Wintermeeting ÖGN Fuschl 2012 HD und PD

Transkript

1 Wintermeeting ÖGN Fuschl 2012 HD und PD Sabine Horn Meduni Graz Dia 1 von 714

2 Agenda HD + PD Mortalität von Männern und Frauen nach Dialysebeginn Übergewicht und Mortalität in jungen DialysepatientInnen Cholesterin HD versus PD bei chronischer Herzinsuffizienz HD Häufige nächtliche HDs Periotonditis Riechfähigkeit PD Statintherapie L- Carnitinlösungen RRF APD versus CAPD Kognitive Beeinträchtigung

3 CJASN Juli 2011

4 Carrero et al inzidente Dy Pat. aus EDTA Register an HD und PD bis 5 Jahre Follow up prospektive Observationsstudie Auswertung: Stratifizierung nach 10 er Altersgruppen bis >75

5 Carrero et al Stratifizierung < 45, 45-54,>54 Jahre alternativ für DM extra berechnet Pat. Referenz: Mortalitätsdaten der Allgemeinbevölkerung der entsprechenden Länder Eurostat Dg. nach EDTA und ICD 10 Codes

6 Carrero et al

7 Carrero et al Männer und Frauen gleiche Mortalität!! Ursache:?

8 Carrero et al

9 Carrero et al Mortalität bei jungen Frauen mit Diabetes besonders hoch Ursache weniger Fisteln kürzere Dialysezeit Geschlechtshormone??

10 Carrero et al Zusammenfassung Junge Frauen an der NET haben eine höhere nicht-kardiovaskuläre Mortalität als Männer Vorteil der Frauen an der NET bei der kardiovaskulären Mortalität ist sehr klein Diabetische Frauen an der NET aller Altersstufen haben eine höhere Mortalität als Männer

11 CJASN Feb 2012

12 Obesity and Mortality ESRD PatientInnen BMI >30 in den Niederlanden +10% In den USA + 30% inverse Epidemiologie? NECOSAD Pat > 18 prospective multizentrische Kohorten Studie

13 Obesity and Mortality 1957 Pat - Follow up 7 Jahre keine vorhergehende Transplantation überlebten 90 Tage nach HD oder PD beginn, BMI nach 90 Tagen Einteilung nach Alter <65, >65 nach BMI < 20, 20-24, 25-29, >30

14 Obesity and Mortality

15 Obesity and Mortality hohe Mortalität bei Älteren durch kurzwirksame Effekte wie Infekte, Untergewicht etc. wiegen langwirkende Effekte durch Übergewicht auf BMI nicht der optimale Marker, BU? In Holland Warteliste für TX nur bis BMI 30 Selektionsbias bei BMI < 30

16 Obesity and Mortality

17 Obesity and Mortality Adjustiert für Alter, Geschlecht, Rauchen, Ko-Morbititäten, Beh.art

18 Obesity and Mortality Bei jungen Patienten an der NET geht im Vergleich zu Älteren ein niedriger oder sehr hoher BMI mit substanziell erhöhter Mortalität einher

19 NDT Feb 2011

20 Cholesterin reverse Epidemiologie Lowrie AJKD 1990 Iseki KI 2002 Liu JAMA 2004 Kilpatrick JASN 2007 time discrepancy of competing risks D.h. hohes Cholesterin ist nur über kurze Zeit ein Vorteil, über lange nicht

21 Cholesterin Erklärungen: Inflammation ass. mit niedrigem Chol. Bzw. besserer Ernährungszustand mit höherem Chol. Mendel Randomisation für Apo E2 assoz. mit erniedrigten Chol. spiegeln niedriges Chol. könnte als kausaler Risikofaktor angesehen werden, wenn Apo E2 mit erhöhter Mortalität assoziiert ist

22 Cholesterin 1191 NECOSAD Patienten ohne Statine Max. Follow-up 5 Jahre

23 Cholesterin

24 Cholesterin

25 Cholesterin nach Adjustierung für Co Founder:Time discrepancy :

26 Cholesterin

27 Cholesterin

28 Cholesterin Endotoxin Lipoproteintheorie Kurzzeit/Langzeitrisiken

29 Cholesterin Zusammenfassung Die inverse Epidemiologie für Cholesterin geht nach 1 Jahr nach NET Beginn verloren time discrepancy of competing risks Apo E2 Carrier haben ein erhöhtesrrisiko für nicht-kardiovaskulären Tod

30 KI Juli 2011

31 NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)

32

33 NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV) HD oder PD? 933 PD 3468 HD ÜL = 20,4 - PD 36,7 - HD Sens F et Rein Registry KI 2011

34 NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV) Zusammenfassung Das Mortalitätsrisiko ist unter inzidenten PD Patienten mit Herzinsuffizenz höher als unter HD Patienten Unabhängig von Alter, NYHA Klasse, egfr zum NET Beginn

35 KI Juli 2011

36 Rocco 2011 Vergleich 3x pro Woche HD versus 6 x nächtlich Randomisierung von 87 Pat.

37 Rocco 2011

38 Rocco 2011

39 Rocco 2011

40 Rocco 2011

41 Rocco 2011 Fallzahl zu klein drop outs

42 Rocco 2011 Zusammenfassung In dieser kleinen Studie konnte durch häufige nächtliche Hämodialysen weder die Mortalität noch die LVM im Vergleich zu konventioneller Behandlung günstig beeinflusst werden

43 Periodontitis bei HD Ca 59% der prevalenten HD Patienten haben eine Periodontitis Chen LP et la AJKD 2006 Assoziation mit Malnutrition und Inflammation Chen 2006, Buhlin 2007, Kadiroglu 2206, Kalantar- Zadeh 2001 Riskiofaktor für CKD Fisher MA AJKD 2008

44 Chen LP et al AJKD Patienten Follow up 6 Jahre Primärer Outcome Tod Für alle Plaque Index, Gingivaler Index, Periodontaler Index auf 6 Index Zähnen (3,9,12,19,25,28)

45 Periodontitis bei HD

46 Periodontitis bei HD CVM nicht länger signifikant nach Adjustierung für Alter, CRP, Alb, Rauchen, Komorbititäten, Schulbildung Pat. auf TX Liste niedrigere Scores!

47 Periodontitis bei HD Zusammenfassung Dialysepatienten weisen sehr häufig eine ausgeprägte Periodontitis auf Eine schwere Periodontitis ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden

48 KI Juni 2011

49 Landis Gesunde 20 HD 8 PD

50 Landis 2011

51 Landis 2011 Riechfähigkeit reduziert bei HD > PD oft unbemerkt periphere und zentrale Mechanismen involviert Essigsäureschwelle : periphere Testung keine Assoz. mit Ernährungsstatus nicht mit kt/v

52 Landis 2011

53 Landis 2011

54 Landis 2011 Zusammenfassung Bei HD Patienten (stärker als bei PD) ist die Riechfähigkeit oft beeinträchtigt Nach 1 Stunde Dialyse ist sie signifikant gebessert

55 KI April 2011

56 Bonomini 2011 Glucose hat metabolische und lokale zytotoxische Effekte, diese sind schlecht fürs Peritoneum L-Carnitin ist wasserlöslich, chemisch stabil, osmotisch wirksam

57 Bonomini 2011 Effektive UF in Ratten Mäusexperimente: Wasser und Soluttransport gleiche UF und Natrium-Sieving wie durch 3,86% Glucose mit1,5% Glu + 0,25 % L- Carnitin PD Pat. Wird resorbiert, erhöhte L-Carnitinblutund Acetylcarnitinspiegel

58 Bonomini 2011

59 apoptotische Endothelzellen

60 Bonomini 2011 L-Carnitin involviert in der Oxidation von langkettigen Fettsäuren in Mitochondrien in HD Pat verbesserte Insulinsens. und Protein Katabolismus Pat. hatten alle Harn Aussscheidung von C. über Peritoneum und Harn

61 Bonomini 2011 peritoneale Kapillaren und Venolen exprimieren AP1

62 Bonomini 2011 Zusammenfassung Eine Mischung aus Glucose und L- Carnitin ist gut verträglich als PD- Lösung Führt trotz niedriger Osmolalität zu höherer UF als Glucose alleine L- Carnitin führt in Endothelzellkulturen zu einer erhöhten Expression von AP1, zu einer Verlängerung des Überlebens und verhindert die Glucose-induzierte Apoptose

63 CJASN März 2011

64 Michels 2011 NECOSAD 505 CAPD, 78 APD ab 3 Monate nach Start Follow up 3 Jahre As Treated und Intention to treat Analyse mehr Icodextrin in APD, aber höhere Mengen in CAPD

65 Michels 2011

66 Michels 2011

67 Michels 2011 Ausschluß aller Icodextrinuser ändert das Ergebnis nicht höchstes Risiko APD Pat mit bester RRF (viele Ko-Morb, deswegen früher Dy?) Ev. Survival Bias für die nächsten Jahre also wenn 1. Jahr überlebt ohne RRF zu verlieren dann ist APD kein Risiko mehr

68 Michels 2011 Adjustierung für ACEI und ATI B - keine Änderung für Physioneal wurden keine Angaben gemacht keine Korrektur nicht randomisiert sondern gewählte Therapiemodalität - inzident

69 Michels 2011 Zusammenfassung Das Risiko die RRF zu verlieren ist an der APD höher als an der CAPD v.a. im 1. Jahr nach Therapiebeginn

70 NDT Mai 2011

71 PD und Statine 1024 inzidente PD Pat. matched pairs (Ko-Morbititäten, Grund für ESRD) 37,8% Statine

72 PD und Statine Unmached mached

73 PD und Statine kein Einfluss: CVD in Anamnese Cholesterinspiegel In Diabetikern Vorteil erhalten, bei nicht-diabetikern nicht 41% niedrigere Gesamtmortalität Rauchen? Lipiduntergruppen? Ernährungsstatus? RRF? Koreaner!

74 PD und Statine Zusammenfassung Die Verwendung von Statinen ist bei inzidenten PD Patienten - unabhängig von kardiovaskulären Vorerkrankungen - mit verbessertem Überleben assoziiert.

75 Kognitive Beeinträchtigung bei PD Bis zu 70% der > 55a alten Patienten an der HD haben eine schwere kognitive Beeinträchtigung

76 Kalirao PD- Patienten 338 HD- Patienten 101 Kontrollen 45 min Test mit 9 validierten Neuropsychiatrischen Domänen

77 Kalirao 2011

78 Kalirao 2011

79 Kalirao 2011 Zusammenfassung 2/3 der PD Patienten weisen eine mäßige bis schwere kognitive Beeinträchtigung auf Das Ausmaß lasst eine Interferenz mit der durchzuführenden Dialyse und der Medikation annehmen