Therapiemodalitäten der Peritonealdialyse

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1 Therapiemodalitäten der Peritonealdialyse Andreas Fusshoeller Klinik für Nephrologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Nephro update compact 2010 Stuttgart

2 Ziele der PD-Therapie Fehlen von Urämiesymptomen Clearance von Soluten Fehlen von Überwässerung Lebensqualität Erhalt der Nierenrestfunktion Blutdruckeinstellung Adäquate Ernährung Phosphatkontrolle Säure Basen Haushalt Adäquate Anämietherapie KT/V 1,7 bzw. 1,9 Ultrafiltration 1 L Zielblutdruckwerte Albumin, npcr Zielbereich

3 Lebensqualität HD und PD Merkus et al., Am J Kidney Dis 1997; 29:

4 Erhalt der Nierenrestfunktion Jansen et al., Kidney Int 2002; 62: ; Lang et al., Perit Dial Int 2001; 21:52-57 Misra et al., Kidney Int 2001; 59: ; Moist et al., JASN.2000; 11:

5 Therapieoptionen in der PD PD-Verfahren CAPD, APD, Tidal-PD, IPD, AAPD Anzahl der Wechsel Verweilzeit Dialysezeit (24 h) Füllvolumen PD-Lösungen Glukose, Aminosäuren, Icodextrin, Elektrolyte, Puffer, Doppelkammerdialysat

6 Behandlungsregime der PD tagsüber nachts A P D (automatische PD) CAPD (Kontinuierlich ambulante PD) NIPD (Nächtlich intermittierende PD) CCPD (Kontinuierliche zyklische PD) CCPD + CAPD CCPD + CAPD Langer Tagwechsel (wet day) Mittlerer Tagwechsel Tagwechsel Kurzer Tagwechsel Tagwechsel Tidal-PD Tagwechsel Tagwechsel

7 Behandlungsregime der APD IPD im Zentrum oder Assistierte APD Zu Hause oder in einer Einrichtung

8 PD 2010 CAPD APD Wunsch des Patienten, Adäquate Dialyse (Kt/V, UF), intrabdominelle Platzverhältnisse, peritoneale Permeabilität

9 Peritonealer Equilibrationstest - PET High HA LA Low

10 Histologie Peritonealhöhle Flüssigkeit Harnpflichtige Substanzen Mesothel Fibroblast Lamina propria Makrophage Kapillare extrazelluläre Matrix Subserosa

11 Verfahrensauswahl gemäß PET Low Transporter CAPD, wenig hochprozentige Glukose Low average Transporter CAPD oder APD High average Transporter APD oder CAPD Icodextrin High Transporter APD Icodextrin

12 Aquaporin-1 und Peritonealdialyse Aquaporin 1 im Peritoneum H 2 O Schönicke et al., Am J Kidney Dis. 2004; 44(1):

13 AQP-1 und Peritonealdialyse Dialysat Natrium [mmol/l] Sodium Dip Zeit [min]

14 Ultrafiltrationsversagen Typ I + II (z.b. Langzeit PD, Risiko für EPS?)

15 Indikation zum PET Zu Beginn der PD-Behandlung (nicht vor Ablauf von 3 Mon. nach Kath. - Anlage) Routinemäßig jährlich Bei Verdacht auf Änderung der peritonealen Eigenschaften (UF-Verlust), z.b. nach Peritonitis Bei Verdacht auf sklerosierende Peritonitis

16 CAPD + Einfach Keine Notwendigkeit von Geräten Variable Wechselzeiten Visuelle Kontrolle des Dialysats Kostengünstig Geringe Logistik

17 Beziehung zwischen Zeit, Transport und Clearance D/P Kreatinin Dialysat Volumen Crea CLearance 1,2 0,8 0,6 0,4 0, ,5 2 1,5 1 0, H Transport L Transport

18 Moderne Cyclergeräte zur Durchführung der APD

19 Vorteile der APD Höhere Lebensqualität, soziale Integration, Berufstätigkeit Reduktion der Peritonitisinzidenz Huang et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16(3):604-7 Locatelli et al; Adv Perit Dial. 1999;15:193-6 Steigerung der Dialyseeffektivität (hochpermeables Peritoneum) Steigerung der Ultrafiltration (hochpermeables Peritoneum) Reduktion des intraabdominellen Druckes Imholz et al;nephrol Dial Transplant 1998 ;13(1): Telemetrie, Therapieüberwachung und optimierung Nakamoto et al; Adv Perit Dial.2000; 15: Ghio et al; Telemed J E Health 2002; 8: Reduktion von Systemversagen und Mortalität?

20 Lebensqualität bei APD und CAPD APD CAPD Zeit für Arbeit, Familie, Freizeit 3,2 ± 1,2 1,2 ± 0,5 p<0,0005 Unwohlsein durch Dialysatfüllung 1,9 ± 0,9 2,2 ± 1,3 n.s. Psychische Probleme mit Therapie 1,8 ± 1,0 2,2 ± 1,4 n.s. Schlafstörung 2,3 ± 0,9 1,8 ± 0,9 n.s. Bro et al., Perit Dial Int. 1999;19(6):

21 Vorteile der APD Höhere Lebensqualität, soziale Integration, Berufstätigkeit Reduktion der Peritonitisinzidenz Huang et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16(3):604-7 Locatelli et al; Adv Perit Dial. 1999;15:193-6 Steigerung der Dialyseeffektivität (hochpermeables Peritoneum) Steigerung der Ultrafiltration (hochpermeablem Peritoneum) Reduktion des intraabdominellen Druckes Imholz et al;nephrol Dial Transplant 1998 ;13(1): Fussholler et al; J Am Soc Nephrol. 2002;13(4): Telemetrie, Therapieüberwachung und optimierung Nakamoto et al; Adv Perit Dial.2000; 15: Ghio et al; Telemed J E Health 2002; 8: Reduktion von Systemversagen und Mortalität?

22 Ultrafiltration und Mortalität Proportion Surviving 1,1 > 750ml 1 < 750ml 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Months in Study Brown EA et al, EAPOS Group; J Am Soc Nephrol 2003; 14:

23 Vorteile der APD Höhere Lebensqualität, soziale Integration, Berufstätigkeit Reduktion der Peritonitisinzidenz Huang et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16(3):604-7 Locatelli et al; Adv Perit Dial. 1999;15:193-6 Steigerung der Dialyseeffektivität (hochpermeables Peritoneum) Steigerung der Ultrafiltration (hochpermeablem Peritoneum) Reduktion des intraabdominellen Druckes Imholz et al;nephrol Dial Transplant 1998 ;13(1): Abbott KC, Agodoa LY Clin Nephrol Mar;57(3): Del Peso et al., Perit Dial Int 2003, 23: Telemetrie, Therapieüberwachung und optimierung Nakamoto et al; Adv Perit Dial.2000; 15: Ghio et al; Telemed J E Health 2002; 8: Reduktion von Systemversagen und Mortalität?

24 PD bei Zystennieren

25 Nachteile der APD Loss of simplicity of CAPD treatment Lameire Höherer personeller, logistischer und apparativer Aufwand Höhere Kosten Pommer et al; (abstract) Perit Dial Int 2000; 20:143 Nebel, Nieren-und Hochdruckkrankheiten 2002; 3:85-92 Spätes Erkennen einer Peritonitis Stelle et al., Perit Dial Int 1997; 17: 617 Schnellerer Verlust der renalen Restfunktion Rodriguez-Carmona et al., Am J Kid Dis 2004; 44: Hidaka et al., Nephrology : Geringere peritoneale Natriumentfernung Rodriguez-Carmona et al., Am J Kid Dis 2004; 44:

26 Besonderheiten der Peritonitis bei APD Geringere Inzidenz Erschwerte Diagnostik Kinetik der Antibiotika in vielen, aber nicht allen Publikationen schwache Datenalge, frühzeitige Vorstellung im Zentrum, Verweilzeit und Differentialblutbild im Dialysat beachten am ehesten Umstellung auf CAPD, schwache Datenlage zur APD und Einmalgabe der Antibiose, Dosierungsrichtlinien und Verweilzeit beachten, Unterdosierung vermeiden

27 Nachteile der APD Loss of simplicity of CAPD treatment Lameire Höherer personeller, logistischer und apparativer Aufwand Höhere Kosten Pommer et al; (abstract) Perit Dial Int 2000; 20:143 Nebel, Nieren-und Hochdruckkrankheiten 2002; 3:85-92 Spätes Erkennen einer Peritonitis Stelle et al., Perit Dial Int 1997; 17: 617 Schnellerer Verlust der renalen Restfunktion Rodriguez-Carmona et al., Am J Kid Dis 2004; 44: Hidaka et al., Nephrology : Geringere peritoneale Natriumentfernung Rodriguez-Carmona et al., Am J Kid Dis 2004; 44:

28 Renale Restfunktion bei CAPD und APD Rodriguez-Carmona et al., Am J Kid Dis 2004; 44:

29 Therapieoptionen in der PD PD-Verfahren CAPD, APD, Tidal-PD, IPD, AAPD Anzahl der Wechsel Verweilzeit Dialysezeit (24 h) Füllvolumen PD-Lösungen Glukose, Aminosäuren, Icodextrin, Elektrolyte, Puffer, Doppelkammerdialysat

30 Osmotisches Agens PD- Lösungen Glukose Aminosäuren Polyglukose Puffer Laktat Bikarbonat/Laktat Bikarbonat ph 5-7,4 Glukoseabbauprodukte Elektrolytkomposition Doppelkammerbeutel Einkammerbeutel Calcium 1,75mmol Clacium 1,25 mmol

31 Peritoneale Membranversagen: Hauptgrund für Therapieversagen Häufigkeit des Ultrafiltrations-Versagen 35% aller Patienten nach 4 Jahren [Smit et al; Perit Dial Int., 2004) Davies SJ, Kidney Int. 2004; 66: Systemversagen an der PD 35% in den ersten 2 Jahren Hauptursache ist das Ultrafiltrations-Versagen [Jager et al; Kidney Int., 1999]

32 Einflüsse und Veränderungen am Peritoneum Einflüsse auf das Peritoneum Morphologische und funktionelle Veränderungen Klinische Veränderungen Urämie Proinflam. Cytokine PD-Dauer Peritonitiden Glukose VEGF VEGF TGF-1ß enos Lokales Angiotensin II Verlust der Mesothelzellschicht Verdickung/ Duplikatur der Basalmembran Angiogenese Obliterierende Vaskulopathie Submesotheliale Fibrose Hyperpermeables Peritoneum, hohe effektive Oberfläche Gestörte Aquaporin1- funktion Abdominelle Verwachsungen Geänderte Clearance Epithelial-tomesenchymaltransition UF- Versagen EPS Glukoseabbauprodukte AGE`s Kalzifikationen Freie Sauerstoffradikale

33 Net UF (ml) UF-Profile Icodextrin (koloidosmotisch) versus Glukose (osmotisch) Time (hrs) 1.5% dextrose 2.5% dextrose 4.25% dextrose 7.5% icodextrin Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53: ; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22

34 Icodextrin Pro und Contra Ultrafiltration in der langen Verweilzeit (besonders bei hochpermeablem Peritoneum, z.b. Langzeit-PD oder Peritonitis) Hohe Natriumelimination Vermeidung von Glukose und Glukoseabbauprodukten Erhalt der peritonealen Integrität Allergie, eosinophile Peritonitis 1 x täglich Kosten

35 Aminosäurehaltige Dialysate Verbesserte Eiweißstoffwechsel Ersatz von peritonealen Eiweißverlusten Vermeidung von Glukose (PEN) Eiweißsupplementierung ohne Phosphat

36 Continuous glucose monitoring system (CGMS) Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS) Marshall et al; Kidney Int 64: , 2003

37 Welche Dialysate bei Diabetes mellitus P < Physioneal Dianeal Physioneal 1,36%/ 1,36+3,86% 1,36+3,86% Extraneal/Nutrineal PEN Phase 1 Phase 2 Phase 3 Figure 3: Mean 24-hour continuous glucose monitoring system (CGMS) glucose level for each of the phases of study. Marshall et al; Kidney Int 64: , 2003

38 Moderne Dialysate im Doppelkammerbeutel Reduktion von Glukoseabbauprodukten 3-Deoxyglucoson ~ 200µM 50µM Methylgyloxal ~ 6µM < 1µM Acetaldehyde ~ 100µM < 2µM Formaldehyde ~ 2µM < 3µM

39 Einfluß der Reduktion von GDP`s auf die Histomorphologie des Peritoneums Mortier et al.; Kidney Int. 2005; 67:

40 Biokompatible PD-Lösungen Reduktion der Glukosebelastung Reduktion von GDP/AGE Physiologischer ph Vermeidung lokaler Inflammation Bessere lokale Abwehrfunktion Veränderungen der Peritonealmembran bei Langzeittherapie Längerer Erhalt der Peritonealmembran

41 Besseres Überleben bei PD-Patienten mit GDP reduzierten Dialysaten p = 0,016 p = 0,04 Lee et al; Perit Dial Int May-Jun;25(3):

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit