Krea erhöht, was nun? Update Prof. Dr. Thomas Benzing Köln, Bitte fragen Sie nach...

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1 Krea erhöht, was nun? Update 2015 Prof. Dr. Thomas Benzing Köln, Bitte fragen Sie nach... 1

2 Gerhard R., 57 Jahre 57-jähriger Mann mit langjähriger arterieller Hypertonie (Candesartan 16 mg), ansonsten keine relevanten VE. CV RF: Nikotin 20 py. Aktuell: fieberhafter Infekt, Gliederschmerzen, Husten. Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo o.b., keine Ödeme. Labor: BB unauffällig, CRP leicht erhöht, Krea 1.4 mg/dl, restliches Labor unauffällig. Krea erhöht - was nun? Update 2015 Krea erhöht gefährlich oder harmlos? Warum ist es wichtig, eine Nierenerkrankung zu erkennen? Wie lassen sich Nierenerkrankungen rasch erkennen? Was tun zur Progressionshemmung? Spezielle Therapie der CKD 2

3 Krea erhöht - was nun? Update 2015 Krea erhöht gefährlich oder harmlos? Warum ist es wichtig, eine Nierenerkrankung zu erkennen? Wie lassen sich Nierenerkrankungen rasch erkennen? Was tun zur Progressionshemmung? Spezielle Therapie der CKD Die menschlichen Nieren filtrieren etwa 180 Liter Primärharn pro Tag 5.6 Millionen Liter im Leben = Badewannen 3

4 Der Primärharn ist einweißfrei, der Filter dicht für Albumin. Im Blut 125 g an zirkulierendem Albumin; weniger als 0.02 g gehen pro Tag verloren. Der Primärharn ist einweißfrei, der Filter dicht für Albumin. Im Blut 125 g an zirkulierendem Albumin; weniger als 0.02 g gehen pro Tag verloren. Aufgaben der Nierenfunktion: Entgiftung Volumenhaushalt Wasserhaushalt Blutdruckkontrolle Komplexes ZNS/Herz-Kontrolle Elektrolyt-Gleichgewicht Blutbildung Calcium/PO4-Knochen-SW Säure-Basen-Haushalt 4

5 Die Filtrationsfunktion kann aufwändig gemessen (GFR = glomeruläre Filtrationsrate) oder durch gut validierte Verfahren geschätzt werden (egfr = estimated GFR). Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Achtung: das Serum-Kreatinin ist kein guter Marker für die Abschätzung der Nierenfunktion. Gründe: Krea-Anstieg nicht linear zur Abnahme der Nierenfunktion. S-Kreatinin bleibt lange normal trotz abnehmender GFR (etwa 50% gehen verloren, bevor Krea signifikant ansteigt). 5

6 Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Boron, Boulpaep (2009) Medical Physiology Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Achtung: das Serum-Kreatinin ist kein guter Marker für die Abschätzung der Nierenfunktion. Gründe: Krea-Anstieg nicht linear zur Abnahme der Nierenfunktion. S-Kreatinin bleibt lange normal trotz abnehmender GFR (etwa 50% gehen verloren, bevor Krea signifikant ansteigt). Das S-Kreatinin variiert mit Alter, Geschlecht, Muskelmasse. Patienten mit Lebererkrankung sezernieren Kreatinin tubulär + niedrige Muskelmasse (Krea 1.8 mg/dl bedeutet bereits weit fortgeschrittener Nierenfunktionsverlust). 6

7 Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Achtung: das Serum-Kreatinin ist kein guter Marker für die Abschätzung der Nierenfunktion. Auch Cystatin C unterliegt wesentlichen Einschränkungen. DESHALB: Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate mit Formeln (egfr = estimated GFR). Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Cockcroft-Gault Formel zur Abschätzung der GFR: Normale GFR: 125 ml/min (auf jeden Fall >90 ml/min) 140 Lebensalter X Gewicht (X 0,85) Serum Kreatinin 72Kg ALTERNATIV HEUTE: MDRD-Formel oder CKD-Epi (Labor-abhängig) weiblich Levey et al. (2009) Ann Intern Med 150(9):

8 UPDATE 2015 Benzing denkt... Verfügbarkeit von verschiedenen Formeln für die egfr (Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-Epi): Für den Alltag ist die CKD-Epi Formel im Screening am besten validiert. Sie existiert in Modifikationen für verschiedene Altersgruppen und benötigt keine Gewichtsangabe. Hauptvorteil: CKD-Epi viel besser bei normaler oder nahezu normaler Nierenfunktion. Hsu et al. (2011) J Am Soc Nephrol 22:

9 Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln Einschränkungen der CKD-Epi Formel zur egfr-bestimmung: 1) egfr-methoden bei amputierten Patienten schwierig 2) weniger gute Performance bei sehr adipösen Patienten 3) ABER: Cystatin C ebenfalls abh. von Körpergewicht, Alter und anderen Faktoren, deshalb keine wirkliche Alternative. 4) Kreatinin-basierte Formeln funktionieren nur im Steady State und nicht bei akutem Nierenversagen, akuten Funktionsveränderung der Niere Das Prinzip des Steady State Boron, Boulpaep (2009) Medical Physiology 9

10 Akutes vs. chronisches Nierenversagen: wie könnte man das unterscheiden? 1) Verlaufskontrollen 2) Nierengröße im Ultraschall, Zeichen der Nierenschädigung 3) Zeichen der chronischen Nierenerkrankung: renale Anämie; Ca/PO4-Stoffwechsel-Störung 4) Zeichen der akuten Nierenerkrankung: Proteinurie, nephritisches Sediment, extrarenale Manifestationen der Erkrankung Mikrohämaturie und kleine Proteinurie (< 3 g/d) (Ery-Zylinder und deformierte Erys) = nephritisches Sediment 10

11 Harnstauung bei postrenalem ANV Livedo reticularis bei Cholesterin- Embolie-Syndrom Livedo reticularis 11

12 Palpable Purpura bei Vaskulitis Ausgedehnte Einblutungen bei Kryoglobulinämie 12

13 Lungenbeteiligung bei pulmorenalem Syndrom 13

14 Gerhard R., 57 Jahre 57-jähriger Mann mit langjähriger arterieller Hypertonie (Candesartan 16 mg), ansonsten keine relevanten VE. Nikotin: 20 py. Aktuell: fieberhafter Infekt, Gliederschmerzen, Husten. Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo o.b., keine Ödeme. Labor: BB unauffällig, CRP leicht erhöht, Krea 1.4 mg/dl, restliches Labor unauffällig. Kontrolle nach einigen Tagen: Krea 1.5 mg/dl Chronische Nierenerkrankung (CKD): egfr 51 ml/min Die Abschätzung der Filtrationsrate mit Hilfe von Formeln 14

15 UPDATE 2015 Fazit für die Praxis: Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine chronische Nierenerkrankung (Hypertonie, Diabetes, KHK, pavk) sollte immer das S-Kreatinin bestimmt und dann die egfr berechnet werden. Abschätzung der Nierenfunktion mit Formeln 65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28): Nov. 2013: Krea 0.7 okay egfr 93 Nov. 2010: Krea 1.1 okay? egfr 50 15

16 Abschätzung der Nierenfunktion mit Formeln 65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28): Nov. 2013: Krea 0.7 okay egfr 93 Nov. 2014: Krea 1.1 okay? egfr 50 Abschätzung der Nierenfunktion mit Formeln 65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28): Nov. 2013: Krea 0.7 okay egfr 93 Nov. 2014: Krea 1.1 okay? egfr 50 Die Patientin hat in einem Jahr 50% ihrer Nierenfunktion verloren durch eine progrediente vaskuläre Nephropathie. 16

17 Krea erhöht - was nun? Update 2015 Krea erhöht gefährlich oder harmlos? Warum ist es wichtig, eine Nierenerkrankung zu erkennen? Wie lassen sich Nierenerkrankungen rasch erkennen? Was tun zur Progressionshemmung? Spezielle Therapie der CKD Die Chronische Nierenerkrankung ist sehr häufig Dialysepflichtige Niereninsuffizienz: Patienten in Deutschland Chronische Nierenerkrankung CKD: > 8 Mio Patienten in Deutschland 17

18 Die Chronische Nierenerkrankung ist sehr häufig Coresh et al. JAMA 2007 Wichtig in 2015: Die CKD gilt heute als einer der bedeutsamsten kardiovaskulären Risikofaktoren überhaupt. 18

19 adults; person-years Go A et al., N Engl J Med adults; person-years In Kombination mit weiteren Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Nikotinabusus oder Diabetes potenziert sich dieses Risiko! Go A et al., N Engl J Med

20 Eckardt et al. (2013) Lancet 382, New York Times, Nov. 18,

21 CKD ist ein stärkerer Risikofaktor als Diabetes für das Auftreten eines Myokardinfarktes Tonelli et al., Lancet 2012; 380: Alberta Kidney Disease Network CKD ist der stärkste Risikofaktor für Tod nach Myokardinfarkt Tonelli et al., Lancet 2012; 380: Alberta Kidney Disease Network 21

22 CKD ist einer der bedeutsamsten Risikofaktoren für Schlaganfall Toyoda, Ninomiya (2014) Lancet Neurol 13, Das Risiko an einer kardiovaskulären Komplikation bei CKD zu versterben ist viel größer als das Risiko durch die Erkrankung an die Dialyse zu kommen. Die meisten Patienten sterben zuvor 22

23 Weniger als 2% der Patienten mit CKD erleben die dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Coresh et al., JAMA 2007) Das Risiko an einer kardiovaskulären Komplikation bei CKD zu versterben ist viel größer als das Risiko durch die Erkrankung an die Dialyse zu kommen. Die meisten Patienten sterben zuvor Warum ist es (lebens-)wichtig, eine chronische Nierenerkrankung (CKD) zu erkennen? CKD-Patienten sind durch 2 Gefahren bedroht: 1) Progredienz der Nierenerkrankung (Dialyse) 2) Kardiovaskuläre Komplikationen (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tod) 23

24 Eckardt et al. (2013) Lancet 382, Toyoda, Ninomiya (2014) Lancet Neurol 13,

25 Gerhard R., 57 Jahre 57-jähriger Mann mit langjähriger arterieller Hypertonie (Candesartan 16 mg), ansonsten keine relevanten VE. Nikotin: 20 py. Aktuell: fieberhafter Infekt, Gliederschmerzen, Husten. Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo o.b., keine Ödeme. Labor: BB unauffällig, CRP leicht erhöht, Krea 1.4 mg/dl, restliches Labor unauffällig. Kontrolle Krea 1.4 mg/dl Chronische Nierenerkrankung (CKD): egfr 51 ml/min Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) CKD Stadium GFR (ml/min pro 1.73 m²) CKD 1 90 (Mikroalbuminurie, Proteinurie) CKD CKD CKD CKD 5 < 15 25

26 Levey, Coresh (2012) Lancet 379, Nicht nur Nierenfunktion, sondern auch Proteinurie bestimmt maßgeblich das Risiko Coresh et al., Lancet 2010 CKD prognosis investigators 26

27 Zur korrekten Abklärung gehört auch die quantitative Bestimmung der Proteinurie!! Wie quantifizieren wir die Eiweißausscheidung? 27

28 Quantifizierung der Proteinurie 1) 24 h-sammelurin (nicht unproblematisch wegen häufiger Sammelfehler). Immer Qualitätskontrolle. 24 h-sammelurin ist im Praxis-Alltag unhandlich und bedeutet viel Rechnerei! Immer Plausibilitätskontrolle: 1) Kreatinin-Ausscheidung pro Tag: Krea-Soll Mann: x Alter (mg/kg/24h) Krea-Soll Frau: x Alter (mg/kg/24h) 2) Krea-Clearance mit Cockcroft-Gault oder MDRD-Formel vergleichen 3) Korrektur der Proteinurie auf die Kreatinin- Ausscheidung, Proteinurie nach 24h-SU x Krea-Soll/Krea-Ist Quantifizierung der Proteinurie 2) Bestimmung des Eiweiss/Kreatinin und Albumin/ Kreatinin-Quotienten im Spontanurin (Spot-Urin) 28

29 Quantifizierung der Proteinurie 2) Bestimmung des Eiweiss/Kreatinin und Albumin/ Kreatinin-Quotienten im Spontanurin (Spot-Urin): Unser Patient: Krea i.u. 42 mg/dl, Eiweiß i.u. 612 mg/l (61,2 mg/dl), Albumin 48,1 mg/dl im Spontanurin in der Praxis Eiweiß/Krea-Quotient = 61,2 / 42 = 1,45 1,45 g/g Krea bedeutet 1,45 g Eiweiß pro Tag (normal: < 0,3 g/g Krea) Alb/Krea-Quotient = 48,1 / 42 = 1,14 1,14 g/g Krea bedeutet 1140 mg Albumin pro Tag (normal: < 0,03 g/g Krea, < 30 mg/g Krea) Gerhard R., 57 Jahre 57-jähriger Mann mit langjähriger arterieller Hypertonie (Candesartan 16 mg), ansonsten keine relevanten VE. Nikotin: 20 py. Aktuell: fieberhafter Infekt, Gliederschmerzen, Husten. Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo o.b., keine Ödeme. Labor: BB unauffällig, CRP leicht erhöht, Krea 1.4 mg/dl, restliches Labor unauffällig. Erneute Einbestellung: Krea 1.5 mg/dl, CKD-Epi: egfr 51 ml/min. Eiweiß/Krea i.u. 1.5 g/g Kreatinin. Diagnose: Chron. Nierenerkrankung CKD 3 mit 1.5 g/d Proteinurie. (Patient hat 50% der Nierenfunktion bereits verloren). 29

30 UPDATE 2015 Benzing denkt... Zur Basisabklärung bei chronischer Nierenerkrankung gehört immer die Bestimmung der Proteinurie. Hier ist der Eiweiß/Kreatinin- Quotient im Spontanurin i.d.r. vollkommen ausreichend. Denken Sie daran, dies hat therapeutische Konsequenz (Wahl der Medikamente, Blutdruckziele etc.). Krea erhöht - was nun? Update 2015 Krea erhöht gefährlich oder harmlos? Warum ist es wichtig, eine Nierenerkrankung zu erkennen? Wie lassen sich Nierenerkrankungen rasch erkennen? Was tun zur Progressionshemmung? Spezielle Therapie der CKD 30

31 Wie stoppen wir die Progression der CKD? Progressionshemmung der CKD Blutdruck-Kontrolle RAS-Blockade Gewichtsreduktion Stop Smoking Diät: kochsalzarm und eiweißkontrolliert Statine und Lipidkontrolle Vermeiden von NSAID Natriumbikarbonat, Korrektur der Azidose Blutzuckerkontrolle 31

32 * Blutdruck-Kontrolle mit bes. RR-Zielen RAS-Blockade: ACEI oder ARB Verzicht auf nephrotox. Medikamente frühe Erkennung mgl. Komplikationen Long-Term Follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease Study 134/81 mmhg 126/77 mmhg Ann Intern Med 2005;142:

33 2006 Jun 20;144(12): patients with hypertension and CAD. Patients from INVEST (verapamil vs atenolol). Posthoc analysis. Höheres Risiko bei strikter vs. konventioneller Einstellung des RR bei Patienten mit CKD patients with CKD Kovesdy et al. (2014) JAMA Intern Med 174(9):

34 Höheres Risiko bei strikter vs. konventioneller Einstellung des RR bei Patienten mit CKD Kovesdy et al. (2014) JAMA Intern Med 174(9): Was sagt KDIGO? Therapie der CKD in CKD ohne Albuminurie CKD mit Albuminurie <140/90 mmhg <130/80 mmhg 34

35 UPDATE 2015 Benzing denkt... Bei Patienten mit CKD sollte der Blutdruck konsequent eingestellt werden. Blutdruckziel: <140/90 mmhg Praxismessung = <135/85 mmhg Eigenmessung (oder 24h-Tagesmittelwert) ohne Proteinurie. Mit Proteinurie: <130/80 mmhg (Praxis) Diabetes: <140/80 mmhg (Praxis) Ältere Menschen: <150/90 mmhg (Praxis) Benzing denkt... UPDATE 2015 Bei Patienten mit CKD sollte der Blutdruck konsequent eingestellt werden. Blutdruckziel: <140/90 mmhg Praxismessung = <135/85 mmhg Eigenmessung (oder 24h-Tagesmittelwert) ohne Proteinurie. Mit Proteinurie: <130/80 mmhg (Praxis) VERMEIDEN SIE ZU STARKE BLUTDRUCK- SENKUNGEN (<110 Psys), insbes. beim älteren Menschen. 35

36 UPDATE 2015 Benzing denkt... Eigeninitiative: Salzarme Kost, regelmäßig Ausdauersport (Walking ausreichend), mediterrane Diät, Gewichtsabnahme. Estruch et al., N Engl J Med 2013; 368:

37 Mediterrane Diät (Olivenöl und Nüsse) verhindert Herzinfarkt und Schlaganfall Randomisierte Multicenter-Studie bei Patienten (7447 Personen) mit hohem kardiovaskulären Risiko (Diabetes mell. Typ 2 oder mindestens drei der folgenden RF: Rauchen, Hypertonie, LDL, HDL, Übergewicht, pos. FA), aber ohne manifeste Herzerkrankung. Drei Gruppen: 1) Mediterrane Diät mit Extra-Olivenöl, 2) Mediterrane Diät mit Extra-Nüssen, 3) Kontroll-Diät (kein Kalorien-Unterschied) mit nichtessbaren Geschenken Vorzeitiger Abbruch der Studie nach Follow-up von 4.8 Jahren. Estruch et al., N Engl J Med 2013; 368: Mediterrane Diät (Olivenöl und Nüsse) verhindert Herzinfarkt und Schlaganfall Estruch et al., N Engl J Med 2013; 368:

38 Blutdruck-Kontrolle mit bes. RR-Zielen * RAS-Blockade: ACEI oder ARB Verzicht auf nephrotox. Medikamente frühe Erkennung mgl. Komplikationen Benzing denkt... UPDATE 2015 Ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor- Blocker sollte immer Teil der Medikation sein (insbesondere bei Proteinurie). Es gibt kein Krea-Limit für diese Therapie. Das Serum-Kreatinin darf ansteigen unter dieser Therapie (Ausdruck der glomerulär hämodynamisch protektiven Wirkung): Anstieg um 15-20% oder +0.3 mg/dl akzeptabel 38

39 UPDATE 2015 Benzing denkt... Entgegen früherer Annahme gibt es keine Indikation zur Kombination von ACE-Hemmern und ARB. Benzing denkt... Bei Proteinurie müssen ARB oder ACEI hoch dosiert werden. Beispiel: Ramipril 5 mg bis Ramipril 10 mg UPDATE

40 UPDATE 2015 Benzing denkt... Bei Proteinurie müssen ARB oder ACEI hoch dosiert werden. Die Effektivität von ARB oder ACEI werden durch Kombination mit einem Diuretikum gesteigert. Bsp.: Ramipril/HCT 5/ Ramipril Progressionshemmung der CKD durch Blockade des Renin-Angiotensin-Systems Je höher die Dosis desto deutlicher die Senkung des intraglomerulären Drucks und der Proteinurie (SMART Trial). Burgess et al., JASN

41 Progressionshemmung der CKD durch Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (SMART Trial) Burgess et al., JASN 2009 Deutlicher zusätzlicher Effekt auf Proteinurie bei supramaximaler ACE-Hemmer-Dosis Burgess et al., JASN

42 ohne signifikante zusätzliche Effekte auf den Blutdruck Burgess et al., JASN 2009 Blutdruck-Kontrolle mit bes. RR-Zielen RAS-Blockade: ACEI oder ARB * Verzicht auf nephrotox. Medikamente frühe Erkennung mgl. Komplikationen 42

43 Die wichtige Bedeutung von akuten Schäden für eine Niere mit proteinurischer Nierenerkrankung Dear, Yuen (2008) Kidney Int Benzing denkt... UPDATE 2015 Bei Patienten mit CKD sind als Schmerzmittel problematisch: NSAID wie Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin Erlaubt sind: Novalgin, Aspirin, Paracetamol, Tramadol 43

44 UPDATE 2015 Benzing denkt... Achtung: Viele Medikamente sind bei eingeschränkter Nierenfunktion problematisch oder müssen dosisadaptiert gegeben werden. Bsp.: Rivaroxaban (Xarelto) Glibenclamid (Euglucon) Allopurinol Antibiotika Blutdruck-Kontrolle mit bes. RR-Zielen RAS-Blockade: ACEI oder ARB Verzicht auf nephrotox. Medikamente * frühe Erkennung mgl. Komplikationen 44

45 UPDATE 2015 Benzing denkt... Ein Patient mit chronischer Nierenerkrankung sollte ab dem Stadium CKD 4 (egfr <30 ml/min) beim Nephrologen angebunden sein. Frühe Erkennung und Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus, der renalen Anämie, der Calcium-Phosphat-Stoffwechselstörung etc. verlängern das (dialysefreie) Überleben. Bei Fragen: nephrologie@uk-koeln.de Oberarzt-Handy:

46 UPDATE 2015 Fazit für die Praxis: Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine chronische Nierenerkrankung (Hypertonie, Diabetes, KHK, pavk) sollte immer das S-Kreatinin bestimmt und die egfr berechnet und auf eine Proteinurie getestet werden. Patienten mit CKD haben ein hohes CV Risiko und bedürfen einer speziellen Therapie: Blutdruckziele, Ernährung, ACEI/ARB, Wahl der Medikamente, Früherkennung von Komplikationen. 46