Dialysequalität was ist wichtig? Wie kann PD intensiviert werden?

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1 Peritonealdialyse-Basiskurs ÖGN Wintertagung Fuschl, Salzburg, Dialysequalität was ist wichtig? Wie kann PD intensiviert werden? Andreas Vychytil Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien, Österreich

2 Peritonealer Äquilibrationstest (PET) 1.0 KREATININ 0.8 D/P Stunden GLUKOSE 1.0 D/D O low transporter low average transporter high average transporter high transporter Stunden Andreas Vychytil, 2013 D/P PROTEIN 2 4 Stunden

3 Siebeffekt für f r Natrium an der Peritonealmembran Dialysat - Natrium (mmol/l) % 3.86% Zeit (Minuten) Rippe B et al, Adv Perit Dial, 1991 Andreas Vychytil, 2013

4 Messung des Kt/V und der Kreatininclearance 24-h-Dialysat (z.b. bei CAPD aus jedem der 4 Auslaufbeutel eine Probe und Dokumentation der genauen Auslaufmenge) 24-h-Harn Blutabnahme (Zeitpunkt: bei CAPD egal, bei APD idealerweise zwischen 2 Cyclertherapien) Gesamt-Kt/V = peritoneales + renales Kt/V Gesamt-Kreatinin-Clearance = peritoneale + renale Clearance Pro Woche! Andreas Vychytil, 2013

5 Peritoneales Kt/V K = D Harnstoff P Harnstoff x 24 h-auslaufvolumen Zeit: x 7 pk t / V Körperwasser KG x 0,6 KG x 0,55 Watson-Formel Andreas Vychytil, 2013

6 Renales Kt/V K = U Harnstoff P Harnstoff x 24 h-harnmenge Zeit: x 7 rk t / V Körperwasser KG x 0,6 KG x 0,55 Watson-Formel Andreas Vychytil, 2013

7 Peritoneale Kreatinin-Clearance = D Kreatinin / P Kreatinin x 24 - h - Dialysatauslauf x 7 Renale Clearance = renale Kreatinin-Clearance + renale Harnstoff-Clearance 2 Renale Kreatinin-Clearance = U Kreatinin / P Kreatinin x 24 - h- Harnmenge x 7 Renale Harnstoff-Clearance = U Harnstoff / P Harnstoff x 24 - h- Harnmenge x 7 standardisiert auf 1.73 m 2 Körperoberfläche Andreas Vychytil, 2013

8 Einfluss des Kt/V auf das Patienten-Überleben und das klinische Überleben Lo WK et al, Kidney Int 64: , Patienten-Überleben Klinisches Überleben % n.s. P < für Kt/V 1,5 1,7 vs andere Zeit an der CAPD (Monate) Zeit an der CAPD (Monate) Kt/V 1,5-1,7 Kt/V 1,7-2,0 Kt/V > 2,0

9 Effekt der peritonealen Clearance auf das Überleben anurischer Peritonealdialyse-Patienten Patienten Jansen et al, NECOSAD Study Group, Kidney Int 68: , 2005 RR 95% CI P-Wert Kt/V (pro Woche) < < ( ) ( ) Kreatinin-Clearance (L/Woche1.73 m 2 ) < < ( ) ( )

10 Influence of peritoneal ultrafiltration on mortality in 86 anuric peritoneal dialysis patients Lin X et al, Nephrol Dial Transplant 25: , 2010 Multivariate Cox regression analysis UF 1 L/24 h RR (95% CI) UF < 1L/24 h Age (1 year) Serum albumin (1g/L) UF (time) (100 ml/24 h) ( ) ( ) ( ) Andreas Vychytil, 2013

11 Influence of hydration status on survival of hemodialysis patients Chazot C et al, Nephrol Dial Transplant 27: , 2012

12 Internationale Empfehlungen zur adäquaten Peritonealdialyse Parameter EBPG 2005 DOQI 2006 ISPD 2006 Flüssigkeitsentzug (gesamt) 1000 ml/tag ausgeglichene Bilanz, keine Zielparameter ausgeglichene Bilanz, keine Zielparameter Wöchentliches Kt/V (gesamt) 1,7 1,7 1,7 Wöchentliche Kreatinin-Clearance (gesamt) nur bei APD*: 45 L nicht bestimmen nur bei APD: 45 L * bei langsamen peritonealen Transportraten

13 Zwei einfache Regeln für f Dialysepatienten: SALZ MACHT DURSTIG (8g Kochsalz binden 1 Liter Wasser) IN MUST BE OUT!* Salz- und Flüssigkeitszufuhr müssen der Menge angepasst werden, die auch entfernt werden kann Peritoneale UF und Na- Entfernung Wasser- und Na-Entfernung durch RRF + + Medikation (Diuretika/ Saluretika) CAPD Bei APD möglichst lange Dialysatverweilzeiten pro Cycler-Zyklus Icodextrin-hältige Dialyselösung in der langen Verweilzeit * Lameire N, ISPD Hongkong 2006

14 Einfluss der automatisierten Peritonealdialyse auf die peritoneale Natriumelimination Rodriguez-Carmona A et al, Am J Kidney Dis 2004 Prospektive, nicht-randomisierte Studie (CAPD n=53, APD n=51), durchschnittliche Beobachtungszeit 28.9 Monate, peritoneale Glukose-Zufuhr CAPD 99.6 ± 29.1 g; APD ± 35.4 g Peritoneale Natriumelimination (mm/tag) CAPD APD * * * * * * * 0 * P < 0.05 vs Beginn Monate

15 Zusammenhang zwischen Natrium/Wasserzufuhr und Mortalität Mortalität Dong J et al, Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010 zu niedrig Malnutrition Natriumzufuhr (Wasserzufuhr) (im Verhältnis zur Ausscheidung) zu hoch Überwässerung Hypertonie

16 Peritonealer Transport in Abhängigkeit vom Molekuklargewicht (in Dalton) D/P (D/D 0 ) Dialysatverweilzeit (Stunden) Harnstoff (MG 60) Kreatinin (MG 113) Vitamin B (MG 1352) 12 Inulin (MG 5500) Glukose (MG 180) Albumin (MG 69000) Andreas Vychytil, 2013

17 Einfluss der Zahl der CAPD-Wechsel auf die peritoneale Clearance Wöchentliche Clearance Zahl der CAPD Wechsel Keshaviah P et al, Kidney Int Molekulargewicht

18 Beta-2-microglobulin clearances with different APD regimens TPD 15 L (9 h) IPD 15 L (9 h) TPD 30 L (10 h) IPD 30 L (10 h) CTPD 10 L (9 h) + 2L + 2L CTPD 25 L (9 h) + 2L continuous intermittent A. Vychytil Medical University Vienna ß2 microglobulin-clearance (L/treatment)

19 Influence of glucose load on peritoneal membrane function Davies SJ et al; J Am Soc Nephrol 12: , 2001 Solute Transport (D/P creatinine at 4 hours) * P < 0.05 between groups * * Glucose Exposure (grams/year) vs Kontrollpatienten (n=36) * P < 0.05 between groups Lambie Stable solute ML transport et al, Kidney Int 78: , 2010: Increasing solute transport * * * * Patienten mit enkapsulierender peritonealer Sklerose (n=9) - Signifikant höhere peritoneale Glukoseexposition - Signifikant niedrigere Restnierenfunktion * 0.5 Start Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year Time on Treatment Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

20 Initiation of glucose-based peritoneal dialysis is associated with increased prevalence of metabolic syndrome (MS) in non-diabetic PD patients Jiang N et al, Blood Purif 26: , 2008 before PD after PD Association between baseline values and time to MS P-value 70 BMI <0.001 Prevalence (%) Triglycerides Age CRP MS High BMI High Glucose High TG Low HDL-C Estimated peritoneal glucose exposure Andreas Vychytil, 2013

21 Metabolic syndrome predicts mortality in non-diabetic peritoneal dialysis patients Park JT et al, Nephrol Dial Transplant 25: , without metabolic syndrome P-value High blood pressure 0.08 Cumulative survival with metabolic syndrome P=0.02 High triglycerides Low HDL High glucose High BMI n.s. n.s. n.s. n.s Metabolic syndrome 0.03 Analysis time (months) Andreas Vychytil, 2013

22 Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) CAPD - Beginn bei Patienten mit RRF: 4 x 1,5 Liter mit 1,36%/1,5% Glukose Möglichkeiten der Intensivierung: Optimierung des Füllvolumens (bis 2,5 L) Optimierung der Zahl der Dialysatwechsel (maximal 4 x/tag) Icodextrin für die nächtliche Verweilzeit (außer bei langsamen peritonealen Transportraten) Erhöhung der Dialysatglukosekonzentration (max. 1 hochproz. Beutel) Umstellung auf APD (primäre Wahl bei high transporter)

23 Automatisierte Peritonealdialyse (APD) APD - Beginn bei Patienten mit RRF: Nächtliches Behandlungsvolumen 10 Liter (1,36%/1,5% Glukose, Füllvolumen pro Zyklus 2-2,5 Liter, Behandlungszeit 9 Stunden) Letzter Beutel (Tagesfüllung) mit 1 Liter Icodextrin-hältiger Lösung Möglichkeiten der Intensivierung: Optimierung des Füllvolumens (bis 3 L in der Nacht, bis 2,5 Liter tagsüber) Steigerung des nächtlichen Behandlungsvolumens bis maximal 15 L Manuelle Tageswechsel (1-2 in der langen Tagesverweilzeit) Verlängerung der Behandlungszeit am Cycler (bis max 10 h) Erhöhung der Glukosekonzentration ( 50% hochprozentige Beutel)