Perioperative Nierenprotektion

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1 Perioperative Nierenprotektion Detlef Kindgen-Milles Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Düsseldorf Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume 1

2 Tipps für die Praxis Tipps für die Praxis 2

3 Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume ANV: Historische Bezeichnungen AKI = Acute kidney injury 3

4 Konzeptionelles Modell des ANV AJKD 2012 (2) KDIGO-Guideline Moderne Klassifikation des ANV AKIN ~ RIFLE ~ KDIGO 4

5 Moderne Klassifikation des ANV KDIGO kidney disease improving global outcomes Diagnostische Marker: Kreatinin Männer mit GFR 60 ml/min: Kreatinin 1,3 1,5 (95 % KI) Frauen mit GFR 60 ml/min: Kreatinin 1,0 1,2 (95 % KI) 5

6 Kreatinin vs GFR weiße Männer mit GFR 60 ml/min: weiße Frauen mit GFR 60 ml/min: Kreatinin 1,3 1,5 (95 % KI) Kreatinin 1,0 1,2 (95 % KI) Formel-basierte Bestimmung der Clearance oder Cystatin C 6

7 Cystatin C sensitiver Marker für Abnahme der GFR weitgehend unbeeinflußt von Serum-Cystatin C Alter Muskelmasse Schilddrüsenfunktion Ernährung korreliert mit Entwicklung ANV und Sterblichkeit 7

8 Cystatin C Cys C zur Detektion von AKI 8

9 Höhere Sensitivität als Kreatinin NGAL: Renal troponin? 9

10 Neue Krankheits-Entität? No AKI Crea negative NGAL negative Functional AKI Crea positive NGAL negative Subclinical AKI Crea negative NGAL positive Manifest AKI Crea positive NGAL negative Jo, S. K. et al. Clin J Am Soc Nephrol (2007) 10

11 Risikopatienten identifizieren vorbestehende Nierenfunktionsstörung langjährig bestehender Diabetes mellitus langjähriger Hypertonus Herzinsuffizienz Lebererkrankung hohes Alter (kreatinin-blinder Bereich) große Chirurgie Chronische Nierenerkrankungen in D 2011 Gesamt: Stadium 5 (terminal) GFR < Stadium 4 (schwer) Stadium 3 (moderat) Stadium 2 (leicht) GFR ml/min GFR ml/min Kreatinin > 1,4 mg/dl GFR ml/min Stadium 1 (normal) Nierenerkrankung GFR>90 ml/min Albuminurie/Proteinurie

12 Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume Nephrotoxine vermeiden 12

13 Balancierte Elektrolyt-Lösungen Vermeidung des unphysiologischen NaCl Balancierte Elektrolyt-Lösungen reduzieren die AKI - Inzidenz 13

14 Nephrotoxine vermeiden Vancomcycin > 1 g Furosemid/d Kontrastmittel Reduktion der GFR trotz guter Perfusion? Dysregulation afferente versus efferente Gefäße 14

15 Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume Hämodynamische Stabilität erreichen Critical Care Med (2009) 37:2079 Meta-Analyse verschiedener Intervention perioperativ nur Flüssigkeit Flüssigkeit plus Inotropika in verschiedenen Risikogruppen mit unterschiedlichen Zielen 15

16 Flüssigkeit + Inotropika effektiver Fluids Fluids + Inotropika Effektiv besonders in high-risk Gruppen high risk low risk 16

17 Unabhängig vom Hämodynamik-Ziel supranormal normal Renale Autoregulation Link et al. (2005) Internist 46:557 17

18 Hämodynamik: Renaler Perfusionsdruck n = 100 mit AKI vs 100 Kontrollen mittleres Alter 76 Jahre Blutdruckwerte vor Manifestation der AKI Ausschluß aller Patienten mit absoluter Hypotension (RR < 90 mmhg systolisch) Patienten mit AKI haben eine relative Hypotonie 18

19 Intraoperative hämodynamische Stabilität retrospektive Analyse mit Patienten intraoperative Hypotension Morbidität & Letalität Intraoperative hämodynamische Stabilität 19

20 Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume Would you trust this man? Sir Archibald Cochrane 20

21 Cochrane Analysis Significantly better hemodynamic stability with CRRT No effect on mortality RCTs: Renal Study Primärer Outcome-Parameter Letalität: Kein Unterschied NEJM (2009) 361:1627 prospektiv-randomisiert Postdilutions-CVVHDF (n = 1.508) 25 versus 40 ml / kg / h 21

22 RTCs: Veterans Administration Primärer Outcome-Parameter Letalität: Kein Unterschied Hämodynamisch stabil: ihd 5,4 versus 3 x / Woche Hämodynamisch instabil: CRRT 20 versus 35 ml/kg/h Renal Recovery Vergleich RENAL vs Veterans Admin Dosis [ml/kg/h] Tag Dosis [ml/kg/h] ca. 20 ca. 35 Tag

23 BEST KIDNEY Studie Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney BEST KIDNEY Studie Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney weltweite prospektive Beobachtungsstudie Patienten mit RRT n = 1006 mit CRRT / n = 212 mit ihd signifikant schwerer erkrankt unter CRRT vasopressorabhängig 80 % versus 50 % beatmet 84 % versus 62 % Survival Renal Outcome 23

24 Renal Recovery besser nach CRRT Uchino et al. (2007) Int J Artif Organs 30:281 Schwedische Registerstudie Nationales Patientenregister 2200 primär nierengesunde Patienten auf ICU Renal Recovery & Langzeitverlauf über 10 Jahre CRRT versus ihd 24

25 Mehr ESRD nach ihd Neueste Daten 2014 retrospektive Kohorte dialysepflichtige AKI 1:1 matched pairs 2 x Patienten (ihd oder CRRT) 25

26 Mehr ESRD nach ihd Meta Analyse

27 Meta Analyse 2013 Signifikanter Bias!! CRRT Patienten immer schwerer erkrankt! SCHLUSSFOLGERUNG Umfangreiche klinische Daten implizieren eine bessere renalrecovery unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie Fazit Eine Gleichwertigkeit von ihd und CRRT- Verfahren bei hämodynamisch instabilen Patienten kann nicht mehr angenommen werden! 27

28 Verfahrenswahl: Empfehlungen Intermittierende Hämodialyse SLEDD Slow-extended-daily-dialysis CRRT Continuous-renal- replacement therapy Verfahrenswahl: Empfehlungen Intermittierende Hämodialyse SLEDD Slow-extended-daily-dialysis CRRT Continuous-renal- replacement therapy 28

29 Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume Perioperative Prophylaxe: Bicarbonat 29

30 Perioperative Prophylaxe: Bicarbonat Prophylaxe vor Kontrastmittel: Bicarbonat 30

31 Prophylaxe vor Kontrastmittel: Bicarbonat Prophylaxe vor Kontrastmittel: ACC 31

32 Prophylaxe vor Kontrastmittel: ACC Remote ischemic preconditioning (RIP) The Lancet (2009)

33 Remote ischemic preconditioning (RIP) Remote ischemic preconditioning (RIP) 33

34 Remote ischemic preconditioning (RIP) Remote ischemic preconditioning (RIP) 34

35 Remote ischemic preconditioning (RIP) Remote ischemic preconditioning (RIP) 35

36 Remote ischemic preconditioning (RIP) Remote ischemic preconditioning (RIP) 36

37 Remote ischemic preconditioning (RIP) Perioperative Nierenprotektion Grundlagen Was man vermeiden sollte Was man tun sollte Verfahrenswahl bei Dialyse Zerstörte Träume 37

38 Fazit: Empfehlungen CRRT-Verfahren bevorzugt einsetzen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Mai