Ernährung und Hämodialyse 3 - Jahres - Prognose ( N = 137)

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1 Von der IDEE zur IDPE AKE-Pflege-Seminar Wien, 20. November 2009 und Hämodialyse 3 - Jahres - Prognose ( N = 137) 30 % ad Transplantation 30 % verstorben 30 % überleben Prognostische Faktoren : Albumin : 58.6 % vs. 28 % < 40 g/l (p< 0.005) Präalbumin : 61 % vs 26% < 29 mg/dl (p< ) IGF-I I : 51 % vs. 16 % < 150 ng/ml (p< 0.001) CRP : 53% vs. 28 % bei > 1.0 mg/dl (p< ) wilfred.druml@meduniwien.ac.at Nutritional Parameters and Mortality in Incident Hemodialysis Patients Prognose von Dialysepatienten De Araujo IC et al. J Renal Nutr 2006; 16: Survival curves for energy intake (A) protein intake (B). Catabolic Illness : Strategies for Recovery Adapted from Wilmore DW New Engl J Med 1991; 325: Protein turnover and amino acid transport kinetics in end-stage renal disease Raj DSC et al. Am J Physiol 2004; 286: E136-E143 A. Progressive decline in nutritional state in catabolic illness B. Effect of early intervention in malnutrition cascade therapy Protein synthesis and catabolism before and during dialysis. Synthesis was comparable to breakdown before dialysis (pre-hd) but catabolism was higher than synthesis during HD (P < 0.05). 1

2 Nährstoffverluste durch Nierenersatzverfahren Glukose / Wärme Aminosäuren (z.b. Glutamin) Peptide Albumin / Protein Wasserlösliche Vitamine Spurenelemente (Selen) Choline Carnitin etc... Beachte : Diese Verluste müssen bei der Erstellung eines sregimes berücksichtigt werden! Short-term term bed rest impairs amino acid-induced induced protein anabolism in humans Biolo Ch. et al J Physiol 2004; 558: Rates of net leucine deposition (i.e. Rd to protein synthesis minus Ra from proteolysis) into body protein during amino acid infusion in ambulatory and bed rest conditions. *P < 0.05 Malnutrition bei Hämodialyse-Patienten Ursachen einer verminderten oralen Nahrungszufuhr urämische Toxizität (inadäquate Dialyse-Vorschreibung interkurrente Krankheiten unsinnige, schlcht schmeckende Diäten Gastroplegia Medikamente psychosoziale Faktoren (Einsamkeit, Depression, loss of self) Nebeneffekte der HD Therapie (Übelkeit, Müdigkeit) Malnutrition bei Hämodialyse-Patienten Potentiell behandelbare Ursachen Inadäquate Dialyse - Vorschreibung / Dosis Hyperparathyreoidismus Interkurrente Erkrankungen (besonders Infektionen) Metabolische Azidose Restriktive Diätempfehlungen... WD 2002 Malnutrition bei Hämodialysepatienten Interventionsmöglichkeiten Beseitigung behandelbarer Ursachen (z. B. Dialysequalität, Hyperpara, Azidose, interkurrente Erkrankungen) Diätetische Beratung, Änderung der Diät Nährstoff-Supplemente Nächtliche Sondenernährung intradialytische enterale (IDEE) Intradialytische parenterale (IDPE) Nutritive Hämodialyse plus (?) Insulin, anabole Steroide, Wachstumsfaktoren (HGH, IGF-I) High Protein/ Energy vs. Standard Protein/ Energy Nutritional Regimen in the Treatment of Malnourished Hemodialysis Patients Kuhlmann M. K et al. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: 306 Correlation between dietary energy intake and weight change in 18 malnourished HD patients. 2

3 Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis Caglar K et al Kidney int 2002; 62: Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis Caglar K et al Kidney int 2002; 62: Increase in serum albumin concentrations during the intervention period Increase in the subjective global assessment (SGA) score during intervention period.*p < 0.05 versus baseline Protein intake during hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients Veeneman JM. et al. Am J Physiol 2003; 284: E954 Intradialytic Oral Nutrition Improves Protein Homeostasis in Chronic Hemodialysis Patients with Deranged Nutritional Status Pupim L et al JASN 2006; 17: Whole body protein breakdown (gray bars), synthesis (open bars), and protein balance (filled bars) duringhd and fasting (fas) and a test meal (fed) HD- between HD HD+ during HD Whole body (WB) protein homeostasis during HD, comparing control, IDPN and PO. * p< 0.05 vs. Control, p < 0.05 vs IDPN IDPN - Studien 1. Studie! Amino Long-term Effects of Essential Amino Acid Supplementation in Patients on Regular Dialysis Therapy Heidland A. & Kult J. Design : Patienten : Dauer : Clin Nephrol 1975; 3: nicht - kontrolliert 18 HD - Patienten 60 Wochen (15 Monate) während der letzten 90 min der HD!!! : g AS (+hochkal.. Diät+1 g Protein/kg/d) KG, Plasma-Proteine Proteine, Immunglobuline, Komplementfaktoren : TP, Alb, Transferrin,, C1q, C3c, Hb, PO4 IDPN -Lösung: g AS (+ Meßgrößen: KG, sign.. Ergebnisse : TP, Alb, Besonderheiten : keine wesentliche Mangelernährung, Infusionsdosis und -zeitpunkt!! Amino acid losses during hemodialysis with infusion of amino acids and glucose Wolfson Marsha et al. Kidney Int 1982; 21:

4 Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in hemodialysis patients Pupim LB et al. J Clin Invest 2002; 110: Whole-body protein components during HD, comparing control (white bars) and IDPN (black bars) Intradialytische Parenterale Konzepte nur Aminosäuren (EAS, EAS + NEAS) recommended intake (12.7 g) bis 1 g /kg nur Energiesubstrate (Glukose, Fett) Kombinationen von Aminosäuren, Glukose, +/- Fett Gesamtnährlösung (All( All-in-One) ) zusätzlich mit Vitaminen, Spurenelementen (Selen), Carnitin etc. Pharmakonutrition : Fischöl, Selen etc. Intradialytische Parenterale - IDPE Konzept NEPHRO-Mix Intradialytic Parenteral Nutrition Metabolic Aspects Basislösung Glukose 60 % 100 ml 60 g = 240 kcal AS nephro 10 % 500 ml 50 g = 200 kcal Fettemulsion 20 % 100 ml 20 g = 190 kcal L-Carnitin 1 Amp 5 ml = 1000 mg zuspritzen Selenit 1 Amp 5 ml = 200 µg wasserlösliche Vitamine (Soluvit) 1-2 Amp. INSULIN 4-6 U 50 ml 630 kcal maximale Infusionsgeschwindigkeit:250 ml/h CAVE : kein Eisen zusetzen!! Selen? Plasma glucose (left)) and trglycerides during a standardized IDNP protocol in 18 hemodialysis patients. Effect of Insulin on Amino Acid Losses during IDPN Doberer Edith et al. in preparation 2009 The Association of Intradialytic Parenteral Nutrition With Survival in Hemodialysis Patients Chertow GM et al. Am J Kidney Dis 1994; 24: p<0,05 6 Total Aminoacids [mg/hd] IDPN +IDPN +IDPN+Insulin Amino acid losses during hemodialyis iwthout IDPN (IDPN-), with IDPN (IDPN+) and IDPN with insulin Odds ratio of death as a function of basal serum albumin : the lower albumin, the higher the expected effect of IDPN on survival 4

5 Intradialytic amino acids supplementation in hemodialysis patients with malnutrition: results of a multicenter cohort study Czekalski S et al J Ren Nutr 2004; 14: Intradialytic parenteral nutrition in malnourished patients on chronic hemodialysis therapy Smolle K.-H. et al. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Serum albumin concentration / baseline and after 3 and 6 months of AA supplementation and changes in SGA Sore, p <.001 Skintest reactivity to multiple antigens in malnoursihed patients on chronic hemodialysis therapy during intradialytic parenteral nutrition for 16 weeks (p < 0.02) Effect of intradialytic parenteral nutrition in patients with malnutrition inflammation complex syndrome on body weight, inflammation, serum lipids and adipocytokines: : a pilot study Joannidis Michael et al. Europ J clin Nutr 2008; 62: 789 IDPN is effective also in patients with inflammation! Intradialytische parenterale Kriterien für die Evaluierung Anthropometrie: : Körpergewicht, MAC, TSF Plasmaproteine, Plasma-Aminosäuren Aminosäuren, Komplementfaktoren PCR, Kt/v, URR Immunologie: Hauttests, Lymphozyten Muskelkraft, Lebensqualität Hospitalisierungsnotwendigkeit Überlebensrate Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: : A 2-Year 2 Multicenter RCT Cano NJM et al. JASN 2007; 18: Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: : A 2-Year 2 Multicenter RCT Cano NJM et al. JASN 2007; 18: Kaplan-Meier survival analysis in control (black line) and IDPN (gray line) groups (NS). Independent predictors of mortality: Multivariate Cox regression analysis. 5

6 Intradialytische parenterale einige Probleme der Cano- Studie.. der Titel ist nicht korrekt die Autoren haben eine zusätzliche IDPN bei Patienten, die orale Supplemente erhalten haben (wenn ein Patient oral ernährt werden kann, ist eine IDPN meist nicht gerechtfertigt) die Gruppen waren schlecht randomisiert,, in der IDPN Gruppe waren 33% mehr Diabetiker (die bekanntermaßen eine schlechtere Prognose haben) die Gesamtproteinzufuhr war in der IDPN Gruppe nicht höher (wie kann dann eine IDPN wirken?) bei den verstorbenen Patienten waren 7 Tumor-Patienten in der IDPN Gruppe aner nur 1 in der Kotnrolgruppe die Überlebensrate war bei den Patienten, die auf eine IDPN angesprochen haben (jene mit steigendem Präalbumin) verbessert. Intradialytische Parenterale Positive Aspekte der Cano- Studie In beiden Therapiegruppen wurde die Protein- und Energiezufuhr adäquat gesteigert Der Zufuhrweg ist daher nicht so entscheidend, sondern dass eben die Zufuhr gesteigert wird In jenen Patienten, bei denen die stherapie gewirkt hat (Präalbumin( etc.), hat sich auch die Prognose verbessert Der Effekt einer stherapie fand sich unabhängig vom inflammatorischen Zustand, auch Patienten mit erhöhtem CRP können von einer stherapie profitieren. Message: : wirkt! Anabolic Effects of Nandrolone Decanoate in Patients Receiving Dialysis Johansen K L et al JAMA 1999; 281: Exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic parenteral nutrition in chronic HD patients Pupim Lara B et al Am J Physiol 2004; 286: E Changes in Weight and Body Composition (measured by dualenergy x-ray absorptiometry) * P<.05 and P<.01 Forearm muscle protein metabolism during HD, comparing IDPN (open bars) and IDPN + exercise (solid bars). Resistance exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic oral nutritional supplementation Majchrzak KM et al. NDT 2008; 23: Danke für Ihre Aufmerksamkeit Forearm muscle protein metabolism before, during, and after HD, comparing PO and PO + EX. * P < 0.05 versus PO. See you again at WIT