Ärzteforum Davos Chronische Niereninsuffizienz. Topics. Definition und Stadieneinteilung

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1 Ärzteforum Davos Chronische Niereninsuffizienz Prof. Thomas Fehr Chefarzt Departement Innere Medizin Kantonsspital Graubünden Topics Chronische Niereninsuffizienz Definition und Stadieneinteilung Renales Risiko Nephroprotektion Verlangsamung der Progression Erkennen und Behandeln von Sekundärkomplikationen Nierenersatztherapie Der 5-Punkte-Plan für die Praxis

2 Definition chronische Niereninsuffizienz Glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1.73m 2 für > 3 Monate ODER Hinweise für einen Nierenschaden für > 3 Monate Albuminurie (Mikro oder Makro) oder Proteinurie Persistierende Mikrohämaturie (nach Ausschluss urologischer Ursachen) Abnorme pathologische Befunde (Nierenbiopsie) Abnorme radiologische Befunde (Ultraschall, CT) Diagnose: Kreatinin + Urin (Sediment, Albumin) + Sonographie Erkennen der chron. Niereninsuffizienz egfr! Kreatinin ist ungenügend für die Beurteilung der Nierenfunktion!!! 2 Gründe Kreatinin = 200 Kreatinin-blinder Bereich Kreatinin ist ein Spätmarker des Nierenfunktionsverlustes. Kreatinin ist abhängig von der Muskelmasse.

3 Wie bestimme ich die Nierenfunktion? Messung im 24h Urin C = UxV / P Kreatinin in Urin & Serum plus Urinmenge Problem: umständlich, Sammlungsfehler (Faustregel: mmol Krea/10kg) Berechnung: 2 gängige Formeln Formel nach Cockcroft-Gault für Kreatinin-Clearance constant: 1.23 für Männer, 1.04 für Frauen CKD EPI ( Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) Formel für GFR Niereninsuffizienz: Stadieneinteilung Stadium (CKD) G1 G2 GFR > Leicht G3 a: b: Mittelschwer G4 G < 15 Schwer Niereninsuffizienz Normale Nierenfunktion Endstadiumnierenversagen CKD = chronic kidney disease GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)

4 GFR und Mortalität Raymond, NDT 2007 Albuminurie und Mortalität Chronische Niereninsuffizienz und Albuminurie sind unabhängige Risikomarker für Tod und terminale Niereninsuffizienz CKD Prognosis Consortium, Lancet 2010; Astor, Kidney International 2011

5 Wie bestimme ich die Proteinurie? Proteinurie [g/d] = U Protein / U Kreatinin [mg/mg] U Protein / U Kreatinin [g/mmol] x 9 Ginsberg, NEJM 1983 Risikoabschätzung Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b A2 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kid Int 2013

6 Mitch-Kurve 1/Kreatinin ESRD Zeit (Jahre) Mitch, Lancet 1976 Hyperfiltration bei chronischer Niereninsuffizienz primärer Insult mit Verlust an Nephronen P GC P P BC SNGFR, SNRPF verminderter Widerstand in afferenter und efferenter Arteriole Hyperperfusion der verbleibenden Glomeruli (erhöhter SNRPF) Erhöhung des glomerulären transkapillären hydraulischen Drucks (P GC ) Hyperfiltration der verbleibenden Glomeruli (erhöhte SNGFR) SNRPF SNGFR = single nephron renal plasma flow = single nephron glomerular filtration rate

7 Folgen der Hyperfiltration an der Niere Adaptiv: Ersatz des Funktionsverlustes Brenner Hypothese Hyperfiltration Maladaptiv: verursacht Glomerulosklerose Histologische Veränderungen bei Hyperfiltration glomeruläre Hypertrophie p Fusion der Fussfortsätze Expansion des Mesangiums Kapillarschlingenkollaps Glomerulosklerose: fokal/segmental diffus/global Mitch-Kurve Nephroprotektive Therapie 1/Kreatinin ESRD Zeit (Jahre) Mitch, Lancet 1976

8 Grundlage der Nephroprotektion: RAS-Blockade Ang II Angiotensin Converting Enzym-Inhibitoren P GC Renin-Inhibitoren P P BC Angiotensin II- Rezeptor-Antagonisten SNGFR, SNRPF RAS-Hemmer senken Druck (syst./glom.) SNGFR Kreatinin (= Beweis, dass Therapie wirkt; bis 20% o.k.!) Proteinurie Ist doppelte RAAS-Blockade besser? NEIN! ONTARGET Vergleich ARB vs ACEI vs Komb. ALTITUDE ARB or ACEI +/- aliskiren kardiovaskulär kardiovaskulär renal renal ONTARGET: NEJM 2008 & Mann, Lancet 2008; ALTITUDE: Parving, NEJM 2012

9 Doppelte RAAS-Blockade ist gestorben! Friedrich Luft: Perspective on combination RAS blocking therapy: off-target, dis-cord, MAP-to-nowhere, and low ALTITUDE! Luft, Am J Nephrol 2014 Take home message: protect the nephron! 1. Protect the nephron: RAS-Blockade! Blutdrucksenkung Proteinuriesenkung 2. Protect the nephron: do no harm! Schwere Dehydratation vermeiden Keine nephrotoxischen Medikamente (NSAR!) Cave: Kontrastmittel!

10 Übersicht Sekundärkomplikationen Stadium (CKD/NKF) GFR Niereninsuffizienz Komplikationen des Nierenversagens Therapie 1 > 90 Normale Nierenfunktion Keine Spezifische Krankheitstherapie 2 3a 3b Leicht Mittelschwer Schwer Hypertonie Proteinurie Anämie Hyperpara Azidose Hyperkaliämie i Antihypertensiva (spez. RAS-Blocker) Erythropoetin/Fe Phosphatb./Rocaltrol Na Bikarbonat Resonium, Diuretika 5 < 15 Endstadiumnierenversagen Urämiesyndrom Dialyse / Transplantation CKD = chronic kidney disease GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min) Metabolische Azidose bei CKD Die Niere ist das wichtigste Organ zur Säureausscheidung Die chronische Niereninsuffizienz ist typischerweise assoziiert mit einer Anion gap metabolischen Azidose. Folgen der metabolischen Azidose Malnutrition, Knochenabbau Hyperkaliämie Progression des Nierenversagens?

11 Azidosekorrektur ist nephroprotektiv! Randomisierte Studie Na-Bikarbonat vs Na Cl vs Placebo Einschluss: chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 (GFR 60-90) Follow-up 5 Jahre Primärer Endpunkt: GFR Abfall; Sekundär: Albuminurie Indikation NaBic: Serum Bik.< 20 mmol/l Mahajan, Kid Int 2010 Entstehung des sekundären Hyperparathyreoidismus

12 Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus 1. Phosphat-arme Diät 2. Phosphatbinder (mit dem Essen) Calcium-haltig: Ca Azetat, Ca Karbonat Calcium-frei: Sevelamer 3. Aktives 1,25-OH Vitamin D 3 (Rocaltrol ) Beginn mit 3x 0.25 µg/woche Steigerung bis max 0.5 µg/tag 4. Calciumsensitizer: Cinacalcet (Mimpara ) mg/tag Entstehung der renalen Anämie Verminderte Produktion von Erythropoietin Verminderte Nephronmasse Verminderte Gewebshypoxie Zusatzfaktoren verkürzte Erythrozytenhalbwertszeit chronischer Blutverlust Eisenmangel Mangelernährung Vitaminmangel Hyperparathyreoidimus EPO-Resistenz Chronische Entzündung EPO-Resistenz

13 Therapie der renalen Anämie 1. Adäquate Anämiediagnostik hyporegeneratorisch normochrom normozytär Eisenstatus, Vitamine 2. Eisenspeicher auffüllen! Intravenöse Eisengabe (Venofer, Ferrinject ) 3. Erythropoetintherapie Langwirksame Erythropoetine (Aranesp, Mircera ) Subkutane Gabe Therapieindikation: i Hb < 100 g/l Therapieziel: 110 max 125 g/l (Achtung: höhere Hb-Werte versachen vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen!!!) Nierenersatztherapie Dialyse Nierentransplantation Hämodialyse Lebendspende Peritonealdialyse Verstorbenenspende

14 Gründe für early referral zum Nephrologen Frühzeitige Überweisung zum Nephrologen führt zu: Besserem Überleben overall Rascherer Transplantation Mehr Lebendspenden Mehr CAPD (statt HD) Höherem Anteil von Patienten mit permanentem Zugang Höherem Anteil von Patienten mit nativen Fisteln Frühzeitiger Behandlung von Sekundärkomplikationen (Hyperpara, Anämie, Azidose) CKD: Der 5-Punkte Plan für die Praxis 1. Beurteilung der Nierenfunktion mit errechneter GFR Renale Risikoabschätzung (Kreatinin, Alb/Krea im Urin, Sono) Stadienbezogene Komplikationensuche 2. Protect the (proteinuric) nephron! Proteinurie und Hypertonie RAS-Blockade Azidose Bikarbonat 3. Vermeidung von Nephrotoxinen 4. Behandlung Sekundärkomplikationen Hyperparathyreoidismus Ph-Binder / Vit. D Renale Anämie Eisen / Erythropoietin 5. Vorbereitung auf Nierenersatz: early referral Ab GFR 30 ml/min: Nephrologen beiziehen Ab GFR 20 ml/min: Nierenersatz planen