-54/ Calvo MS J Nutr 1996;126: / Uribarri J CJASN 2009;4:

7 Wie wirken Phosphatbinder? Sinnvolle Maßnahmen zur Phosphatsenkung bei Dialysebehandlung Sie binden das Phosphat im Magen und Darm, damit es nicht ins Blut kann, dann wird es über den Darm ausgeschieden. Vermeiden phosphathaltiger Lebensmittelzusätze Berücksichtigung der PB-Bindungskapazität senkt PB-Last Unterschiedliche Einnahmezeiten beachten Intensivierte Phosphatbinder-Therapie Selbständiges Anpassen der Phosphatbinder-Dosis an Phosphatgehalt der Mahlzeiten mit PEP Quelle: Moe et al. CJASN 2011; 6: Ernährungsberatung in der Nephrologie Ernährungsberatung individuell auf Patienten ausrichten Gezielt individuelle e besprechen, Schritt für Schritt vorgehen Kontrolle der Ernährung mit Vermeidung einer Malnutrition Enge Kooperation: Arzt - Ernährungsberatung - Patient 7