Akutes Nierenversagen 2012 (Wintermeeting der ÖGN)
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- Thomas Diefenbach
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Transkript
1 Akutes Nierenversagen 2012 (Wintermeeting der ÖGN) Christoph Schwarz
2 Inhalt Diagnose Traditionelle und neue Biomarker Therapie Update Flüssigkeitstherapie AKI RRT wann soll begonnen werden? AKI und Ernährung
3 Diagnostik
4 ARF - Diagnostik Traditionelle Biomarker: Fe Na, Harnmenge, Kreatinin Harnzytologie Neue Biomarker: NGAL, KIM,...
5 Novel biomarkers Stand der Dinge? Wunsch: Erkennen eines therapeutischen Fensters bei der durch eine Therapie das Nierenversagens verhindert werden kann. Siew JASN 2011
6 Novel biomarkers: a pessimistic view 1 Evaluierung der Marker: Vergleich mit einem bronzenen Goldstandard Kreatinin Evaluierung als diagnostischer Test: ROC-AUC-Analysen: poor performance besser: Integrated discrimination improvement index Net reclassification index Lameire N Kidney Int 2011
7 ANTI-CIN Schilcher G BMC Nephrol 2011
8 Novel biomarkers: a pessimistic view 2 -Problems Heterogene Ursachen für AKI heterogene Biomaker Harn vs. Serum, Normierung Auftreten der Biomarker Kinetik der Schädigung acute on chronic renal failure
9 Biomarker in prerenal and intrinsic renal failure? Title: NGAL distinguishes prerenal and intrinsic renal disease Klinische Diagnose intrinisic vs. prerenal ungal < 47µg/l = prerenal ARF ungal > 104µg/l = intrinsic ARF ungal Assoziation mit outcome: NEIN (nur composite)-auc: 0,71 ungal Konzentration in Abh. von RIFLE-Stadium bei Diagnose: nur für Stadium I prädiktiv. Singer E Kidney Int 2011
10 Traditionelle Biomarker - outcome Eine Renaissance der Harnzytologie (Bagshaw SM NDT 2011 bzw. Perazella CJASN 2010)
11 Harnzytologie
12 Oligurie Biomarker bei ARF? Title: Oliguria as predictive biomarker of acute kidney injury in critically ill patients. Oliguria häufig bei ICU Patienten aber meistens nicht von ARF gefolgt und deshalb ein mäßig guter Prädiktor für ein ARF Conclusion: Oliguria accompanied by hemodynamic compromise or increasing vasopressor dose may represent a clinically useful trigger for other early biomarkers of renal injury with the goal of achieving a more accurate and timely identification of patients at risk of AKI. Prowle Crit Care 2011
13 Oligurie further data Die Verabreichung von Diuretika beeinflußt den prädiktiven Wert der AKIN Klassifikation (Sims AJ CJASN 2012) Oligurie ist prädiktiv für die Mortalität (Macedo E Kidney Int 2011)
14 Neue vs. Traditionelle Biomarker - outcome Hall IE CJASN 2011
15 Neue vs. Traditionelle Biomarker - outcome Hall IE CJASN 2011
16 Biomarker im ARF Prärenal vs. intrinsic: wenig sinnvoll: Krea/Urea Ratio, Fe Na, Fe Urea, sinnvoll: Harnzytologie (Perazella CJASN 2008) NGAL: Harn-Calprotectin (Heller F CJASN 2011)-AUC 0,97 Outcome: AKIN-Klassifikation: gut Harnzytologie (Bagshaw SM NDT 2011 bzw. Perazella CJASN 2010) alle Biomarker alleine oder in Kombination aber insgesamt nicht gut prädiktiv (z.b. Oligurie) Das Troponin der Nephrologie is still missing
17 Therapie Flüssigkeit und Volumen
18 Comments Fluid-Therapy Diuretics - old Metha RL JAMA 2002 The use of diuretics in critical ill patients with acute renal failure was associated with an increased risk of death and non-recovery of renal function Lasix tötet Erklärung: Die Verwendung von Diuretika als Surrogat für die Schwere der Erkrankung
19 Comments Fluid therapy Diuretics- News
20 Comments Fluid-Therapy Diuretics- News Grams ME CJASN 2011
21 Warum können Diuretika protektiv beim ANV sein? Echte Effekte: 1) Aufrechterhaltung der Flüssigkeitsbilanz 2) Behandlung einer Hyperkaliämie und Azidose (nach hochvolumiger Gabe von NaCl) 3) Behandlung einer Hypervolämie bei begleitender Herz oder Leberinsuffizienz. CAVE: 1) Nur milde Formen des ANV respondieren auf Diuretika Ho KM Anaesthesia 2011
22 Comments Fluid-Therapie Albumin Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998 There is no evidence that albumin administration reduces mortality......and a strong suggestion that it may increase mortality. In der Sepsis dürfte die Therapie mit Albumin einen geringen Überlebensvorteil bringen OR 0.82 ( ) (Delaney AP Crit Care Med 2011)
23 Comments Fluid-Therapie Künstliche Kolloide Modernes HES (130kD/0.4) ist nicht nephrotoxisch Schwarz C Wintermeeting 2011 Boldt-Skandal: Positive Studien zu HES wurden v.a. von Prof. Boldt veröffentlicht. Diesem wurde 2/2011 der Titel außerplanmäßiger Professor (Uni Gießen)entzogen, da die Studien nicht an der Ethikkommission gemeldet wurden und der Verdacht auf Studienmanipulation geäußert wurde (vom Chefredakteur Anesthesia and Analgesia) (Spiegel 1/2011).
24 Comments Fluid-Therapie Künstliche Kolloide Modernes HES (130kD/0.4) ist nicht nephrotoxisch Schwarz C Wintermeeting 2011 HES low molecular in Kombination mit Kristalloiden peritransplant hat keinen Einfluss auf das Auftreten einer DGF (Hokema F NDT 2011) A Systematic Review of Third-Generation HES (130/0.4) in Resuscitation: Safety not adequately addressed (Anesth and Analg 2011) Fluid resuscitation with only crystalloids was equally effective, resulted in a more positive fluid balance only on the first 2 days, and was associated with a lesser incidence of acute kidney injury (Bayer O Crit Care Med 2011)
25 Therapie Renal Replacement Therapy ab wann?
26 RRT early vs. late start Conclusio: eher früh beginnen Karvellas CJ Crit Care 2011
27 Early vs. late II Early...RIFLE- R Late...RIFLE- I or F RIFLE-based start RRT no benefit surgical septic patients Chou JH Crit Care 2011
28 Start RRT? Bannard-Smith J Crit Care 2011
29 Definition early-late? Nach welchen Kriterien sollte eine RRT bei AKI begonnen werden - AKIN? Was bedeutet früh was spät? Sind alle Formen des AKI gleich Sepsis vs. Non Sepsis?
30 Therapie Ernährung
31 Nutrition in AKI AKI kataboler Prozess: Protein-energy wasting Nutritional support in AKI is now considered a key component of the overall therapeutic strategy, although robust evidence from randomized controlled trials about its positive effects on prognosis is lacking. AKI nutrition in RRT vs. no RRT AKI nutrition: start?
32 Nutritional assessment Die Interaktion Inflammation - Protein-Energy wasting erschwert die Diagnostik. Xie Q BMC Nephrol 2011
33 Basaler Bedarf Fiaccadori E Sem Dial 2011
34 Cochrane Review Nutritional support AKI EAA besser als Glukose alleine Hoch-kalorische Ernährung keinen Benefit bzgl. Stickstoffhaushalt gegenüber Standard-Kalorien Glukose+EAA+Histidin+Fett besser für Stickstoffbilanz Autorenkonklusion: Keine ausreichende Evidenz der Effektivität der Ernährung beim AKI Li Y Cochrane Review 2010
35 Nutrition support in AKI Fiaccadori E Sem Dial 2011
36 When should we start nutrition? Early vs. late parenteral nutrition in critical ill patients to supplement insufficient enteral nutrition Früher Start: innerhalb von 48 Stunden nach ICU Aufnahme Später Start: nach mehr als 8 Tagen nach Aufnahme au die ICU Energiezufuhr (kcal/kg/d) Results: Late Start: faster recovery Fewer complications (3 Tage weniger NET) Casaer MP NEJM 2011
37 Problems on nutrition Insulinresistenz Akkumulation von Stickstoffabbauprodukten - NET Elektrolytentgleisungen Veränderung der Situation durch den Beginn einer NET Vitamin und Proteinverlust
38 Hypphosphatemia in CRRT prolongs ventilation Demirjiian S NDT 2011
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