Niere und Bluthochdruck Täter oder Opfer? Weimar 1.Dezember HELIOS Klinikum Krefeld

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1 Niere und Bluthochdruck Täter oder Opfer? Weimar Dieter Bach Medizinische Klinik III HELIOS Klinikum Krefeld

2 Elephant zu Elephanten 1

3 Die weltweit führenden Risikofaktoren für Morbidität und Mortalität Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 Lopez et al. Lancet 2006;367:

4 Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio) 11 Mio diagnostiziert 9 Mio unter Therapie Dunkelziffer 5 Mio 2 Mio ohne Therapie Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert Ca. 4 Mio ausreichend therapiert 3 3

5 Blutdruckhistorie Erste dokumentierte invasive Blutdruckmessung Stephen Hales 1773 Ludwig Traube ( ) Arzt und Pathologe postulierte erstmals eine entscheidende Rolle der Nieren bei der Entstehung des Bluthochdruckes. 4

6 Hoher Blutdruck: Nützlich oder schädlich? Paul Dudley White 1931: In fact, for aught we know, hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it J Hay 1931: The greatest danger to a man with a high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try to reduce it The Heart, First Edition, 1931 Br Med J 1931; 2:43 Franz Volhard 1923: Ich bezweifle, daß die Hypertonie irgendeinen nützlichen Zweck erfüllt. Hier liegt ein Circulus vitiosus vor, der für das Fortschreiten von Nierenerkrankungen mit Hochdruck verantwortlich ist, ebenso wie für den Übergang ins Endstadium des Nierenversagens Verh Dtsch Ges Inn Med 1923; 35:

7 Essentielle Hypertonie und Terminale Niereninsuffizienz Inzidenz Terminale Niereninsuff. (%) MRFIT-Studie: Männer < 120/80 mm Hg < 130/85 mm Hg < 140/90 mm Hg > 210 / 120 mm Hg < 210 / 120 mm Hg < 180 / 110 mm Hg < 160 / 100 mm Hg Zeit seit Studieneinschluss (Jahre) Klag et al. N Engl J Med 1996; 334: Dezember 6

8 1,12 Millionen Kalifornier: Nierenfunktion = hochpotenter Risikofaktor Risiko [%] Multivariate Analyse > <15 Glomeruläre Filtrationsrate [ml/min/1,73 m²] - Tod - Kardiovaskuläres Ereignis Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351: Stationäre Aufenthalte 7

9 Abhängigkeit des kardiovaskulären Risikos vom Grad der Nierenfunktionseinschränkung Stadium Kardiovaskuläres Risiko (Odds Ratio) 1 (GFR > 90 ml/min) abhängig vom Ausmass der Proteinurie 2 (GFR >60, < 90) 1,5 3 (GFR >30, <60) (GFR > 15, <30) (GFR < 15 ml/min) Dialyse Zusätzlicher Risiko-Anstieg bei steigender Proteinurie

10 Kardiovaskuläre Erkrankung und Niereninsuffizienz Männer Frauen Afro-Amerik. Kaukasier HD Männer HD Frauen HD Afro-Am. HD Kaukas. 9

11 Patienten mit terminalem Nierenversagen (pro Million Einwohner) Stand Japan USA DEUTSCHLAND Italien Belgien Kanada Frankreich Griechenland Spanien Österreich Schweden Dänemark Tschechien Norwegen Niederlande Finnland UK Bosnien Ungarn Polen Türkei

12 Marker für Endorganschäden: Relevanz renaler Parameter Marker CV Prognostischer Wert Verfügbarkeit Kosten Elektrokardiographie Echokardiographie Carotis Intima-Media Dicke Gefäßsteifigkeit (Pulse wave velocity) Knöchel-Arm Index Koronarkalk Herz/Gefäß Gewebezusammensetzung? + ++ zirkulierende Kollagen Marker Endotheliale Dysfunction? Zerebrale Lakunen? GFR oder Creatinine Clearance Mikroalbuminurie

13 Renin Angiotensin System (RAS) Hemmung glomerulärer Druckschaden Oxidativer Stress Inflammation Angiotensin II Hyperfiltration Glomerulär-kapillärer Hochdruck Chronische Nieren Erkrankung Zell- und GewebsWachstum Reduktion von Nephronen Glomerulosklerose 12

14 efferente Arteriole afferente Arteriole intraglomerulär. Druck 13

15 RAS-I efferente Arteriole afferente Arteriole Albuminurie intraglomerulär. Druck 14

16 Australische Aborigines: Niedrige Nephronzahl, Glomerulomegalie als Risiko für Nierenkrankheiten + Hypertonie Hoy WE et al. Kidney Int Jul;70(1):

17 Essentielle Hypertonie durch kongenitales Nephrondefizit? Amann et al., N Engl J Med,

18 Dilatation der Nierenarterienstenosen bei Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie 10 Studien, , 427 Patienten 83 % Besserung oder Heilung der Hypertonie Johnson R et al. N Engl J Med 2003;346:

19 Ig A Nephropathie mit sog. benigner Nephrosklerose Normalbefund IgA-Nephropathie (mesangioproliferative GN) 18

20 Konsequenzen der Niereninsuffizienz auf den Mineralhaushalt und die Folgen Hyperparathyreoidismus ipth ipth Kardiovaskuläre Verkalkungen Ca++ Renale Osteodystrophie Vit D PO4 Niereninsuffizienz III-V 19

21 Progrediente Mediaverkalkung bei Niereninsuffizienz Stad. III-V Bereits bei Kindern zeigt sich im Stadium der Dialysepflichtigkeit ein zunehmender Calciumgehalt (z.t. Verkalkung) der Lamina media von kleinen Muskelgefässen und ein Untergang von Zellen der glatten Muskulatur. Shroff RC et al. Circulation, 2008, 118:

22 P.T., * 1976, TNI bei chron GN, Verkalkung des Mitralklappenansatzrings LV- Hypertrophie EBT des Herzens: Verkalkung des Mitralklappenansatzrings. Das 3D-Bild zeigt stark geschlängelte und elongierte Koronarien (Hauptstamm der linken Koronararterie: 9 mm im Durchmesser) 21

23 Pathogenese kardiovaskulärer Erkrankungen bei Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz III-V Hypertonie Erhöhtes ECV Anämie Traditionelle und CKD assoziierte Risikofaktoren LV Hypertrophie Myokardfibrose Kardiomyopathie Herzinsuffizienz, Plötzlicher Herztod Nach: Abboud and Henrich NEJM 2010 Akzelerierte Atherosklerose KHK pavk Schlaganfall, Amputation 22

24 Niere und Bluthochdruck Henne? Ei? Täter und Opfer zugleich! Bach D.D.Bach HELIOS Klinikum Krefeld 23

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! HELIOS Kliniken Krefeld, Med. Klinik III Medizinische Klinik III -Nephrologie -Diabetologie -Rheumatologie -Endokrinologie 24

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27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! HELIOS Kliniken Krefeld, Med. Klinik III 26